ЛЕКЦИЯ 2.
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — заболевание, обусловленное иммунологигеским конфликтом (изоиммунизация) вследствие несовместимости плода и матери по эритроцитарным антигенам: системы «резус», АВО или более редким факторам.
Этиология. Среди массы известных эритроцитарных антигенов, а их выделяют более 400, объединенных в 14 основных групп, наибольшее значение в развитии ГБН имеют антигены системы «резус» и АВО. Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор (Rho), а так называемые резус-отрицательные — его не имеют, хотя в них присутствуют (за редчайшими исключениями) другие антигены системы «резус». D-анти-ген — липопротеин располагается на внутренней поверхности цитоплазматиче-ской мембраны, в то время как А-, В-антигены — на наружной. Сам факт различий матери и ребенка по эритроцитарным антигенам является лишь предпосылкой к возможному конфликту — ГБН возникает в 3—6% таких случаев.
При резус-конфликте, как правило, имеет место предшествующая сенсибилизация матери (аборты, рождение резус-положительного ребенка при предшествующей беременности, так как в родах всегда имеет место небольшая фетоматеринская трансфузия). В связи с этим необходимо напомнить, что D-антигены появляются у эмбриона уже на 5—6-й неделе, следовательно, возможна сенсибилизация даже на ранних сроках абортов и не только эритроци-тарными антигенами, но и тканевыми
При АВО-несовместимости плода и матери ГБН может развиваться даже при первой беременности, так как ведущим патогенетическим моментом является нарушение плацентарного барьера, вызванное различными причинами: гестозом, соматическими заболеваниями матери, инфекцией, гипоксией, прививками. Присутствие у матери естественных изогемагглютининов (а, Р), относящихся к классу IgM и не проходящих через неповрежденную плаценту, при нарушениях плацентарного барьера может привести к трансплацентарному транспорту IgM к плоду, с последующей опсонизацией эритроцитов плода и внутриклеточным гемолизом. Антитела, возникшие после иммунизации матери групповыми антигенами и относящиеся к IgG, в отличие от естественных, свободно проходят и через нормальную плаценту, вызывая гемолиз. Наиболее часто ГБН в связи с конфликтом по системе АВО возникает при наличии у матери группы О (I), а у ребенка - А (II).
Патогенез. Характер и тяжесть повреждений при ГБН также связывают со сроком начала и длительностью транспорта антител от матери к плоду. Массивное поступление материнских антител имеет место в родах. Некоторое их количество может поступать с молоком матери. Изучают роль гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) в патогенезе ГБН, так как в крови больных детей обнаруживается повышенное содержание цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ), по-видимому, материнского происхождения. Именно с ними связывают наиболее тяжелую, отечную форму ГБН.
Наибольшую опасность при ГБН представляет высокий уровень в крови -неконъюгированного билирубина (НБ), обладающего липотропностью и способностью проникать в мозг, вызывая ядерную желтуху. Имеет значение концентрация НБ в крови: при его содержании 428—496 мкмоль/л ядерная желтуха возникает у 30% детей, а при 518—684 мкмоль/л — у 70%. Вместе с тем прямой корреляции между уровнем НБ в сыворотке крови и развитием ядерной желтухи нет, и огромное значение имеют
Факторы риска нейротоксигности НБ:
повышенная проницаемость гематоэнцефалигеского барьера и, следовательно, срок гестации; гиперосмолярность плазмы, в том числе вследствие гипергликемии и введения гиперосмолярных растворов; тяжелый ацидоз; наличие инфекционных осложнений; кровоизлияния в мозг; артериальная гипертензия и другие факторы;
↑чувствителъности нейронов к токсигескому действию НБ: недоношенность, тяжелая асфиксия, гипотермия, голодание, анемия, гипогликемия;
3) ↓способности альбумина прогносвязывать НБ: гипоальбуминемия, ацидоз, инфекции или конкуренция за места связывания вследствие внут-рисосудистого гемолиза, повышенной концентрации неэстерифицированных жирных кислот, некоторых лекарств (сульфаниламидов, фуросемида, дифени- на, индометацина, салицилатов, метициллина, оксациллина, цефалотина, цефо-перазона), алкоголя.
