Ситуационные задачи с ответами. Показаны ли в подобной ситуации антибактериальные препараты
 Скачать 221 Kb.
|
|
- Каково предназначение Энапа, Верапамила, Липтонорма, Аспирина, Анаприлина? К каким фармакологическим группам они относятся? - Что можно ожидать в состоянии больного в течении ближайшего часа в отношении развившихся и способных развиться эффектов, желательных и нежелательных? Какие дополнительные назначения могут потребоваться? - Органические нитраты. Представители, формы выпуска и сфера применения. Основные побочные эффекты и осложнения терапии; меры предосторожности в лечении. Энап (эналаприл), Верапамил, Анаприлин (пропранолол) являются представителями различных групп антигипертензивных средств: ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов и бета-адреноблокаторов соответственно. Липтонорм (аторвастатин) – гиполипидемический препарат группы статинов. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) – НПВС, используемое с антиагрегантной целью. Следует ожидать результатов нежелательного взаимодействия пропранолола и верапамила - брадикардию. Желательный гипотензивный эффект пропранолола маловероятен, т.к. бета-адреноблокаторы малоэффективны при исходно низкой ЧСС. Возможно кратковременное снижение АД под действием нитроглицерина. Головная боль – побочный эффект нитроглицерина – кратковременная и исчезает самопроизвольно. При сохранении высокого АД или повторном его повышении предпочтителен прием каптоприла. При выраженной брадикардии показано введение атропина. Для снятия головной боли может быть использован Валидол. К нитратам относятся нитроглицерин, нитросорбида динитрат, нитросорбида мононитрат, а также Эринит. Выпускаются в таблетках, спреях, пластырях и растворах для в/в введения. Сублингвальное использование таблеток и спреев короткодействующих средств (нитроглицерин, нитросорбида динитрат) используется для снятия загрудинных болей при ИБС; прием таблеток короткодействующих нитратов внутрь служит кратковременной профилактикой приступов, прием длительнодействующих препаратов в таблетках внутрь (изосорбида мононитрат), а также пластырей используется для круглосуточной профилактики приступов. Растворы используют в неотложной терапии инфаркта миокарда. Побочное действие – головная боль, ортостатическая гипотензия, коллапс; возможно развитие привыкания со снижением и исчезновением эффекта, а также эффект отмены. Меры предосторожности при приеме – контроль АД (нитраты не используются при уровне 100/60 и ниже), выделение периода суток (8-12 ч), свободных от действия нитратов при их систематическом многодневном применении, для профилактики привыкания. Задача №25 Больной, мужчина 69 лет, страдает гипертонической болезнью, застойной хронической сердечной недостаточностью, ИБС. Длительно принимает Экватор (комбинированный препарат: лизиноприл + амлодипин), Дигоксин, Верошпирон (спиронолактон), Моносан (изосорбида мононитрат), Аторис (аторвастатин), Аспирин. На фоне лечения при рекомендованных питании, режиме дня и физической нагрузке отмечается удовлетворительное состояние с эпизодическими загрудинными болями, снимаемыми подъязычным приемом нитроглицерина. При очередном приступе больной за отсутствием нитроглицерина принял таблетку Моносана внутрь. - Чем являются Моносан и Нитроглицерин? Какой эффект от них ожидается и через какое время? Что более адекватно в подобной ситуации? - Каково предназначение лизиноприла с амлодипином, Дигоксина, Аториса, Аспирина? К каким фармакологическим группам они относятся? - Характеристика безопасности сердечных гликозидов. Чем определяются особенности их применения и развитие побочных эффектов? Основные лекарственные взаимодействия с гликозидами. Симптомы передозировки. Моносан и Нитроглицерин являются оргаическими нитратами, вазодилататорами для лечения заболеваний сердца; расширяют периферические и коронарные сосуды, уменьшают нагрузку на сердце и улучшают его кровоснабжение; непосредственным эффектом является снятие или предотвращение приступов стенокардии. Изосорбида мононитрат является нитратом длительного действия и при приеме внутрь вызывает развитие эффекта в течении часа; нитроглицерин при приеме внутрь