Пузырные. ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ. Лекция для студентов План лекции Определение группы пузырные дерматозы
 Скачать 29.32 Kb.
|
|
ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ (лекция для студентов) План лекции: 1. Определение группы пузырные дерматозы. 2. Классификация пузырных дерматозов. 3. Этиология, патогенез, клиническое течение, диагностика, гистопатология и основные принципы лечения пузырных дерматозов: - Истинная (акантолитическая) пузырчатка: 1. Вульгарная (обыкновенная) пузырчатка. 2. Вегетирующая пузырчатка. 3. Листовидная пузырчатка. 4. Себорейная (эритематозная) пузырчатка. - Буллезный пемфигоид Левера. - Герпетиформный дерматоз Дюринга. Пузырные дерматозы – это группа заболеваний кожи и слизистых оболочек разнообразных по этиологической и патогенетической сущности, для которых пузырь как первичный морфологический элемент сыпи является постоянным и обязательным клиническим признаком. Классификация: І. Истинная (акантолитическая) пузырчатка: 1. Вульгарная (обыкновенная) пузырчатка. 2. Вегетирующая пузырчатка. 3. Листовидная пузырчатка. 4. Себорейная (эритематозная) пузырчатка. ІІ. Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка): 1. Буллезный пемфигоид Левера. ІІІ. Герпетиформные дерматозы: 1. Герпетиформный дерматоз Дюринга. І. Истинная (акантолитическая) пузырчатка. Это группа заболеваний, характеризующихся общими признаками: 1. Длительное хроническое волнообразное течение с образованием пузырей на воспалительно не измененной коже и слизистых оболочках, при этом общее состояние больных нарушается. 2. Общий механизм образования пузырей (акантолиз). 3. Расположение пузырей внутриэпидермальное. 4. Отложение иммуноглобулинов класса G в межклеточном пространстве эпидермиса. 1. Вульгарная (обыкновенная) пузырчатка - это заболевание, клинически проявляющее себя образованием пузырей на невоспалённой коже и слизистых оболочках. Патологический процесс имеет тенденцию к распространению и без адекватного лечения может поразить весь кожный покров. Ранее (до того, как в практике лечения больных были использованы кортикостероиды), заболевание приводило к смерти больного менее чем через 2 года. Элементы сыпи обычно начинают появляться на слизистой оболочке полости рта (в 62-85% случаев), а затем распространяется на кожу. Патологический процесс может первично начинаться на коже, но затем почти всегда появляются высыпания на слизистых оболочках. Гистопатология: характерным и основным патогистологическим признаком является внутриэпителиальное образование пузыря в результате акантолиза (разрушения межклеточных мостиков в нижних отделах шиповатого слоя). При этом клетки шиповатого слоя разъединяются, между ними появляются щели и формируется пузырь. Лишённые межклеточных мостиков клетки шиповатого слоя называются акантолитическими или клетками Тцанка. Ими выстлано дно пузыря, они могут свободно плавать в экссудативной жидкости. Первичный элемент сыпи – пузырь, расположенный супрабазально. Покрышка пузыря образована верхней частью шиповатого слоя и вышележащими слоями эпидермиса. Этиология и патогенез. Этиология заболевания до настоящего времени не изучена, в патогенезе признают ведущую роль аутоиммунных нарушений. Доказательством этого является присутствие циркулирующих антител типа G к антигенам собственных клеток эпидермиса в сыворотке крови больных и пузырной жидкости. Обнаруживаемые в организме больных антитела типа G имеют сродство к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса и мембранным антигенам клеток шиповатого слоя; количество антител корригирует с тяжестью заболевания. Такие иммунологические изменения лежат в основе развития акантолиза. Клиническая картина. Заболевание обычно начинается с поражения слизистой оболочки полости рта и зева (на слизистой щёк, особенно в ретро молярной области, на небе, нижней поверхности языка, на дне полости рта). Затем патологический процесс распространяется на кожу туловища, конечностей, паховых и подмышечных впадин, лица, наружных половых органов. Изредка первичные очаги поражения в начале заболевания имеют тенденцию к эпителизации, но затем высыпные элементы появляются вновь и патологический процесс приобретает распространённый характер. На слизистых оболочках покрышка пузырей очень тонкая, не