Ситуационные задачи с ответами. Показаны ли в подобной ситуации антибактериальные препараты
 Скачать 221 Kb.
|
|
- Какие группы антибактериальных средств рационально использовать при инфекциях мочевыводящих путей и почек? - Группа нитрофуранов: представители (международные названия), основные показания, побочное действие. С применением ципрофлоксацина могут быть связаны боли при ходьбе и кожный синдром (фотосенсибилизация), с применением фуразидина – кожный синдром и изменение цвета мочи. Схожие эффекты в большей или меньшей степени есть у других представителей фторхинолонов и нитрофуранов; иным группам антибиотиков при адекватном дозировании не свойственны. При ИМВП чаще применяются фторхинолоны, защищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколений, аминогликозиды, нитрофураны. Представители нитрофуранов – фуразолидон (используется при кишечных бактериальных и паразитарных инфекциях, при язве желудка), нифуроксазид (те же показания, кроме язвы), нитрофурантоин (используется при ИМВП), фуразидин (те же показания), нифурател (используется при кишечных и мочеполовых паразитарных заболеваниях); побочное действие – аллергические и иные кожные реакции (чаще – при лечении паразитарных инвазий), поражения печени, изменение окраски мочи, анемия; у фуразолидона есть дисульфирамоподобное действие, проявляющееся в непереносимости алкоголя. Задача №11 Ребенок, мальчик 2.5 лет, получая лечение по поводу острой респираторной инфекции без присмотра родителей выпил большое количество сиропа жаропонижающего (Детский Парацетамол, 24 мг/мл, флакон 100 мл). - Каким побочным действием и при каких обстоятельствах обладает парацетамол? Как можно в целом охарактеризовать безопасность парацетамола для детей? Что используется при передозировке? - Какими положительными эффектами обладает парацетамол, и каковы основные показания к его применению? Какие другие препараты в рамках данных показаний могут быть применены у ребенка этого возраста? - Побочное действие НПВС: основные эффекты и условия развития; для каких представителей наиболее характерны основные побочные эффекты? Парацетамол, помимо лекарственной аллергии, способен вызывать поражения печени; риск гепатита существует при исходной печеночной недостаточности, сочетании приема парацетамола с алкоголем, а также при превышении максимальной суточной дозы. Для парацетамола характерна высокая безопасность при условии соблюдения инструкции и хранения средства в недоступном для детей месте. При передозировке с целью профилактики отравления используется ацетилцистеин. Парацетамол имеет анальгетический и жаропонижающий эффекты, используется при лихорадке инфекционно-воспалительного происхождения, а также при болевом синдроме малой и средней интенсивности. Кроме парацетамола с теми же целями для ребенка после 2 лет могут использоваться ибупрофен, метамизол натрия, диклофенак, нимесулид. Побочное действие НПВС, помимо аллергии (более характерна для АСК и метамизола натрия) включает в себя формирование дефектов слизистой желудка (при длительном применении; более характерно для АСК и индометацина), нефротоксичность (при длительном применении; характерно для индометацина), кровоточивость (при использовании больших доз или нескольких НПВС одновременно; более характерно для АСК), влияние на беременную матку и плод (больше характерно для индометацина); кроме того могут быть упомянуты гепатотоксичность, бронхоспазм, артериальная гипертензия. Задача №12 Больная, женщина 26 лет, находясь на дому получает лечение по поводу заболевания, сопровождающегося сильной головной болью, ломотой в конечностях, тошнотой, подъемами температуры до 40C; заболела 2 суток назад одновременно с другим членом семьи. С целью снижения температуры использует таблетки парацетамола (500 мг), комбинированный препарат «ТераФлю от Гриппа и Простуды»; от головной боли принимает Цитрамон П. - Какие компоненты чаще всего включаются в состав комбинированных противопростудных средств? Каков состав Цитрамона П? - Насколько рациональны и безопасны названные препараты в подобной ситуации? Какие побочные эффекты и в силу чего могут развиться у больной? Какие средства, помимо упомянутых, могут быть в первую очередь использованы для снятия температуры и болевого