развивает эффект в пределах 30 мин, при сублингвальном приеме – за 3-5 мин. Для снятия возникшего приступа должен использоваться нитроглицерин для сублингвального приема (таблетки или спрей). Лизиноприл и амлодипин относятся антигипертензивным препаратам группы антагонистов ангиотензина и кальция соответственно; дигоксин – кардиотоническое средство семейства сердечных гликозидов; аторвастатин – гиполипидемическое средство группы статинов; ацетилсалициловая кислота – антиагрегантное средства из группы НПВС. Сердечные гликозиды – препараты с неблагоприятным профилем безопасности; обладают узким диапазоном терапевтических доз; токсичность дозы в значительной мере зависит от множества клинических факторов (функция печени и почек, б/х показатели), а также взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Усиление токсичности гликозидов возможно при одновременном приеме диуретиков (кроме спиронолактона), ГКС, препаратов замедляющих их выведение печенью (противоэпилептические средства, антибиотики); риск брадикардии, блокад, остановки сердца увеличивается при сопутствующем назначении бета-адреноблокаторов, верапамила. Ослабление эффекта и уменьшение токсичности возможно при приеме препаратов калия, спиронолактона, рифампицина, барбитуратов. Гликозидная интоксикация (передозировка) проявляется болями в животе, тошнотой и рвотой, головными болями, неврологическими нарушениями, кровоточивостью, изменениями сердечного ритма (брадикардия, блокада, экстрасистолия, тахиаритмия). Задача №26 Больной, подросток 17 лет, в течении полугода получает медикаментозное лечение по поводу язвенной болезни желудка, включающее ежедневный прием препарата Квамател (фамотидин). Периодически, при нарушении режима питания и диеты, беспокоят боли в животе после еды, тошнота. - К какой фармакологической группе относится Квамател? Каков его основной эффект, и какие еще группы лекарственных средств могут использоваться с той же целью? Какова их сравнительная эффективность? - Какими медикаментозными способами можно устранить беспокоящие симптомы (фармакологические группы, международные названия представителей)? Что можно порекомендовать в отношении времени приема всех названных средств, включая Квамател, относительно еды? - Макролидные антибиотики. Представители (международные названия), особенности действия и сфера применения. Характеристика безопасности. Квамател является блокатором H2-гистаминовых рецепторов. Основным эффектом фамотидина является уменьшение продукции кислоты в составе желудочного сока. К антисекреторным средствам, помимо H2-гистаминоблокаторов, относятся группы M-холиноблокаторов и ингибиторов протонной помпы. Наиболее выраженным антисекреторным действием обладают ингибиторы протонной помпы, наименьшим – M-холинолитики. Боли в животе, возникающие в связи с приемом пищи, устраняются использованием антацидных средств (натрия гидрокарбонат, магния и алюминия гироксиды, магния и кальция карбонаты). Для снятия тошноты используются средства-прокинетики (метоклопрамид, домперидон). Антациды рекомендуется использовать через 60 минут после еды, прокинетики – за 40-60 минут до еды. К макролидному ряду антибиотиков относятся эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин, джозамицин, мидекамицин. Особенностями этого класса являются бактериостатический тип действия, низкие концентрации в крови. Основной сферой применения являются нетяжелые инфекции дыхательных путей, пневмонии (предпочтительно в сочетании с бета-лактамными группами), некоторые инфекции урогенитального тракта. Кларитромицин используется в лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Макролиды характеризуются условно высокой безопасностью; побочное действие наиболее характерно для эритромицина, включает в себя боли в животе, тошнота и рвота, нарушения стула. Редко развиваются гепатит, дисбактериоз, аллергические реакции. Для макролидов характерно большое количество лекарственных взаимодействий. Задача №27 Больной, женщине 75 лет, при обследовании в поликлинике выставлен диагноз «железодефицитная анемия средней степени тяжести». В течении месяца получала пероральный препарат железа: Сорбифер (железа (II) сульфат); за