Ситуационные задачи с ответами. Показаны ли в подобной ситуации антибактериальные препараты
 Скачать 221 Kb.
|
|
Задача №1 Больная - женщина 25 лет. В анализе мочи бактериурия, лейкоциты 20-30 в поле зрения; беспокоит боль при мочеиспускании; в анамнезе – рецидивирующий цистит, хронический пиелонефрит. - Показаны ли в подобной ситуации антибактериальные препараты? - Какие группы антибактериальных средств рационально использовать при инфекциях мочевыводящих путей и почек (вне контекста задачи)? Какие из них нежелательно использовать в амбулаторных условиях и почему? Какие из используемых амбулаторно препаратов будут противопоказаны беременной женщине или ребенку? - Основное побочное действие аминогликозидов. Рекомендации по рациональному использованию средств данной группы. Представители группы (международные наименования). Антибиотикотерапия вероятно показана с учетом лейкоцитурии, жалоб и анамнеза; решение о необходимости назначения антибиотиков по возможности должен принимать врач. В качестве средств выбора могут быть использованы защищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколения, фторхинолоны, нитрофураны, аминогликозиды. В амбулаторных условиях не следует использовать аминогликозиды (парентеральное, предпочтительно в/в, введение; высокая токсичность), часть цефалоспоринов (необходимость парентерального введения). Беременным и детям противопоказаны фторхинолоны. Аминогликозиды имеют характерное нефротоксическое действие (риск развития почечной недостаточности), ототоксическое действие (развитие тугоухости); возможно временное развитие параличей и парезов – при чрезмерно быстром введении, при сочетании с некоторыми лекарственными средствами. Аминогликозиды используются только под врачебным контролем, в стационаре, с подбором дозы по массе тела пациента и коррекцией в соответствии с состоянием функции почек. Введение предпочтительно в/в капельно (1-2 часа, быстрое введение создает риск побочных реакций), однократное для всей суточной дозы. Не рекомендуется использование аминогликозидов более 10-14 дней. Недопустимо смешивание аминогликозидов с другими препаратами в одной емкости. Не следует сочетать аминогликозиды и другие препараты, также обладающие нефро- и ототоксическим действием. Представители: стрептомицин, канамицин, гентамицин, амикацин, нетилмицин. Задача №2 Больной, мужчина 60 лет, находится в стационаре получая лечение по поводу 2-хсторонней нозокомиальной пневмонии. В течение 10 дней получал гентамицин (в/в капельно, 100 мг x 3 р/сут) без выраженного эффекта; на 11-й день к терапии добавлен ванкомицин (1 г x 2 р/сут). На 15-сутки отмечено ухудшение состояния: отеки, снижение диуреза, повышение уровня креатинина крови. - Каким состоянием может быть обусловлено появление подобных симптомов? - Чем с наибольшей вероятностью могло быть вызвано данное состояние? Что стало ошибкой в плане терапии? Как следует оценить режим использования гентамицина? - Каким путем допустимо введение ванкомицина? Какие реакции возможны при его введении, и каковы меры их предотвращения и лечения? Симптомы соответствуют таковым при поражении почек (почечной недостаточности). Развитие вероятно связано с использованием гентамицина и ванкомицина – оба препарата имеют нефротоксическое действие. Ошибочным было одновременное назначение (не отменен, несмотря на отсутствие эффекта, гентамицин). 