синдрома? - Основные положительные эффекты НПВС: разделение НПВС по преобладанию эффекта (с некоторыми представителями - международные названия); предпочтительные средства для лечения болевого синдрома и (или) лихорадки; в каких ситуациях возможно отсутствие ожидаемого действия? В состав комбинированных средств от простуды часто включаются жаропонижающее/анальгетик (парацетамол, напроксен, метамизол натрия), антигистаминное средство (лоратадин, фенирамин), сосудосуживающее средство (от заложенности носа - псевдоэфедрин, фенилэфрин), кофеин, аскорбиновая кислота. В составе Цитрамона П находятся парацетамол, ацетилсалициловая кислота, кофеин. Совместное применение данных препаратов создает риск передозировки парацетамола (находится во всех трех). Отдельное применение парацетамола или ТераФлю в данной ситуации является оправданным и безопасным. Ацетилсалициловая кислота, входящая в состав Цитрамона П, противопоказана при гриппе, который можно подозревать с учетом перечисленных симптомов. В приведенных условиях возможны аллергические реакции, поражение печени из-за передозировки парацетамола или действия ацетилсалициловой кислоты (синдром Рея). Среди прочих НПВС с жаропонижающей и анальгетической целью предпочтителен ибупрофен. НПВС могут иметь выраженное и слабое противовоспалительное действие, в связи с чем условно подразделяются на «противовоспалительные» (диклофенак, ибупрофен, индометацин, нимесулид и др.) и «анальгетики-антипиретики» (парацетамол, метамизол натрия, кеторолак и др.). Представители последней группы используются с обезболивающей и жаропонижающей целью. Могут быть неэффективными при повышении температуры не-воспалительного происхождения (физическое перегревание, болезни нервной и эндокринной системы), сильной боли невоспалительного происхождения (травмы, онкологические заболевания). Задача №13 Ребенок, мальчик 1.5 лет, находится в инфекционном отделении больницы получая лечение по поводу гриппа. В 5 ч утра мать обращается за помощью в связи со значительным повышением у ребенка температуры, сопровождающимся нарушением сознания и генерализованными судорогами, начавшимися несколько минут назад; ранее ребенок заболеваниями сопровождающимися лихорадкой не болел. В отделении есть в наличии препараты ибупрофена, метамизола натрия, парацетамола, римантадина, осельтамивира, интерферона альфа-2, хлоропирамина. - Какие из перечисленных препаратов могут быть использованы для неотложной помощи при лихорадке? К какой фармакологической группе они относятся? Что представляют собой остальные средства? - Какое именно из средств и в какой форме (каким путем) следует применить в данной ситуации? Как определяется его доза для детей раннего возраста? - Какие противовирусные средства (с прямым противовирусным действием) существуют для лечения гриппа и ОРВИ и какие из них используются для лечения только гриппа? Каков характер их безопасности? Какие есть особенности эффекта и рекомендаций по использованию противовирусных средств? Какие препараты могут применяться в детском возрасте? Могут использовать относящиеся к группе НПВС жаропонижающие ибупрофен, метамизол натрия, парацетамол. Римантадин, осельтамивир (Тамифлю), интерферон относятся к антимикробным (противовирусным) средствам; хлоропирамин (Супрастин) – антигистаминное противоаллергическое средство. В данной ситуации, ввиду фебрильных судорог, прием лекарств перорально (в таблетках и суспензии) невозможен или опасен; среди форм для парентерального применения (ректальные свечи, растворы для инъекций) в неотложной ситуации предпочтительны предназначенные для инъекционного введения, как обеспечивающие наиболее надежный и быстрый эффект; в растворе для инъекций выпускается метамизол натрия (Анальгин), который и следует использовать. Доза расчитывается по фактической массе ребенка (в соответствии с инструкцией – 5-10 мг/кг, что равняется 0.1 – 0.2 мл 50% р-ра на 10 кг массы). Для лечения гриппа показаны римантадин, Арбидол, осельтамивир, занамивир, Ингавирин; при любом ОРВИ может использоваться Арбидол. Все указанные средства имеют условно высокую безопасность. Особенность действия заключается в отсутствии немедленного эффекта (в перспективе течение заболевания несколько укорачивается – тем значительнее, чем раньше