это время отмечено некоторое улучшение показателей в анализе крови, но больная стала предъявлять большое количество жалоб, появившихся после начала приема лекарства, - запоры, изменение цвета стула (почернение), боли в животе, тошноту после еды, кашель, повышение АД. Прием препарата больной прекращен. Врачом поликлиники принято решение заменить препарат железа для перорального приема на внутривенную форму (от использования внутримышечных инъекций больная категорически отказалась). - Возможна ли связь перечисленных жалоб с использованием препарата железа? - Сравнительная оценка эффективности и безопасности пероральных и парентеральных препаратов железа. Нежелательные реакции на парентеральные препараты. Последовательность действий в лечении железодефицитной анемии в плане выбора препарата и способа его введения. Какие возможны иные варианты действий в данном случае? - Этиопатогенетическая классификация побочного действия лекарственных средств. Характерными для пероральных препаратов железа побочными эффектами являются отмеченные у больной симптомы со стороны ЖКТ – тошнота, запоры с изменением цвета стула, боли в животе. Между пероральными и парентеральными препаратами имеются значительные различия в профиле безопасности. Инъекционным формам свойственны бóльшие частота и тяжесть нежелательных реакций. Среди парентеральных препаратов бóльшим количеством побочных эффектов обладают растворы для внутривенного введения. Среди пероральных средств возможны различия в переносимости препаратов железа (II) и железа (III) (более высокая вероятность/выраженность побочного действия при приеме железа (II)) Различия в эффективности в пользу парентеральных форм могут быть заметными при нарушении усвоения железа перорально, а также в условиях тяжелого дефицита железа. При железодефицитных анемиях следует отдавать предпочтение пероральным препаратам, выбирая из них тот, который лучше переносится. Абсолютные показания для введения железа парентерально отсутствуют; относительные включают в себя тяжелую анемию в условиях нарушения всасывания железа в кишечнике, что возможно при энтероколитах, заболеваниях печени и поджелудочной железы, хронической диарее вызванной иными причинами, врожденных нарушениях всасывания железа; клинически недостаток усвоения железа проявляется отсутствием положительного эффекта по показателям в ОАК; оценка эффекта может быть произведена через 10-30 дней после начала лечения. Кроме того, парентеральные препараты относительно показаны при тяжелом побочном действии пероральных форм на ЖКТ. Нежелательные реакции на в/в и в/м введение железа включают в себя слабость, головокружение, головную боль, чувство прилива крови к лицу, боли в туловище и конечностях, температурные реакции, тахикардия, бронхоспазм, судороги, шок. В условиях задачи возможна замена одного перорального препарата на другой с оценкой переносимости. Риск от назначения внутривенной формы в данной ситуации вероятно превышает пользу. Среди нежелательных реакций на лекарства различаются: а) токсические реакции, б) реакции, обусловленные фармакологическими свойствами препаратов, развивающиеся в терапевтических дозах, в) истинные аллергические реакции, г) псевдоаллергические реакции, д) идиосинкразия (генетически обусловленная необычная реакция на первое введение препарата), е) психогенные, ж) ятрогенные побочные эффекты. Задача №28 Больной, мужчина 30 лет, наблюдается у гастроэнтеролога, в течении недели получает лечение, включающее в себя Амосин (амоксициллин), Кларитросин (кларитромицин), Омез (омепразол), Де-нол (висмута дицитрат), Алмагель (алгелдрат+магния гидроксид). Сомневается в необходимости приема Амосина и Кларитросина поясняя это тем, что «антибиотики портят желудок», в связи с заболеванием которого он и обращался к врачу, а также жалуется на необходимость приема большого количества препаратов. - Каково предназначение и к каким фармакологическим группам относятся Амосин, Кларитросин, Омез, Де-нол, Алмагель? - Что такое полипрагмазия? В чем заключается ее негативное влияние? Оправдана ли она в данной ситуации с позиции безопасности и необходимости применения амоксициллина и кларитромицина. Есть ли