напряжённая. Она легко травмируется пищевыми комками, поэтому пузыри очень быстро вскрываются. Обнаружить целый пузырь при врачебном осмотре удаётся крайне редко. На месте пузырей образуются круглые или овальные ярко-красного цвета эрозии на фоне неизменённой слизистой оболочки. По периферии эрозий можно заметить обрывки покрышки пузыря. При потягивании за обрывок оболочки пузыря определяется положительный симптом Никольского. Обрывки оболочки могут прикрывать собой эрозию, при этом создаётся впечатление, что на поверхности эрозии серо-белый налёт, который легко снимается шпателем. Эрозии имеют тенденцию к слиянию между собой с образованием обширных эрозивных поверхностей, без тенденции к заживлению. Болевой синдром резко выражен, приём пищи и речь из-за болей резко затруднены или невозможны. Изо рта больных определяется специфический зловонный запах. На коже образуются дряблые пузыри с тонкой покрышкой, которые быстро вскрываются, образуя ярко-красные мокнущие полициклических очертаний эрозивные поверхности без склонности к эпителизации. В случае получения больными адекватной терапии покрышки пузырей могут не вскрываться, экссудат, содержащийся в полости пузыря, рассасывается, покрышка постепенно спадается и превращается в тонкую корочку, которая затем отпадает, оставляя временную пигментацию. Общее состояние больных при доброкачественном течении заболевания практически не изменяется. При злокачественном течении патологического процесса отмечаются септические осложнения, может присоединяться вторичная пиогенная флора, наступает общее истощение организма, нарушается водно-электролитный обмен, уменьшается содержание белка, нарушаются белковые фракции крови. Эрозивные поверхности сильно болезненные, боли усиливаются при перевязках и изменении положения тела, особенно выражены боли при локализации эрозий в полости рта. Клинико-диагностические признаки, характерные для вульгарной пузырчатки в период обострения: положительные симптомы Никольского и Асбо-Хансена. Симптом Никольского: 1) при потягивании за обрывок покрышки пузыря происходит отслойка эпидермиса на видимо здоровой коже; 2) при трении на вид здоровой кожи между близко расположенными пузырями или эрозиями наблюдается лёгкое отторжение верхних слоёв эпидермиса; 3) при трении на вид здоровой кожи далеко от очагов поражения наблюдается лёгкое отторжение верхних слоёв эпидермиса. Симптом Асбо-Хансена: при надавливании на не вскрывшийся пузырь пальцем наблюдается отслойка экссудативной жидкостью полости пузыря прилегающих участков эпидермиса, при этом пузырь увеличивается по периферии. Дифференциальная диагностика: при локализации высыпаний на коже – с обыкновенным импетиго и микробной экземой; при локализации высыпаний на слизистой оболочке полости рта – с афтозным стоматитом, лекарственным стоматитом и травматическими эрозиями. Диагноз обыкновенной пузырчатки подтверждается положительными симптомами Никольского и Асбо-Хансена, цитологическим обнаружением акантолитических клеток, результатами иммунофлюоресцентного исследования. 2. Вегетирующая пузырчатка. В начале развития патологического процесса вегетирующая пузырчатка сходна с вульгарной и обычно начинается с поражения слизистых оболочек. Вскоре отмечается тенденция к расположению пузырей вокруг естественных отверстий, пупка, в крупных складках кожи (подмышечных, пахово-бедренных, межъягодичных, под молочными железами, за ушными раковинами). После вскрытия пузырей на эрозированой, покрытой грязным налётом поверхности образуются папилломатозные разрастания, выделяющие большое количество экссудата. Очаги поражения имеют склонность к слиянию с образованием обширных вегетирующих поверхностей, местами с гнойно-некротическим распадом. Субъективно выраженная боль и чувство жжения, которые усиливаются при движении. Подвижность больных из-за боли ограничена. Общее состояние больных при доброкачественном течении заболевания практически не изменяется. При злокачественном течении патологического процесса отмечается быстро прогрессирующая кахексия. Симптом Никольского при обострении положительный. Гистопатология.Определяется акантолиз, явления папилломатоза, акантоза с внутриэпидермальными абсцессами, состоящими из эозинофилов, расположение пузыря супрабазальное. 