3-хкратное введение гентамицина нежелательно; предпочтительно введение суточной дозы каждые 24 часа. Ванкомицин вводится только внутривенно капельно. Возможно появление всевдоаллергической реакции («синдром красного человека») с гиперемией кожи и зудом. Реакция появляется при чрезмерно быстром введении препарата (рекомендуется длительность инфузии не менее 40 минут), купируется введением антигистаминных средств. Задача №3 Пациентка 70 лет находится в стационаре в течении суток по поводу обострения хронического пиелонефрита; госпитализирована с высокой температурой, головной болью, выраженной лейкоцитурией. По назначению врача получает Амоксиклав (1 г x 2 р/сут). При обходе у больной замечены упаковки с препаратами Аугментин и Ампициллин в таблетках, которые она, по своим словам, самостоятельно начала принимать дома и продолжает в течение 6 дней до настоящего времени. - К каким группам относятся три указанных препарата? - Допустимо и рационально ли одновременное применение этих средств? Как, с учетом полученной от пациентки информации, можно оценить назначенную в отделении терапию? Какая альтернатива существует в рамках данного заболевания используемым препаратам? - Каким способом может вводиться раствор Амоксиклава? Какое побочное действие возможно для амоксициллина и клавулановой кислоты в обычной дозе и при передозировке? Все три препарата являются аминопенициллинами (Амоксиклав и Аугментин – защищенные, с клавулановой кислотой; Ампициллин - незащищенный). Сочетание трех средств одной группы/одинакового состава создает передозировку (Амоксиклав назначен в адекватной дозе), нерационально и недопустимо. С учетом сохранения симптомов на 6-й день заболевания несмотря на прием Аугментина, защищенные пенициллины для данной пациентки следует считать неэффективными, следовательно Амоксиклав назначен ошибочно. В данных условиях возможна замена на фторхинолоны или цефалоспорины III поколения. Амоксиклав (клавулановая кислота в составе) парентерально вводится только внутривенным путем, струйно и капельно. В обычной дозе возможны аллергические реакции, диарея; при передозировке – нейротоксическое действие амоксициллина, гепатотоксическе действие клавулановой кислоты, дисбактериоз кишечника. Задача №4 Больному, мужчине 25 лет, находящемуся на амбулаторном лечении по поводу рецидива хронического тонзиллита (t=37,5, боль в горле, налеты гнойного характера на миндалинах, увеличение шейных лимфоузлов), терапевтом назначен Цефазолин внутримышечно (1г x 2 р/сут). Из анамнеза известно, что у больного год назад отмечена реакция (отек Квинке) на внутримышечное введение ампициллина. - Показаны ли в данной ситуации антибактериальные средства (объяснить, почему)? - Оценить целесообразность выбора антибиотика и пути его введения. Каковы закономерности в развитии аллергии на пенициллины и прочие антибактериальные препараты? Какие имеются альтернативные средства, какие формы выпуска в их случае будут предпочтительны? - Анафилактический шок при лекарственной аллергии. Симптомы, неотложная помощь. Антибактериальная терапия показана ввиду явного признака бактериальной инфекции (гнойное воспаление), истории хронической бактериальной инфекции. Использование цефазолина в данной ситуации угрожает аллергической реакцией в силу наличия перекрестной аллергии между цефалоспоринами и пенициллинами. Инъекционный путь введения антибиотика при лечении нетяжелой инфекции на дому нецелесообразен и, кроме того, увеличивает риск серьезной аллергической реакции. Перекрестная аллергия существует между пенициллинами (высокий риск между всеми представителями группы), цефалоспоринами и карбапенемами (при аллергии на пенициллины риск реакции на цефалоспорин I – около 10%, цефалоспорин II – около 5%, цефалоспорины III, IV и карбапенемы – менее 3%). Перекрестная аллергическая реакция может возникнуть на первое в жизни введение данного препарата. Альтернативные препараты – пероральные формы макролидов и, с осторожностью, цефалоспоринов III поколения. Анафилактический шок проявляется разнообразными симптомами включающими кожный зуд, сыпь, слабость, головокружение, тошноту и рвоту, диарею и боли в животе, судороги, нарушения сознания, бледность кожных покровов, падение АД, бронхоспазм, отек