был начат прием препарата; для максимальной эффективности прием противовирусных должен начинаться в первые сутки от начала заболевания). У лиц до 18 лет показаны все перечисленные средства, кроме Ингавирина. Задача №14 Больная, женщина 24 лет, получает лечение по поводу неспецифического язвенного колита: преднизолон в таблетках на протяжении 2 месяцев. На этом фоне пациентку беспокоят частые головные боли, по поводу которых она самостоятельно периодически принимает препараты парацетамола и ацетилсалициловой кислоты. - К каким фармакологическим группам лекарств относятся преднизолон, парацетамол и ацетилсалициловая кислота? Каковы полезные эффекты парацетамола и ацетилсалициловой кислоты? Могут ли эти средства быть эффективными при приеме с указанной целью? - О чем в отношении безопасности и возможности совместного применения указанных средств следует предупредить больную? Имеются ли серьезные побочные эффекты у перечисленных препаратов, являющиеся общими для нескольких из них? - Какие особые побочные эффекты, не свойственные другим препаратам, характерны для парацетамола и ацетилсалициловой кислоты? Преднизолон относится к глюкокортикостероидным гормональным препаратам, парацетамол и АСК – к НПВС. Парацетамол обладает жаропонижающим и анальгетическим эффектом, АСК – жаропонижающим, анальгетическим, противовоспалительным и антиагрегантным эффектами; с целью обезболивания эффективны оба средства. Побочные эффекты, общие для АСК и преднизолона, включают в себя язвообразование, повышение АД (симптомом последнего может быть головная боль). Парацетамол побочным действием присущим ГКС и АСК не обладает. Больная должна быть предупреждена о повышенном риске упомянутых побочных эффектов; АСК рекомендуется отменить, используя только парацетамол. Также можно обратить внимание на целесообразность контроля на предмет повышенного АД, как возможной причины головной боли; при гипертензии показаны антигипертензивные препараты; для профилактики язвообразования при длительном применении ГКС, особенно - в сочетании с НПВС, рекомендуется прием антисекреторных препаратов (наиболее эффективен омепразол и другие блокаторы протонной помпы). Парацетамол и АСК имеют специфическое гепатотоксическое действие: парацетамол опасен при передозировке, АСК – при вирусных инфекциях. Задача №15 Больной, женщине 56 лет, для лечения прогрессирующего ревматоидного артрита назначен преднизолон. Одновременно пациентка продолжает получать назначенный ранее препарат Лозап Плюс (лозартан и гидрохлортиазид). До назначения преднизолона принимала в течении месяца Вольтарен (диклофенак натрия), который в данное время отменен. В семейном анамнезе – язва желудка у отца и брата. Спустя 2 недели от начала курса ухаживающим родственником предъявляются жалобы на эпизоды неадекватного поведения больной. Сама больная предъявляет жалобы на одышку, учащенное мочеиспускание. - Могут ли быть связаны с приемом преднизолона указанные симптомы? Следует ли в этом случае отменить лечение? - Какие предсказуемые побочные эффекты преднизолона могут развиться у больной? С учетом анамнеза, риск какого побочного действия повышен, и в связи с чем? Какие мероприятия при этом могут быть показаны? - Представители семейства ГКС для системного применения (международные названия). Какие основные направления применения есть у этих средств? С приемом преднизолона могут быть связаны психические расстройства; одышка, учащение мочеиспускания с ним скорее всего связи не имеют. ГКС назначаются по жизненным и серьезно влияющим на прогноз в отношении жизни показаниям, вследствие чего наличие противопоказаний и развитие побочных эффектов не всегда служат поводом для полной отмены начатого лечения; кроме того резкая отмена ГКС угрожает развитием надпочечниковой недостаточности. В данном случае следует повторно обратиться к врачу с целью пересмотра режима дозирования и выбора препарата (более безопасно назначение метилпреднизолона в режиме альтернирующей или пульс-терапии; возможно также снижение дозы). Характерные и частые побочные эффекты ГКС включают в себя патологическое ожирение, формирование язвы желудка, артериальную гипертензию, стероидный диабет, остеопороз, поражения кожи и слизистых, рецидивирующие бактериальные и грибковые