Ситуационные задачи с ответами. Показаны ли в подобной ситуации антибактериальные препараты
 Скачать 221 Kb.
|
|
- Каков состав Беродуала? Каким группам относятся компоненты препарата? С какой целью могут использоваться? - В чем возможная причина ухудшения состояния? Что из препаратов мог использовать больной до госпитализации? Какие лекарственные назначения (фармакологические группы, способ введения) могут или должны последовать дальше? - Антилейкотриеновые препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток: представители (международные наименования), сфера использования, сравнительная эффективность и безопасность/переносимость. В состав Беродуала входят фенотерол (бета2-адреномиметик короткого действия), ипратропия бромид (М-холиноблокатор); по отдельности и в составе Беродуала используются с целью снятия развившегося приступа бронхиальной обструкции. Не исключено, что причина ухудшения состояния - в превышении допустимой суточной дозы бета-адреномиметиков (в ингаляторе больного мог быть сальбутамол, фенотерол или фенотерол с ипратропия бромидом), характерным результатом которого являются исчезновение бронходилатирующего эффекта, усиление бронхообструкции. В условиях неэффективности бета-адреномиметиков и М-холиноблокаторов, выраженной дыхательной недостаточности показано парентеральное введение бронхолитиков (Эуфиллин, адреналин) и ГКС (Преднизолон). Стабилизаторы мембран тучных клеток – кромоглициевая кислота/кромогликат натрия, недокромил натрия; антилейкотриеновые препараты – зафирлукаст, монтелукаст; обе группы используются с целью профилактики обострений бронхиальной астмы легкого течения; характерна высокая безопасность с малой частотой и выраженностью побочных эффектов; эффективность колеблется от умеренной до низкой (уступает эффективности ИГКС, длительнодействующих бета-адреномиметиков и теофиллинов продленного действия, т.е. всем прочим средствам базисной терапии). Задача №19 Больная, девочка 6 лет, находится с матерью в аллергологическом отделении с целью обследования и коррекции лечения. Наблюдается с бронхиальной астмой легкого течения на протяжении 2 лет, за которые отмечено отсутствие положительного эффекта от проводимой терапии; частота приступов – около 6-7 р/год, длительно получала Кромогексал (кромогликат натрия, раствор для ингаляций) и Беродуал для снятия приступов. В связи с подготовкой к школе решено начать терапию ИГКС (беклометазон, индивидуальный дозированный аэрозоль). В течении недели выяснилось, что мать отказывается давать ребенку средство, опасаясь побочного действия гормона. - Показан ли в данной ситуации препарат, и какова цель его применения? Превышает ли польза от его применения риск и тяжесть побочного действия. Есть ли (и какие) у выбранного средства преимущества и недостатки по сравнению с использовавшимся Кромогексалом (сравнительная эффективность и безопасность). Возможное побочное действие ИГКС. - Средства для лечения заболеваний с бронхообструктивным синдромом: названия фармакологических групп (примеры представителей – международные названия), предназначение и способы (по формам выпуска) их применения. Безопасность и возможности к применению при беременности. ИГКС показаны при любой степени тяжести течения бронхиальной астмы, в т.ч. легкой. Цель применения – уменьшение частоты обострений. Польза от применения ИГКС при необходимости постоянной профилактики приступов всегда превышает вред от их использования. По сравнению со стабилизаторами мембран тучных клеток ИГКС обладают существенной большей эффективностью и в малых/средних дозах незначительно уступают в переносимости и безопасности; вероятно развитие кандидоза слизистой полости рта и ротоглотки. Для лечения бронхообструктивного синдрома используются: адреномиметики (адреналин, сальбутамол, фенотерол, сальметерол, формотерол), М-холиноблокаторы (ипратропия бромид), ИГКС (беклометазон, флутиказон, будесонид), метилксантины (аминофиллин, теофиллин), стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия, недокромил натрия), антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст). М-холиноблокаторы, адреномиметики, метилксантины используются для снятия приступов бронхиальной обструкции. Адреномиметики и метилксантины длительного действия, ИГКС, стабилизаторы тучных клеток, антилейкотриеновые препараты служат профилактикой обострений бронхиальной астмы и ХОБЛ (последние две группы – только астмы). Преимущественно используются ингаляционные формы выпуска (порошковые и аэрозольные дозированные индивидуальные ингаляторы, растворы для небулайзеров), реже – формы для приема внутрь (таблетки Эуфиллина, теофиллина; сиропы с сальбутамолом), парентеральные препараты (адреналин, ГКС). При беременности допустимо применение всех перечисленных