Классификация ГБН предусматривает установление:
вида конфликта (резус, АВО, редко встречающимся факторам);
клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отечная, желтушная, анемическая);
степеней тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая);
осложнения (билирубиновая энцефалопатия — ядерная желтуха, др неврологич расстройства, геморрагич или отечный синдром, поражение печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», инфекционные процессы из-за иммунодефицита, обменные нарушения: гипогликемия и др.);
5) сопутствующих заб-ний и фоновых состояний (недоношенность,внутриутробные инфекции, асфиксия и другие).
Клинич картина. Отечная форма — наиболее тяжелое проявление ГБН. В анамнезе матери типичны: выкидыши, мертворождения, повторные аборты, недонашивание. При ультразвуковом обследовании характерна «поза Будды» плода, ореол вокруг свода черепа. Резко увеличена масса плаценты вследствие отека (в норме она составляет 1/6—1/7 массы тела плода, а при отеке — 1/3 и даже равна массе тела плода). Течение беременности часто осложняется гестозом в форме преэклампсии и эклампсии. У ребенка при рождении имеется асцит, анасарка с выраженным отеком наружных половых органов, ног, головы. Резко увеличен живот (бочкообразный). Выражены гепато- и спленомегалия вследствие эритроидной метаплазии и фиброза. Имеются признаки расстройств центральной и периферической гемодинамики в виде расширения границ относительной сердечной тупости, приглушенности тонов, бледности кожных покровов, олигурии и дыхательной недостаточности (часто в результате гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран).
У детей с отечной формой нередко имеется геморрагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт, кожу). У части этих детей гемостазиологически выявляют ДВС-синдром, но у всех отмечается очень низкий уровень в плазме прокоагулянтов, синтез которых осуществляется в печени. Характерны: гипопротеинемия, повышение в пуповинной крови общего билирубина (как за счет прямого, так и непрямого), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. У выживших после активного лечения детей с врожденной отечной формой ГБН нередко развиваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.
Желтушная форма — наиболее часто диагностируемая форма JBH. У части детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма), у большинства она появляется в первые сутки жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН. Необходимо подчеркнуть, что жесткой зависимости между уровнем НБ и степенью иктеричности кожи нет, хотя и считают, что прокрашивание ладоней характерно для уровня НБ более 205 мкмоль/л. При АВО конфликте гипербилирубинемия обычно появляется на 2—3-й сутки жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок желтухи постепенно меняются. Характерны также гепатоспленомегалия, желтушное прокрашивание склер, слизистых оболочек, пастозность живота. По мере нарастания уровня НБ в крови у детей нарастают признаки синдрома угнетения ЦНС, связанные с билирубиновой интоксикацией. При врожденной желтушной форме у ребенка часто имеется иммунодефицит и, как следствие, инфекционные процессы. В анализах крови характерны: разной степени выраженности гиперрегенераторная анемия с ретикулоцитозом, нормобластозом и эритробластозом, что отражается в виде повышенного количества ядросодержащих клеток крови. Иногда наблюдается и истинный лейкоцитоз с лейкемоидной реакцией.