инфекции. Повышен риск развития язвы желудка (семейный анамнез, предшествующий прием НПВС) и гипертонических кризов (прием комбинации антигипертензивных средств свидетельствует о наличии исходной артериальной гипертензии); рекомендуется регулярный контроль АД, повышение при необходимости дозы антигипертензивных препаратов, наблюдение гастроэнтеролога, прием антисекреторных и гастропротекторных средств с целью профилактики язвы. Представители ГКС – кортизон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон, дексаметазон, триамцинолон. Основные направления применения – заместительная терапия (надпочечниковая недостаточность, несахарный диабет), суппрессивная терапия (для подавления патологической выработки половых гормонов), патогенетическая терапия (используются в основном противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое действие) Задача №16 Больная, женщина 22 лет, выписана в удовлетворительном состоянии из аллергологического отделения, в котором находилась в течении 1.5 нед по поводу острой аллергической реакции по типу анафилактического шока после введения вакцины от гриппа (переведена из палаты интенсивной терапии). На момент выписки продолжала получать лечение дексаметазоном по 12 мг/сут. Рекомендовано продолжить прием дексаметазона или преднизолона, а также цетиризина, по предложенной схеме под амбулаторным наблюдением. После выписки больная приобрела и начала прием препарата Кларитин (лоратадин), в поликлинику не обращалась. В течении нескольких дней появились жалобы на выраженную слабость, головокружение; АД – 80/50. - К каким фармакологическим группам относятся преднизолон, дексаметазон, цетиризин и лоратадин? - Эффекты чего стали причиной появившихся симптомов? Можно ли (засчет чего и каким путем) предотвратить или устранить их появление? - На какие лекарства может развиваться аллергия, и какие (фармакологические группы или отдельные наименования) становятся наиболее частой ее причиной? Каковы возможные проявления лекарственной аллергии (ЛА)? Факторы повышенного риска ЛА. Периоды и сроки их развития при ЛА. Преднизолон и дексаметазон – представители глюкокортикостероидных гормональных средств; цетиризин и лоратадин – антигистаминные противоаллергические препараты. Описанные симптомы вероятно являются признаками угнетения функции надпочечников, вызванной продолжительным приемом больших доз длительнодействующего ГКС (дексаметазон). Лоратадин побочными эффектами такой выраженности не обладает. С целью профилактики надпочечниковой недостаточности после 1.5-2 нед (и более, до 2 мес) курса ГКС рекомендуется постепенное снижение их дозы на 1-2 физиологические каждые 3-5 дней до полной отмены (для дексаметазона – на 0.75 – 1.5 мг, для преднизолона – на 5-10 мг). В данной ситуации следует обратиться к врачу с вопросом о необходимости повторного назначения ГКС. ЛА может развиваться на любые лекарственные препараты, вакцины и растворы медицинского назначения; сенсибилизация возможна как на основное (действующее) вещество, так и на вспомогательные компоненты – растворители/наполнители, красители, вкусовые добавки и ароматизаторы, посторонние примеси, в т.ч. не указанные в инструкции; в некоторых случаях препарат может приобретать аллергенные свойства при нарушении условий хранения или использования. Чаще всего аллергические реакции вызывают антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды), НПВС (ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия), местные анестетики (прокаин), вакцины и сыворотки, противоопухолевые препараты. Основные формы ЛА – крапивница, аллергические дерматит/ринит/конъюнктивит, отек Квинке, анафилактический шок; редкие варианты – поражения внутренних органов, тканей и сосудов. Повышенный риск ЛА существует при одновременном приеме нескольких лекарств, присутствующей или недавней аллергической реакции любого происхождения, хронических аллергических заболеваниях (астма, атопический дерматит, аллергический риноконъюнктивит, пищевая аллергия, и т.п.). 