предсказуемое взаимодействие между перечисленными препаратами и как его можно избежать? - Группа пенициллинов. Представители (международные названия), основные показания к применению в амбулаторных условиях. Побочное действие. Амосин и Кларитросин – антибактериальные препараты пенициллинового и макролидного ряда. Омез – антисекреторный препарат, средство для снижения выработки кислоты в желудке, из семейства блокаторов протонной помпы. Де-нол – гастропротектор обволакивающего действия. Алмагель – антацид, средство для нейтрализации кислоты в полости желудка. Полипрагмазия – одновременное назначение большого количества лекарственных препаратов (пяти и более, как правило по поводу одного заболевания). Вред полипрагмазии заключается в повышении риска аллергических реакций и иных побочных эффектов, в том числе не свойственных каждому из лекарств используемых в отдельности, в результате предсказуемых и непредвиденных взаимодействий между ними; также может приводить к снижению эффективности препаратов. В данной ситуации полипрагмазия оправдана: два антибиотика являются обязательным компонентом терапии язвы желудка, амоксициллин и кларитромицин характеризуются высокой безопасностью и хорошей переносимостью; взаимодействия между Алмагелем и прочими препаратами можно избежать принимая их в разное время с разрывом не менее 2 часов (кларитромицин, амоксициллин, омепразол Де-нол – до еды, Алмагель – после). В группу пенициллинов входят бензилпенициллин натрия (и др. соли), ампициллин, амоксициллин, оксациллин, тикарциллин, пиперациллин, в т.ч. в комбинациях с клавулановой кислотой и сульбактамом. Амбулаторно используются в основном при инфекциях органов дыхательной системы и мочевыводящих путей. Побочное действие – аллергия от умеренно частой до частой, диарея, нейротоксичность, дисбактериоз кишечника. Задача №29 Больная, женщина 44 лет, находится в терапевтическом отделении по поводу обострения ХОБЛ; в соответствии с жалобами на усиление одышки, кашля, увеличение количества вязкой мокроты гнойного характера, повышение температуры до 38.0 C назначены Эуфиллин, Цефтриаксон, Кларитромицин, Амбробене (амброгексал); длительное время используется Симбикорт Турбухалер (индивидуальный порошковый ингалятор, будесонид + формотерол) в связи с основным заболеванием, а также Карбамазепин по поводу эпилепсии (ремиссия с отсутствием судорожных приступов на протяжении 2 лет). На фоне лечения отмечены исчезновение затруднения дыхания, снижение температуры до нормальных цифр, сохранение трудноотделяемой мокроты; через несколько дней появились жалобы на тахикардию, боли в животе; 1-кратный приступ судорог, купированный Сибазоном (диазепам). - Каково предназначение и к каким фармакологическим группам относятся Цефтриаксон, Кларитромицин, Амбробене, Эуфиллин, компоненты препарата Симбикорт Турбухалер? Действием каких препаратов объясняются все перечисленные изменения в состоянии, отмеченные в процессе лечения, положительные и отрицательные? - Что такое полипрагмазия? В чем заключается ее негативное влияние? Для каких препаратов среди перечисленных характерно лекарственное взаимодействие? Могло ли такое взаимодействие оказать влияние на текущее состояние пациентки? - Муколитики. Представители, желательные и нежелательные эффекты. Возможности к применению в зависимости от типа и происхождения кашля. Цефтриаксон, Кларитромицин являются антибиотиками, цефалоспорином III поколения и макролидом соответственно. Амбробене – средство для лечения кашля, муколитик/отхаркивающее. Эуфиллин, будесонид и формотерол – средства для лечения бронхообструктивного синдрома из группы метилксантинов, ИГКС и бета-адреномиметиков соответственно. Затруднение дыхания устранено Эуфиллином (в сочетании с Симбикортом), снижение температуры вероятно связано с действием антибиотиков. Тахикардия, боли в животе, судороги являются признаками интоксикации Эуфиллином. Полипрагмазия – одновременное назначение большого количества лекарственных препаратов (пяти и более, как правило по поводу одного заболевания). Вред полипрагмазии заключается в повышении риска аллергических реакций и иных побочных эффектов, в том числе не свойственных каждому из