слизистой дыхательных путей с удушьем, нарушения сердечной деятельности. Имеет период «предвестников» и период основных проявлений (системные нарушения гемодинамики). Помощь включает обеспечение адекватного положения тела пострадавшего (опущенный головной конец, обеспечение проходимости дыхательных путей), доступа кислорода; место внутримышечного введения лекарства можно обколоть раствором адреналина (0.1% - 1 мл, в 10 мл физ. р-ра ), внутримышечного и внутривенного - при возможности отграничить венозным жгутом (бедро или плечо); вводятся в/м или в/в адреналин (0.1% - 1 мл), преднизолон (100 мг = 3-4 ампулы с 1 мл 3% р-ра) или дексаметазон (10 мг = 2-3 ампулы с 1 мл 0.4% р-ра); возможно введение антигистаминных средств (предпочтительно р-р Супрастина, 1 мл). При бронхоспазме кроме адреналина могут быть использованы Эуфиллин, бета2-адреномиметики. При остановке сердечной деятельности и дыхания проводятся реанимационные мероприятия. Задача №5 Больной, мужчина 25 лет, планово госпитализирован в терапевтическое отделение. При сборе анамнеза отметил, что 8 дней назад перенес заболевание, сопровождавшееся подъемом температуры, болью в горле и в шее справа. У больного хронический тонзиллит. В анамнезе аллергия (крапивница) на аспирин и амоксициллин. В течении 5 дней самостоятельно принимал антибиотик, название которого вспомнить затрудняется, однако на фоне лечения было отмечено улучшение состояния. Врачом назначена инъекция Бициллина-5 однократно. - С какой целью назначается Бициллин-5? Какие еще средства используются с этой целью? - Оценить безопасность и допустимость назначения? Каким способом может вводиться Бициллин-5? Каковы закономерности существуют в развитии аллергии на пенициллины и прочие антибактериальные препараты? - Анафилактический шок при лекарственной аллергии. Симптомы, неотложная помощь. Бициллин-5 используется с целью профилактики осложнений стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, рожа, стрептодермия) или круглогодичной профилактики рецидивов ревматизма. Кроме него используются прочие препараты с бензатин-бензилпенициллином (Бициллин-1, Бициллин-3, Ретарпен). Введение Бициллинов при аллергии на другие пенициллины небезопасно из-за очень высокого риска перекрестной аллергии; введение недопустимо. При отсутствии противопоказаний Бициллин-5 вводится только внутримышечно с пробным подтягиванием поршня для предупреждения случайного попадания в сосуд. Перекрестная аллергия существует между пенициллинами (высокий риск между всеми представителями группы), цефалоспоринами и карбапенемами (при аллергии на пенициллины риск реакции на цефалоспорин I – около 10%, цефалоспорин II – около 5%, цефалоспорины III, IV и карбапенемы – менее 3%). Перекрестная аллергическая реакция может возникнуть на первое в жизни введение данного препарата. Анафилактический шок проявляется разнообразными симптомами включающими кожный зуд, сыпь, слабость, головокружение, тошноту и рвоту, диарею и боли в животе, судороги, нарушения сознания, бледность кожных покровов, падение АД, бронхоспазм, отек слизистой дыхательных путей с удушьем, нарушения сердечной деятельности. Имеет период «предвестников» и период основных проявлений (системные нарушения гемодинамики). Помощь включает обеспечение адекватного положения тела пострадавшего (опущенный головной конец, обеспечение проходимости дыхательных путей), доступа кислорода; место внутримышечного введения лекарства можно обколоть раствором адреналина (0.1% - 1 мл, в 10 мл физ. р-ра ), внутримышечного и внутривенного - при возможности отграничить венозным жгутом (бедро или плечо); вводятся в/м или в/в адреналин (0.1% - 1 мл), преднизолон (100 мг = 3-4 ампулы с 1 мл 3% р-ра) или дексаметазон (10 мг = 2-3 ампулы с 1 мл 0.4% р-ра); возможно введение антигистаминных средств (предпочтительно