1-й период ЛА течет бессимптомно на протяжении нескольких дней после первого контакта с аллергеном, 2-й период может иметь любую клиническую форму аллергии и начинается в интервале первых минут – первых 48 часов после повторного контакта с аллергеном, 3-й период – исчезновение чувствительности к аллергену, происходит в течении нескольких лет самопроизвольно при условии исключения контакта с веществом, может отсутствовать. Задача №17 Больной, мальчик 5 лет, находится на учете по поводу бронхиальной астмы легкого течения (испытывает приступы сухого кашля и/или одышки при физической нагрузке на фоне ОРВИ 4-5 р/год). После использования для стирки одежды нового стирального средства в первые сутки у ребенка отмечено развитие резкого сухого кашля, далее - одышки в покое (ЧД = 30-35/мин) с шумом и сухими хрипами при дыхании. Мать, не обращаясь за врачебной помощью, начала ингаляции через небулайзер с ранее назначавшимся врачом поликлиники препаратом Интал (кромогликат натрия). - Каков ожидаемый клинический эффект препарата? С какой скоростью он может наступить? К какой фармакологической группе относится Интал? - Какие иные препараты и в каких формах могут быть использованы в подобной ситуации у ребенка 5 лет (группы, международные наименования, формы выпуска)? Предпочтительные препараты и их формы выпуска с точки зрения эффективности и безопасности. - Аминофиллин (Эуфиллин): характеристика препарата в рамках лечения бронхообструктивного синдрома (эффект, безопасность, сфера применения, формы выпуска) Эффект Интала, относящегося к группе стабилизаторов мембран тучных клеток, заключается в уменьшении частоты развития приступов бронхиальной астмы; развивается при непрерывном приеме в течении нескольких месяцев; с целью снятия развившегося приступа кромоглициевая кислота/кромогликат натрия использована быть не может ввиду неэффективности. Для купирования приступов бронхиальной обструкции при астме могут быть использованы бета-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол), M-холиноблокаторы (ипратропия бромид), комбинированные средства (фенотерол + ипраторопия бромид / Беродуал), метилксантины (аминофиллин/Эуфиллин). Ребенок 5 лет может получать указанные препараты ингаляционным путем (сальбутамол, фенотерол, фенотерол+[ипратропия бромид] – аэрозольные индивидуальные ингаляторы, растворы для небулайзера), внутрь (сальбутамол – в составе сиропа, Эуфиллин – в таблетках). Предпочтительны ингаляционные формы. Сальбутамол для приема внутрь вероятно будет недостаточно эффективным (медленное наступление эффекта, меньшая биодоступность), эуфиллин – недостаточно безопасным (сложность выбора дозы; адекватная безопасность может быть достигнута только под наблюдением врача), вследствие чего препараты для приема внутрь в данной ситуации нежелательны. Эуфиллин (международное название действующего вещества - аминофиллин) – представитель группы метилксантинов; при бронхообструкции оказывает бронхолитическое (расширяющее) действие, стимулирует дыхательный центр, оказывает слабое противовоспалительное действие; имеет неблагоприятный профиль безопасности: многочисленные, в т.ч. представляющие угрозу для жизни побочные эффекты связаны с передозировкой; адекватность дозы в значительной мере зависит от правильного учета большого количества посторонних факторов (лекарственные взаимодействия, функция печени, сопутствующие заболевания, курение); Эуфиллин применяется для снятия приступов бронхиальной обструкции только при неэффективности средств выбора (бета-адреномиметики, M-холиноблокаторы) или невозможности их применения в неотложной ситуации (отсутствие препаратов в наличии, отсутствие сознания у больного или дыхательная недостаточность, препятствующие ингаляциям); Эуфиллин выпускается в растворах для в/в, в/м введения, таблетках. Задача №18 Больной, подросток 17 лет, поступил в терапевтическое отделение больницы в связи с бронхообструктивным синдромом: жалобы на значительное затруднение дыхания, малопродуктивный кашель со светлой вязкой мокротой. С раннего возраста страдает бронхиальной астмой средне-тяжелого течения. Приступ развился сутки назад, в течении которых лечился самостоятельно, используя индивидуальный аэрозольный ингалятор; название препарата не установлено (не помнит, название на баллоне стерто, упаковка с инструкцией не сохранены). В отделении назначен Беродуал в виде ингаляции через небулайзер. Эффекта от терапии в течении 1 часа не получено, отмечено ухудшение состояния с нарастанием дыхательной недостаточности. |