3. Листовидная (эксфолиативная) пузырчатка. Данное заболевание характеризуется резко выраженным акантолизом, приводящим к образованию поверхностных щелей, часто непосредственно под роговым слоем, которые затем превращаются в пузыри. Листовидная пузырчатка встречается чаще вегетирующей у взрослых, у детей является преобладающей. Клиническая картина. На видимо не измененной коже образуются пузыри с тонкой дряблой покрышкой, незначительно возвышающиеся над поверхностью кожи. Пузыри могут быстро вскрываться с образованием обширных эрозий, но чаще покрышки пузырей ссыхаются с образованием тонких пластинчатых чешуйко-корок. Под ними образуются новые порции экссудата, которые высыхают. Это определяет слоистое строение чешуйко-корок по типу слоёного теста. Процессы эпителизации эрозированных поверхностей выражены крайне незначительно или отсутствуют. Для данного заболевания характерно хроническое многолетнее течение с периодами спонтанной ремиссии. Патологический процесс постепенно прогрессирует, в него вовлекаются новые и новые участки кожи, в результате поражаются значительные участки кожного покрова, включая и волосистую часть головы. Волосы при этом обычно выпадают. Тяжесть общего состояния определяется обширностью кожных поражений: при небольших очагах поражения общее состояние больных практически не страдает, при значительных поражениях кожи отмечается лихорадка, нарушения водно-электролитного обмена, анемия и т.д. Особенно сильно общее состояние организма нарушается у детей, они постепенно слабеют, у них уменьшается масса тела вплоть до развития кахексии. Слизистые оболочки в патологический процесс вовлекаются крайне редко. Симптом Никольского резко положительный. Гистопатология. Выраженный акантолиз, множество внутриэпидермальных щелей, расположение пузыря субкорнеальное или супраинтрагранулярное. 4. Себорейная (эритематозная) пузырчатка. Себорейная пузырчатка относится к группе истинной пузырчатки и возможна ею трансформация в вульгарную или листовидную. Однако в большинстве случаев заболевание протекает доброкачественно в течение длительного времени. На коже патологический процесс начинается чаще на себорейных участках (там, где много сальных желёз): на коже лица, реже на волосистой части головы, груди, спине. На эритематозном фоне образуются плотно расположенные жирные желтоватые корки, после удаления которых обнаруживаются влажные эрозированные поверхности. Обычно образование пузырей происходит незаметно и создаётся впечатление, что корки образуются первично. Иногда возможно образование на себорейных участках кожи пузырьков, покрытых слоистыми жёлтыми корками. Слизистые оболочки в патологический процесс вовлекаются крайне редко, но если это происходит, то это очень плохой прогностический признак. Проявления заболевания на слизистых ничем не отличаются от таковых при вульгарной и вегетирующей пузырчатке. На эрозированной поверхности слизистой оболочки полости рта могут возникать разрастания в виде сосочковых грануляций, при этом слизистая оболочка испещрена бороздками и создаётся впечатление ее гипертрофии. Гистопатология. Расположение пузыря субкорнеальное или супраинтрагранулярное, характерно наличие внутриэпидермальных абсцессов, состоящих из эозинофилов. Лечение всех разновидностей акантолитической пузырчатки комплексное. Основными лекарствами являются препараты глюкокортикостероиды или цитостатики. Также можно применять плазмоферез. ІІ. Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка) 1. Буллезный пемфигоид Левера. Буллезный пемфигоид Левера также пузырный дерматоз, но, в отличие от акантолитической пузырчатки, характеризуется более доброкачественным течением, не сопровождается акантолизом и имеет совершенно иную патогистологическую и иммуноморфологическую картину. Заболевание впервые описал W.F.Lever в 1958 году. Частота данного дерматоза небольшая. Обычно болеют лица старше 60 лет, хотя изредка встречаются случаи заболеваемости в боле молодом возрасте. Этиология заболевания остаётся невыясненной, имеются данные, что провоцирующим фактором развития буллезного пемфигоида Левера может быть приём различных лекарств, в частности фуросемида. Некоторыми учёными буллезный пемфигоид Левера рассматривается как паранеопластический дерматоз, поэтому после установления диагноза необходимо тщательное посистемное обследование больных. В