р-р Супрастина, 1 мл). При бронхоспазме кроме адреналина могут быть использованы Эуфиллин, бета2-адреномиметики. При остановке сердечной деятельности и дыхания проводятся реанимационные мероприятия. Задача №6 Женщине 46 лет, находящейся в стационаре по поводу внебольничной пневмонии, назначен Цефтриаксон; перед этим, находясь дома, получала в течение 3 дней амоксициллин (Флемоксин Солютаб) без эффекта. Со слов пациентки, имеет аллергию на неизвестный ей препарат, который 1,5 года назад вводился в стоматологическом кабинете (реакция – отек Квинке). Врачом рекомендовано введение Цефтриаксона (2 г x 1 р/сут) внутримышечно, в растворе Новокаина. - С какой целью в подобных случаях используется Новокаин? Какой раствор Новокаина и в каком количестве используется с данной целью? - Оценить необходимость, безопасность и допустимость назначения антибиотика и выбора способа его введения. - Нежелательные побочные реакции на цефалоспорины, частота встречаемости в зависимости от поколения. Побочное действие цефтриаксона. Представители группы цефалоспоринов (международные названия) Новокаин используется для уменьшения болезненности в месте инъекции. Применяется 0.5% р-р в количестве 1-3 мл. Цефтриаксон в данной ситуации показан и предположительно безопасен (перед ним использовался амоксициллин, без реакций); возможно в/в и в/м введение. Вероятно присутствует аллергия на Новокаин (местный анестетик с относительно большой частотой аллергических реакций, применяемый для обезболивания в стоматологии), вследствие чего его использование недопустимо. Побочные реакции на цефалоспорины включают аллергию (в т.ч. перекрестную с пенициллинами); чаще встречается аллергия на цефалоспорины I, II поколения и реже – на III, IV поколения. Возможны нефро- и нейротоксичность (нефрит, судороги при передозировках или длительном применении). Цефтриаксон может провоцировать формирование желчных камней. Цефалоспорины I поколения – цефазолин, II – цефуроксим, III – цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефиксим, IV – цефепим. Задача №7 Женщина 63 лет обратилась в поликлинику по поводу обострения хронического бронхита (субфебрильная температура, кашель с мокротой гнойного характера); больна в течение последних 10 лет; 4-е обращение за текущий год с аналогичными симптомами. Врачом назначен ампициллин (в/м, по 500 мг х 3 р/сут). - К какой группе антибиотиков относится ампициллин? Какие еще есть препараты в этой же группе (международные названия)? - Какие факторы риска устойчивости к антибиотикам у бактерий учитываются при выборе препарата? Рационален ли выбор антибиотика в данной ситуации? Какие существуют альтернативные средства? - Основные противопоказания к назначению фторхинолонов. Представители семейства (международные названия). Ампициллин – аминопенициллин (подгруппа пенициллинов); другие представители пенициллинов – бензилпенициллин натрия (и др. соли), амоксициллин, оксациллин, тикарциллин, пиперациллин, в т.ч. в комбинациях с клавулановой кислотой и сульбактамом. Факторы риска – пожилой возраст, хронические инфекции, частое применение антибиотиков (раз в 2-3 мес), недавнее пребывание в стационарах хирургического, инфекционного профиля и ОРИТ (в т.ч. работа в этих отделениях). В условиях присутствия факторов риска устойчивости применение незащищенных пенициллинов не рекомендуется; предпочтительно назначение защищенных пенициллинов, цефалоспоринов II-III поколения, фторхинолонов (левофлоксацина, спарфлоксацина) или макролидов. Фторхинолоны противопоказаны при индивидуальной непереносимости, беременности, грудном вскармливании и в возрасте до 18 лет. Представители: ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин. Задача №8 Ребенок, девочка 6 лет, находится в неврологическом отделении для обследования и лечения (эпилепсия). На 