групп; с особой осторожностью следует использовать метилксантины (опасность для матери и плода), стабилизаторы тучных клеток (противопоказание при беременности в сочетании с низкой эффективностью); польза от применения прочих групп всегда превышает их незначительные риск и тяжесть побочного действия. Задача №20 Больной, мальчик 12 лет, находившийся на диспансерном учете с бронхиальной астмой легкого течения (ремиссия 4 года), госпитализирован в педиатрическое отделение с ОРВИ на 2-е сутки заболевания; t=38.2C, сухой «лающий» кашель, без признаков бронхиальной обструкции. Назначенное лечение: Арбидол (4 р/сут), АЦЦ (3 р/сут), Парацетамол (3 р/сут). На 2-е сутки госпитализации температура снизилась до субфебрильной, но отмечено усиление кашля с сохранением сухого характера, одышка, «свистящее» дыхание. - Каково предназначение использовавшихся препаратов? В соответствии с предназначением, оценить с обоснованием эффективность (Каков ожидаемый эффект? Достигнут или нет?) и безопасность (Каковы предсказуемые побочные эффекты? Проявились или нет?) лечения данными препаратами и необходимость его продолжения в указанном объеме. - Лекарственные средства каких групп (с примерами наименований) могут быть использованы для дальнейшего лечения с учетом ухудшения состояния в рамках бронхообструктивного и кашлевого синдрома? - Бета2-адреномиметики в лечении бронхообструктивного синдрома: наименования (международные названия); различия между представителями, сфера применения; возможные осложнения при применении. Арбидол является противовирусным средством, АЦЦ (ацетилцистеин) – муколитиком, препаратом для лечения кашля путем разжижения мокроты, парацетамол – жаропонижающим. Эффективность Арбидола и парацетамола следует считать положительной (ожидаемый эффект – уменьшение температуры и симптомов интоксикации); эффект от применения АЦЦ отсутствует (ожидается приобретение кашлем влажного характера с появлением легко отхаркивающейся мокроты). Безопасность Арбидола и парацетамола могут быть оценены как высокие (в отсутствии передозировки возможны лишь редкие аллергические реакции); профиль безопасности ацетилцистеина неблагоприятный (относительно часты аллергические реакции, бронхоспазм, провокация развития дефектов слизистой желудка; в данной ситуации бронхообструктивный синдром помимо инфекционной причины мог иметь лекарственное происхождение). Прием Арбидола может быть продолжен до стойкой нормализации температуры, прием парацетамола - прекращен (при условии отсутствия повторных повышений температуры до фебрильных цифр), прием АЦЦ – прекращен (в силу отсутствия эффекта). С учетом бронхообструктивного синдрома могут быть применены средства для его снятия (бета-адреномиметики – сальбутамол, фенотерол; М-холиноблокаторы – ипраторопия бромид; комбинации этих средств), а в условиях сухого кашля - средства с подавляющим кашель (либексин, бутамират) или мукомодулирующим (амброксол, карбоцистеин) действием. Бета2-адреномиметики: короткодействующие – сальбутамол, фенотерол, длительнодействующие с быстрым наступлением эффекта – формотерол, длительнодействующие с медленным наступлением эффекта – сальметерол. Сальбутамол, фенотерол, формотерол могут использоваться с целью снятия приступа бронхиальной обструкции. Формотерол и сальметерол также используются для круглосуточной профилактики приступов (базисная терапия). При применении по инструкции возможны (крайне маловероятны) тахикардия, повышение АД и т.п. При передозировке характерно исчезновение бронхолитического эффекта, усиление бронхиальной обструкции. Задача №21 Больная, женщина 66 лет, длительное время страдает гипертонической болезнью; регулярные колебания давления – от 140/90 до 160/100; сопутствующие жалобы – периодические ощущения сердцебиения и кратковременные боли в груди. В последний год ежедневно принимает Диротон (лизиноприл); несколько месяцев назад терапевтом поликлиники назначен метопролол для приема совместно с лизиноприлом, который (метопролол) больная не приобретала. На фоне психологического стресса отмечено повышение давления до 190/100, сопровождающееся головной болью, ощущением сердцебиения; ЧСС – 100-110/мин. - К какой группе средств относится Диротон? Краткая характеристика группы (сфера применения, побочное действие и характеристика безопасности, основные противопоказания). К какой группе относится метопролол? Каковы показания к применению этой группы, и, исходя из этого, уместно ли такое сопутствующее назначение в данной ситуации? - Какими средствами может быть снято неотложное состояние у больной (назвать международные наименования препаратов, группы, к которым они принадлежат)? Какое средство будет предпочтительным в данной ситуации и почему? - Препараты для терапии артериальной гипертензии: препараты выбора (названия групп с примерами предствителей), препараты резерва (названия групп с основными представителями). Центральные адреномиметики/антагонисты имидазолиновых рецепторов (клонидин, метилдопа, моксонидин) – характеристика основных эффектов и недостатки; ограничения и особые показания к применению. Диротон (лизиноприл) – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Данная группа относится к средствам выбора при терапии артериальной гипертензии, а также показана при терапии сердечной недостаточности; оказывает благоприятное действие при артериальной гипертензии в условиях сахарного диабета (диабетической нефропатии). Побочное действие характерно для каптоприла – кашель, обострение или провокация воспалительно-аллергических процессов; маловероятно при применении прочих ИАПФ. При длительном (многолетнем) использовании всех представителей ИАПФ возможно снижение антигипертензивного эффекта. ИАПФ запрещено использовать при беременности, а также при стенозе всех действующих почечных артерий. Метопролол – бета-адреноблокатор; показан при артериальной гипертензии, особенно – сопровождающейся тахикардией, явлениями стенокардии (в т.ч. в ситуации, описанной в условии – при сохраняющемся повышении АД выше 140/90 и ЧСС больше 80). Снять гипертонический криз можно с использованием каптоприла (ИАПФ, таблетки), нифедипина (БКК, таблетки), пропранолола (БАБ, таблетки), гидрохлортиазида (диуретик, таблетки), клонидина (центральный адреномиметик, таблетки, раствор для инъекций). С учетом наличия тахикардии предпочтителен бета-адреноблокатор пропранолол. Для лечения артериальной гипертензии в качестве средств выбора (первого ряда) используются ИАПФ (каптоприл, эналаприл и др.), антагонисты рецепторов ангиотензина (лозартан, вальсартан и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин, верапамил и др.), бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол и др.), диуретики (гидрохлортиазид, индапамид). Препараты резерва – агонисты центральных адренорецепторов и имдазолиновых рецепторов (клонидин, метилдопа и др.), альфа-адреноблокаторы (прозазин, доксазозин), прочие (резерпин, нитропруссид, гидралазин). Центральные антигипертензивные средства в качестве основного имеют антигипертензивный эффект, колеблющийся от выраженного (клонидин) до умеренного и слабого (метилдопа, моксонидин). Клонидин обладает способностью снижать ЧСС. Побочное действие – сонливость, головокружение, нарушения сна, сухость во рту и пр. наиболее выражено у клонидина, нестойкое. Наибольшие недостатки группы – относительно низкая эффективность (метилдопа, моксонидин), вероятность привыкания и эффекта отмены (клонидин – неизбежны, метилдопа – возможны; для моксонидина нехарактерен синдром отмены, привыкание - возможно). Клонидин не следует использовать для длительного лечения; метилдопа и моксонидин не применяются при удовлетворительной переносимости средств первого ряда. Метилдопа является средством выбора при артериальной гипертензии у беременных. Задача №22 Больная, женщина 72 лет, получает лечение по поводу гипертонической болезни, включающее прием препаратов Лориста (лозартан) и Нормодипин (амлодипин). В связи с регулярными подъемами давления до 180/100 знакомой порекомендован препарат Клофелин по 1 таб x 3 р/сут. - К каким фармакологическим группам относятся Лориста и Нормодипин? Краткая характеристика обеих групп (прочие представители, сфера применения, профиль безопасности, абсолютные противопоказания при наличии таковых). - Оценить ожидаемый эффект Клофелина. О чем следует предупредить больную в отношении его безопасности? Каким образом будет более целесообразно его использовать? - Последовательность действий в лечении артериальной гипертензии в плане выбора и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Возможности комбинирования антигипертензивных средств. Лориста (лозартан) – антагонист рецепторов ангиотензина (АРА); Нормодипин (амлодипин) – блокатор кальциевых каналов (БКК). АРА служат препаратами выбора в лечении артериальной гипертензии; особенно показаны в условиях сердечной недостаточности, при непереносимости используемых по таким же показаниям ингибиторов АПФ. Помимо лозартана включат вальсартан, кандесартан, телмисартан и др. Характеризуются хорошей переносимостью, редкостью выраженных побочных эффектов. Противопоказаны при беременности. К БКК, помимо амлодипина, относятся нифедипин, фелодипин и др; БКК могут применяться при любой артериальной гипертензии, как правило там, где нет предпочтительных иных средств. Характеризуются относительно высокой безопасностью; побочное действие наиболее характерно для нифедипина, включает в себя головную боль, тахикардию, загрудинные боли, периферические отеки. Нифедипин не рекомендуется