патогенезе важную роль играют аутоиммунные процессы. В сыворотке крови больных и в пузырной жидкости определяли антитела IgG и IgА к базальной мембране и отложение IgG и С3-компонента комплемента в области базальной мембраны. При этом система комплемента оказывает повреждающее действие на те собственные ткани организма, в которых фиксированы иммунные комплексы. Альтерирующее действие системы комплемента на область базальной мембраны и базальные клетки приводит к формированию пузыря. Клиническая картина на коже характеризуется развитием крупных напряжённых пузырей на эритематозной или не измененной коже. Если размеры пузыря очень большие, его покрышка может быть не напряжённой и иметь складчатый характер. В начале формирования пузыря на этом участке кожи могут наблюдаться участки ограниченной эритемы с зоной просветления в центре. Содержимое пузырей прозрачное или геморрагическое. Высыпания обычно располагаются в паховых складках, нижнем отделе живота, на конечностях. При вскрытии пузырей образуются эрозии, которые, в отличие от акантолитической пузырчатки, не имеют тенденции к периферическому росту. Клиническая картина может несколько изменяться в зависимости от клинической разновидности патологического процесса. При локализованном варианте высыпания чаще располагаются на конечностях, при вегетирующем на дне эрозий, расположенных в крупных складках (паховые, подмышечные) обнаруживаются веррукозные разрастания. При всех формах заболевания эрозии имеют тенденцию к самопроизвольной эпителизации, но часто появляются свежие высыпания. Таким образом, получается пёстрая клиническая картина: очаги эритемы, свежие пузыри, эрозии, эрозии с частичной эпителизацией. Симптом Никольского отрицательный. Слизистые оболочки в патологический процесс вовлекается у 1/3 больных. На слизистой полости рта (обычно на щёках, дёснах и небе) на слегка отёчном и гиперемированном основании появляются пузыри 0,5-2 см в диаметре, имеющие напряжённую покрышку и серозное или геморрагической содержимое. Аналогичные высыпания могут быть на слизистой оболочке носа и гениталий. В таком виде пузыри могут сохраняться несколько дней и вскрываться в результате травмы. Образующиеся эрозии имеют тенденцию к эпителизации. Гистопатологические изменения в эпидермисе с водятся к образованию пузырей в результате отслоения эпидермиса от дермы. В дерме разной степени выраженности инфильтрат, состоящий из эозинофилов. В дальнейшем эрозии начинают эпителизироваться с периферии и репаративные процессы распространяются по всему дну. В этом случае можно наблюдать внутриэпидермальное расположение пузыря. Следует помнить, что внутриэпидермальное расположение пузыря является результатом репаративных процессов. Лечениебуллезного пемфигоида Левера является комплексным и индивидуальным. Основными лекарствами являются препараты с иммуносупресивным действием: глюкокортикостероиды или цитостатики. Также можно применять плазмоферез. ІІІ. Герпетиформные дерматозы: 1. Герпетиформный дерматоз Дюринга. Герпетиформный дерматоз впервые выделил L.A.Duhring в 1884 году. Заболевание встречается достаточно редко (у 0,19-1,4% дерматологических больных), хотя в последнее время частота несколько увеличилась. Может встречаться у лиц любого возраста, но чаще у людей молодого и среднего возраста. Мужчины болею чаще, чем женщины. Этиология и патогенез до настоящего времени не выяснены. По современным представлениям герпетиформный дерматоз Дюринга является полиэтиологическим симдромом, развивающимся у лиц, страдающих изменениями тонкого кишечника с нарушением процессов всасывания, т.е. синдромом мальабсорбции с формированием иммуноаллергических реакций. В биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки у больных герпетиформным дерматозом Дюринга обнаруживается полная или частичная атрофия ворсинок. Наиболее часто явления энтеропатии обусловлены повышенной чувствительностью к клейковине, в частности к глютену, содержащемуся в злаках. Применение аглютеновой диеты обычно улучшает состояние больных и способствует нормализации функции слизистой оболочки кишечника. Рядом учёных герпетиформный дерматоз Дюринга рассматривается как паранеопластический дерматоз. Клиническая картина. Заболевание обычно начинается с субъективных неприятных ощущений (зуд, жжение, покалывание) в