2-й день госпитализации появились сухой кашель, насморк, t=37,2; перед госпитализацией был контакт по ОРВИ. Мать девочки в первый день заболевания самостоятельно начала применять Сумамед (азитромицин, таблетки), Лазолван (амброксол, сироп) и Арбидол в капсулах. - Каково предназначение указанных препаратов? - Следует ли продолжать прием данных препаратов? Какие бывают показания к назначению антибиотиков при ОРЗ? Какие группы антибактериальных средств противопоказаны для этого возраста? - Макролиды. Представители группы (международные названия), профиль безопасности. Сумамед – антибактериальное средство, Лазолван – муколитик/отхаркивающее, Арбидол – противовирусное. Сумамед в данной ситуации скорее всего не показан, прием прочих препаратов может быть продолжен. Наиболее частые поводы к применению антибиотиков при ОРЗ – очевидный очаг гнойной инфекции, затяжное течение (>3-4 сут) без улучшения или с ухудшением состояния, выраженные изменения в ОАК (значительный лейкоцитоз, повышение п/я нейтрофилов, присутствие миелоцитов). 6-летнему ребенку противопоказаны фторхинолоны и тетрациклины. Макролиды: эритромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин, спирамицин, мидекамицин. Безопасность относительно высокая; побочное действие чаще бывает при приеме эритромицина и кларитромицина, заключается в нарушениях пищеварения, боли в животе, изменениях вкуса; возможны повышение АЛТ/АСТ, очень редко – гепатит. Большое количество взаимодействий с другими лекарственными веществами (в т.ч. с, например, противоэпилептическими) с увеличением токсичности последних. Задача №9 Больной, мужчина 30 лет, получает лечение по поводу острого аппендицита осложненного послеоперационным перитонитом. Назначенные Тиенам (имипенем) и Гентамицин получает в/в капельно, 4 р/сут, в одно время. - К каким группам антибиотиков относятся данные препараты? Какие еще представители есть в этих группах (международные названия) - Какие ошибки допущены при использовании препаратов? Какая длительность инфузии при введении этих препаратов предпочтительна? - Рекомендации по рациональному использованию аминогликозидов. Побочное действие аминогликозидов. Какие антибиотики имеют похожее действие? Имипенем – представитель карбапенемов (другие представители – меропенем, эртапенем, дорипенем); гентамицин – аминогликозид (другие – стрептомицин, амикацин, канамицин, нетилмицин). Аминогликозиды не вводятся 4 р/сут (гентамицин допустимо до 3 р/сут; предпочтительно, с целью снижения токсичности – 1 р/сут) и недопустимы к смешиванию с другими лекарственными препаратами во избежание нестабильности раствора. Рекомендуемая длительность инфузии имипенема 30-60 минут, гентамицина 60-120 минут. Аминогликозиды используются только под врачебным контролем (в стационаре), с подбором дозы по массе тела пациента и коррекцией в соответствии с состоянием функции почек. Введение предпочтительно в/в капельно (1-2 часа, быстрое введение создает риск побочных реакций), однократное для всей суточной дозы. Не рекомендуется использование аминогликозидов более 10-14 дней. Недопустимо смешивание аминогликозидов с другими препаратами в одной емкости. Не следует сочетать аминогликозиды и другие препараты с нефро- и ототоксическим действием (например, с фуросемидом и ванкомицином). Задача №10 Больная, женщина 47 лет, получает по поводу рецидивирующей инфекции МВП препараты Ципрофлоксацин (таблетки) и фуразидин (таблетки), одновременно. На 7-е сутки лечения предъявляет жалобы на чувство жжения при мочеиспускании, изменение окраски мочи, боли в области голеностопных суставов при ходьбе, кожную сыпь (видна гиперемия открытых участков кожи). - Могут ли быть связаны перечисленные симптомы с приемом лекарственных средств? Если да, то с какими, и возможны ли такие же эффекты для других антибиотиков? |