Билирубиновая энцефалопатия (БЭ) — клинически редко выявляется в первые 36 ч жизни, обычно ее диагностируют на 3—6-е сутки. Выделяют 4 фазы теч:
доминирование признаков билирубиновой интоксикации, нарастающий синдром угнетения ЦНС: монотонный крик, выявление только первой фазы рефлекса Моро, снижение мышечного тонуса, отказ от пищи, срыгивание, рвота, патологическое зевание, блуждающий взгляд;
появление класстеских признаков ядерной желтухи — спастичность, ригидность затылочных мышц, опистотонус, отсутствие реакции на звуковое раздражение, периодическое возбуждение и пронзительный «мозговой» крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашистый тремор, судороги; глазная симптоматика: симптом «заходящего солнца», нистагм, симптом Грефе; отмечаются остановки дыхания, нарушения сердечного ритма, летаргия, иногда — повышение температуры;
3)период ложного благополугия — обратное развитие неврологической симптоматики, когда создается впечатление, что обратное развитие неврологи ческой симптоматики приведет даже к полной реабилитации;
период формирования клинигеской картины неврологигеских осложнений — клиника детского церебрального паралича; атетоз, хореоатетоз, парезы, глухота; задержка нервно-психического развития; дизартрия — все эти признаки начинают проявляться в конце периода новорожденности или на 3—5-м месяце жизни. Летальный исход, как следствие поражений мозга, развитие дыхательной и/или сердечной недостаточности, нередко на фоне геморрагического синдрома, может быть в первые две фазы билирубиновой энцефалопатии. Отмечено, что у новорожденных, особенно у недоношенных, не всегдаимеются классические признаки «ядерной желтухи», поэтому в настоящее время разрабатываются различные инструментальные методы ее диагностики, направленные на выявление снижения слуха.
Анемическую форму ГБН диагностируют у 10—20% больных с ГБН. Дети бледные, вялые, вяло сосут и плохо прибавляют в массе тела. Часто отмечается гепатоспленомегалия, могут быть расстройства дыхания (тахипноэ вследствие гемической гипоксии). В периферической крови обнаруживают анемию разной степени выраженности. Чаще она сочетается со сфероцитозом, нормо-бластозом, ретикулоцитозом, т. е. является регенераторной. Так как в этом случае эритроциты не успевают полностью гемоглобинизироваться, то наблюдается гипохромия. Иногда отмечают гипорегенераторную анемию, что объясняется торможением функций костного мозга и задержкой выхода из него зрелых и незрелых форм эритроцитов, по-видимому, вследствие недостатка ге-мопоэтических факторов (возможно, цитокинов).
Диагностика – опред групп крови и резус фактор, подсчет ретикулоцитов, динамическое наблюдение концентрации билирубина в сыворотке, иммунологические исследования р Кумбса
Лечение при отечной форме пережать пуповину и переливать кровь. При желтушной форме кормление донорским молоком через 2-6 ч и перелив. крови, плазмоферез, Гемосорбция.
Фототерапия источник голубого света длина волны 450 нм и облучают ребенка.
Холестерамин 1,5 г на кг сут и агар агар. Фенобарбитал лучше отток желчи.
2.Врожденные аномалии.
Врожденным пороком развития называются стойкие морфологические изменения органа или всего организма, приводящие к расстройствам функций. Они возникают внутриутробно (врожденные) в результате нарушения процессов развития зародыша или (намного реже) после рождения ребенка (пороки развития), как следствие нарушения дальнейшего формирования органов.
Как синонимы данного термина используются другие термины «врожденные аномалии», «врожденные пороки» и «уродства». Врожденными пороками называются не только анатомические нарушения развития, но и врожденные нарушения обмена веществ. Врожденными аномалиями называются пороки развития, не сопровождающиеся нарушением функции органов (например, деформация ушных раковин).
Аплазия (агенезия) - полное врожденное отсутствие органа или части его. В большинстве случаев оба термина применяются как синонимы, однако чтобы подчеркнуть отсутствие не только органа, но и его зачатка, иногда используют термин «агенезия».
Врожденная гипоплазия - недоразвитие органа, проявляющаяся дефицитом относительной массы и размеров органа.
Врожденная гипотрофия - уменьшенная масса тела новорожденного или плода.
Врожденная гипертрофия (гиперплазия) - увеличение относительной массы (или размеров) органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток.
Макросомия (гигантизм) - увеличение длины тела. Термины макросомия и микросомия нередко используют для соответствующих изменений отдельных органов.