участках внешне не измененной кожи, а высыпания появляются через несколько часов или дней, иногда месяцев. Иногда начальные проявления герпетиформного дерматоза Дюринга могут быть в виде крапивницы как реакция на приём лекарств, возможна эозинофилия в крови, обнаружение эозинофилов в содержимом пузырьков. Характерен истинный полиморфизм высыпаний: - уртикарные эритематозные элементы, пятнисто-папулезные элементы, проявляющие склонность к трансформации в везикулы и пустулы. Эти высыпные элементы склонны к слиянию и группировке, образуя различные фигуры; - пузырьки напряжённые, расположенные сгруппировано на отёчном эритематозном основании. Вскрываясь пузырьки образуют эрозии на гиперемированном и отёчном фоне с обрывками покрышек. Эрозии покрываются корками, под которыми быстро эпителизируются. - пузыри, которые чаще встречаются у пожилых больных. Пузыри напряжённые 0,5-2 см в диаметре располагаются на фоне уртикарных и пузырьковых элементов. Покрышка пузырей плотная, содержимое вначале серозное, затем мутное. Пузыри образуются чаще на гиперемированной и отёчной коже, но могут появляться и на неизменённой коже. В содержимом пузыря акантолитические клетки не обнаруживаются, но обнаруживается много эозинофилов, симптом Никольского отрицательный. Иногда образуются пузыри с дряблой тонкой покрышкой. После вскрытия пузырей образуется эрозия с мокнущей поверхностью, корковыми наслоениями, не имеющая тенденции к периферическому росту, сравнительно быстро эпителизирующаяся и оставляющая стойкую пигментацию. На пигментированных участках кожи вокруг эрозий часто возникают свежие элементы сыпи. Клиническая картина у детей чаще носит распространённый характер. У большинства детей герпетиформный дерматоз Дюринга развивается после перенесённых инфекционных болезней. Очаги поражения располагаются преимущественно на разгибательной поверхности конечностей, туловище, ягодицах, на лице, ладонях, подошвах. У детей несмотря на выраженную клиническую картину часто отсутствует эозинофилия в крови и повышенная чувствительность к препаратам йода. В первые два года жизни заболевание протекает более активно, к 6-6,5 годам процесс имеет тенденцию заканчиваться. У подростков 12-15 лет характерно наличие пузырьков и узелков, патологический процесс протекает более торпидно. Характерно, что если патологический процесс развивается у детей старше 5 лет, то он продолжается и во взрослом состоянии. Для герпетиформного дерматоза Дюринга характерно неопределённо длительное циклическое течение заболевания. Неполные ремиссии короткие. Самопроизвольное излечение описано у 11% больных. Ухудшение состояния развивается под действием стресса, приёма лекарств, во время беременности, после действия УФ-излучения. Характерна повышенная чувствительность к препаратам йода. На этом основан диагностический тест: проба Ядассона. Нецелесообразно проводить пробу Ядассона в период обострения патологического процесса и прогрессирующей стадии заболевания. Варианты пробы Ядассона: - компрессионная проба с мазью, содержащей 50% йодида калия (в месте нанесения мази через 24-48 часов появляются новые высыпания). - приём внутрь 3-5% раствора йодида натрия или калия (происходит обострение патологического процесса). Пузырная форма герпетиформного дерматоза Дюринга обычно протекает торпидно, что приводит к нарушению общего состояния больных. При генерализации патологического процесса особенно у пожилых больных возможен летальный исход в связи с развитием интеркуррентных заболеваний. На слизистой оболочке полости рта могут появляться везикуло-буллезные элементы. Поражения слизистой оболочки развиваются у 1/3 больных, у детей несколько более часто. Некоторые учёные отрицают возможность высыпаний на слизистой оболочке при герпетиформном дерматозе Дюринга. Гистопатологическая картина характеризуется подъэпидермальным расположением пузырька или пузыря. Иногда встречаются внутриэпидермальные пузырьки, возникающие вследствие спонгиоза или обусловленные эволюцией элементов сыпи в старых очагах поражения. Лечение. Прежде чем начать лечение больной нуждается в тщательном обследовании желудочно-кишечного тракта и исключении онкологической патологии. Из медикаментозных средств в лечении герпетиформного дерматоза Дюринга наиболее эффективны препараты сульфонового ряда. |