использовать в условиях ИБС. Клофелин оказывает выраженный антигипертензивный эффект. Среди побочных эффектов, появляющихся в начале лечения и при эпизодическом использовании наиболее характерны сонливость, снижение внимания, нарушения сна. Возможна брадикардия. Больную следует предупредить о побочных эффектах, а также о высокой вероятности формирования привыкания с необходимостью постоянного увеличения дозы, а также о наличии синдрома отмены, не допускающем резкую отмену после длительного периода использования. Клофелин не следует применять длительными курсами; целесообразно использование для снятия гипертонических кризов, особенно при необходимости инъекционного введения препарата или неэффективности иных средств. При лечении АГ стартовым препаратом служит одно из средств первого ряда (ИАПФ, АРА, БКК, БАБ); при отсутствии особых показаний или противопоказаний обычно – ИАПФ. Лечение начинается с минимальной дозы с постепенным увеличением до достижения эффекта. Эффект при назначении нового препарата оценивается по истечении 3-4 недель. Следует стремиться к поддержанию АД на постоянном уровне менее 140/90. При отсутствии необходимого эффекта на максимальной дозе одного средства, его можно заменить на представителя другой группы, либо добавить к лечению второй препарат. Допустимы любые комбинации, кроме ИАПФ + АРА, БКК + верапамил и комбинации нескольких препаратов одной группы. Задача №23 Больная, подросток 17 лет, находится в кардиоревматологическом отделении по поводу артериальной гипертензии с повышениями АД до 160/90. При поступлении в качестве медикаментозной терапии назначен атенолол, после начала применения которого давление остается в пределах 140/80, ЧСС = 50-60/мин. Эндокринологом по заключению консультации в связи с установленным диагнозом рекомендован прием таблеток Анаприлина. Препарат внесен дополнительно в план назначений дежурным врачом. На следующий день отмечены слабость, головокружение, 2-хкратная кратковременная потеря сознания; АД = 120/80, ЧСС = 42/мин - К каким фармакологическим группам относятся Атенолол и Анаприлин? Краткая характеристика этих антигипертензивных средств (прочие представители, сфера применения, побочное действие, противопоказания). - В чем заключается состояние больной и чем оно вызвано? Что может быть использовано для оказания помощи? - Последовательность действий в лечении артериальной гипертензии в плане выбора и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Возможности комбинирования антигипертензивных средств. Атенолол и Анаприлин (пропранолол) относятся к одной группе и являются бета-адреноблокаторами. В эту группу также входят метопролол, бисопролол, бетаксолол. Применяются при артериальной гипертензии в условиях склонности к тахикардии или при наличии сопутствующей ИБС, эндокринной патологии, а также у подростков. Побочное действие наиболее характерно для атенолола и пропранолола, заключается в возможности бронхоспазма, спазма периферических сосудов, нарушении уровней сахара и липидов крови, утеротоническом действии на беременную матку. Для всех БАБ в одинаковой степени существует риск брадикардии, блокад сердца и развития аритмий. У больной развилась брадикардия (ЧСС < 50) с характерными для нее симптомами в результате сочетания двух средств с одинаковым побочным действием и создавшейся передозировкой. В данной ситуации требуется отменить препарат назначенный вторым и ввести атропин. При лечении АГ стартовым препаратом служит одно из средств первого ряда (ИАПФ, АРА, БКК, БАБ); при отсутствии особых показаний или противопоказаний обычно – ИАПФ. Лечение начинается с минимальной дозы с постепенным увеличением до достижения эффекта. Эффект при назначении нового препарата оценивается по истечении 3-4 недель. Следует стремиться к поддержанию АД на постоянном уровне менее 140/90. При отсутствии необходимого эффекта на максимальной дозе одного средства, его можно заменить на представителя другой группы, либо добавить к лечению второй препарат. Допустимы любые комбинации, кроме ИАПФ + АРА, БКК + верапамил и комбинации нескольких препаратов одной группы. Задача №24 Больной, мужчина 62 лет, страдает гипертонической болезнью и ИБС (стенокардия напряжения). Длительное время принимает Энап (эналаприл), таблетки верапамила, Липтонорм (аторвастатин), Аспирин; ежедневно измеряет АД/ЧСС: суточные колебания 130/75 – 145/90, 60-72/мин. После непривычной физической работы на улице в условиях холодной погоды отмечено ухудшение самочувствия – головокружение, тошнота, загрудинная боль сжимающего характера; АД – 180/110, ЧСС - 60/мин. Больной принял имевшиеся у него дома Анаприлин и Нитроглицерин сублингвально. Спустя 15 мин боль в груди прошла, но беспокоят сильная головная боль и сохраняются все прочие симптомы. |