Гетеротопия - наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их быть не должно. Такие смещения клеток и тканей, как правило обнаруживается лишь под микроскопом.
Гетероплазия - нарушение дифференцировки отдельных типов ткани.
Эктопия - смещение органа, то есть расположение его в необычном месте. Например, расположение почки в тазу, расположение сердца вне грудной клетки.
Удвоение - а также увеличение в числе того или иного органа или части его .
Атрезия - полное отсутствие канала или естественного отверстия.
Стеноз - сужение канала или естественного отверстия.
Неразделение (слияние) - органов или двух симметрично или ассиметрично развитых однояйцевых близнецов.
Персистирование - сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития .
Врожденные пороки могут проявляться и другими изменениями органов: нарушение лобуляции - увеличение (уменьшение) количества долей органа, врожденные ложные водянки (гидроцефалия, гидронефроз), инверсия - обратное (зеркальное) расположение органов.
По этиологическому принципу различают три группы пороков:
Наследственные, экзогенные и мультифакторные.
К наследственным относят пороки, возникшие в результате мутаций. В зависимости от того, на каком уровне произошла мутация, наследственно обусловленные пороки подразделяются на генные и хромосомные.
К экзогенным относятся пороки, обусловленные воздействием повреждающих тератогенных факторов.
3. Пороками мультифакториальной этиологии называются те, которые произошли от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов, причем ни один из них отдельно не является причиной порока.
По распространенности в организме врожденные пороки подразделяются на:
а) изолированные (одиночные, локальные), локализованные в одном органе;
б) системные - врожденные пороки в пределах одной системы органов;
в) множественные - локализованные в органах двух и более систем.
Анатомо-физиологический принцип положен в основу классификации врожденных пороков ВОЗ. В Международной классификации болезней врожденные пороки развития (врожденные аномалии) представлены классом болезней, в котором выделены:
Пороки центральной нервной системы и органов чувств.
Пороки лица и шеи.
Пороки сердечно сосудистой системы.
Пороки дыхательной системы.
Пороки органов пищеварения.
Пороки костно-мышечной системы.
Пороки мочевой системы.
Пороки половых органов.
Пороки эндокринных желез.
Пороки кожи и ее придатков.
Прочие пороки.
Хромосомные болезни.
Генные синдромы.
Синдромы, обусловленные эмбриопатиями.
Синдромы не установленной этиологии.
Не уточненные комплексы множественных пороков.
Этиология врожденных пороков развития.
Изменения наследственных структур.
Эндокринные заболевания и метаболические дефекты.
Возраст родителей.
Физические факторы.
Химические факторы.
Биологические факторы.
Болезнь Дауна.
Синдром Дауна (синдром трисомии 21) - самая частая форма хромосомных болезней у человека, описанная в 1866 г английским врачом L.Down. Встречается с частотой 1:774 рождений. Основными его проявлениями являются следующие врожденные пороки: мозговая часть черепа и лицо - 98,3% (монголоидный разрез глаз, эпикант, плоская спинка носа, макроглоссия), опорно-двигательный аппарат - 80,0% (короткие и широкие кисти, клинодактилия мизинца, синдактилия, деформация грудной клетки), глаза - 72,1% (помутнение хрусталика), сердечно-сосудистая система - 53,2% (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки), органы пищеварения - 15,3% (атрезия прямой кишки или ануса, атрезия пищевода). Для детей с синдромом Дауна характерна глубокая умственная отсталость, более 90% больных попадают в категорию имбецилов. Больные дети обычно послушны, легко вступают в контакт, абстрактное мышление нарушено, эстетические чувства отсутствуют. С возрастом недостаточность интеллекта становится более выраженной.
Фенилкетонурия
Фенилкетонурия (ФКУ) - наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение аминокислотного обмена. ФКУ объединяет несколько генетически гетерогенных форм нарушения обмена фенилаланина, сходных по клиническим признакам. Это как классическая ФКУ, обусловленная дефицитом фе-нилаланин-4-гидроксилазы (ФКУ I типа), так и атипичные (злокачественные) формы, связанные с дефектом птеринового кофактора (ФКУ II и III типа).