лекарств используемых в отдельности, в результате предсказуемых и непредвиденных взаимодействий между ними; также может приводить к снижению эффективности препаратов. Значимое лекарственное взаимодействие характерно для Эуфиллина, Карбамазепина, Кларитромицина. Взаимодействие всех трех препаратов друг с другом предсказуемо увеличило токсичность Эуфиллина. К муколитикам относятся ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол, бромгексин. Ацетилцистеин наиболее эффективно разжижает мокроту, но не способствует (и в некоторой мере препятствует) ее удалению, разрушает защитную слизь в желудке, способен провоцировать бронхоспазм. Карбоцистеин, амброксол, бромгексин повышают выработку мокроты, разжижают ее и способствуют удалению засчет стимуляции отхаркивания (в большей мере - амброксол); побочное действие нехарактерно. Ацетилцистеин показан при малопродуктивном кашле с вязкой мокротой, прочие – при сухом (с целью перевода во влажный), малопродуктивном и продуктивном кашле (с целью облегчения и ускорения эвакуации мокроты) Задача №30 Больная, женщина 26 лет, беременная на сроке 29 недель, находится в гастроэнтерологическом отделении на обследовании на предмет исключения язвенной болезни. Лекарственные назначения включают только препарат Ренни (кальция карбонат и магния карбонат, жевательные таблетки). После контакта с больным ОРВИ вечером отмечены повышение температуры до 38,9 градусов, головная боль. В отделении имеются в наличии Аспирин (ацетилсалициловая кислота, таблетки), Парацетамол (таблетки), Анальгин (метамизол натрия, раствор для инъекций). - Каковы особенности медикаментозной терапии экстрагенитальной патологии при беременности. Классификация FDA лекарственных средств по степени влияния на плод (A, B, C, D, X), характеристика категорий. - К каким фармакологическим группам относятся все перечисленнные в условии лекарственные препараты? С какой целью используется Ренни, и каким образом, в соответствии с принципами терапии у беременных, его целесообразно применять? - Предпочтительные средства группы НПВС для лечения болевого синдрома и (или) лихорадки; в каких ситуациях возможно отсутствие ожидаемого действия? Какие средства более безопасны при лечении беременных? Чем еще ограничен выбор средства в данной ситуации? Особенностями медикаментозной терапии у беременных являются необходимость: а) выделения строгих показаний к назначению препарата (обязательно соответствие с инструкцией, желательно наличие высокой степени доказательности для выбранного показания), б) оценки соотношения пользы и вреда от назначения ЛП, в) использования минимальных эффективных доз максимально коротким курсом, г) использования как можно меньшего количества препаратов одновременно. Препараты категории А – абсолютно безопасны, B – очевидно безопасны, С – риск неизвестен/вероятен, D – риск известен, условно неизбежен, может быть приемлемым, X – риск доказан, условно или абсолютно неизбежен, неприемлем. Препараты А и B при наличии показаний служат средствами выбора, С – условно противопоказаны, назначаются, если заболевание может нанести больше вреда, чем лекарство, D – противопоказаны, назначаются при полном отсутствии альтернативы, если заболевание может нанести больше вреда, чем лекарство, X – запрещены и не применяются. Ренни – антацидное средство, Аспирин, Парацетамол, Анальгин – НПВС. Антацид используется для снятия болей при гастрите, эзофагите, язве желудка. Может назначать по необходимости и регулярным курсом; у беременных должен назначаться только по потребности (при болях). НПВС – «анальгетики-антипиретики» представлены парацетамолом, метамизолом натрия, кеторолаком и некоторыми другими средствами. Могут быть неэффективными при повышении температуры не-воспалительного происхождения (физическое перегревание, болезни нервной и эндокринной системы), сильной боли невоспалительного происхождения (травмы, онкологические заболевания). У беременных относительно безопасен прием Аспирина, парацетамола и инъекции Анальгина при необходимости парентерального введения (по условию задачи необходимости нет). Аспирин противопоказан при ОРВИ/гриппе и опасен при повышенном риске формирования язвы. |