Средняя частота ФКУ среди новорожденных в России, по данным массового обследования, составляет 1 : 7000. Наиболее часто встречается классическая форма ФКУ, при которой диетотерапия является единственным эффективным методом лечения.
При рождении ребенок с классической ФКУ внешне выглядит здоровым, однако у него уже имеются выраженные нарушения аминокислотного состава крови, при этом уровень фенилаланина в сыворотке крови превышает 20 мг% (1200 мкмоль/л). Из фенотипических особенностей характерны гипопигментация кожи, волос, радужной оболочки глаз, иногда присутствует своеобразный, "мышиный" запах мочи.
Если лечение отсутствует, появляются клинические признаки заболевания. Манифестация ФКУ происходит в возрасте 2-6 месяцев. Первые симптомы болезни неспецифичны и являются следствием проявления вегето-висцеральной лабильности и повышенной нейро-рефлекторной возбудимости. В дальнейшем прогрессируют неустойчивость настроения (вялость, повышенная раздражительность, беспокойство), отсутствие у ребенка интереса к окружающему, срыгивания, нарушения мышечного тонуса (чаще мышечная гипотония), признаки атопического дерматита, могут быть судороги. Впоследствии формируется задержка моторного и психоречевого развития, нередко отмечается микроцефалия. Со второго полугодия у нелеченных больных возможно развитие эпилептических приступов, тяжелой умственной отсталости (вплоть до идиотии), социальной дезадаптации.
Неонатальный скрининг и диагностика. Фенилкетонурия в числе первых наследственных нарушений обмена веществ была включена в программу скрининга наследственных заболеваний, рекомендованных ВОЗ для раннего выявления среди новорожденных. Диагностика заболевания основывается на совокупности генеалогических данных, результатов клинического и биохимического обследования.
Главным критерием диагностики ФКУ является содержание фенилаланина в крови. Нормальный уровень фенилаланина в крови у здоровых людей составляет 62-120 ммоль/л (1-2мг%), значение фенилаланина свыше 120 мкмоль/л классифицируется как гиперфенилаланинемия, которая требует наблюдения и дополнительной диагностики. При цифрах фенилаланина от 900 мкмоль/л до 1200 мкмоль/л заболевание классифицируется как средняя форма ФКУ, при уровне фенилаланина выше 1200 мкмоль/л - как классическая форма ФКУ.
Диетотерапия - единственный эффективный метод лечения классической ФКУ, основной целью ее является предупреждение развития повреждения ЦНС, умственного дефекта, нарушения физического развития. Для организации лечебного питания ребенка, больного ФКУ, необходимо наличие специализированных продуктов на основе смесей аминокислот или гидролизатов белка с низким содержанием фенилаланина, которые являются основными источниками белка в диете.
Муковисцидоз.
(МВ) (кистозный фиброз) – это аутосомно-рецессивное моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена CFTR (трансмембранный регулятор муковисцидоза), характеризующееся поражением экзокринных желез, жизненно важных органов и систем, имеющее тяжелое течение и прогноз. Поражаются дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочная железа, слюнные, потовые железы, репродуктивная система. Патология дыхательной системы - главная причина осложнений и летальности (более чем в 90%). Возраст манифестации заболевания очень различается.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина разнообразна, зависит от типа мутации (или мутаций), возраста ребенка, тяжести поражения отдельных органов и систем, продолжительности заболевания и наличия осложнений, а также адекватности терапии.
Основные формы муковисцидоза:
смешанная, с поражением желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы (75-80%)
преимущественно легочная (15-20%)
преимущественно кишечная (5%)
Некоторые авторы выделяют также печеночную с явлениями цирроза, портальной гипертензии и асцитом, изолированную электролитную (псевдосиндром Баррета); мекониевую непроходимость, атипичные и стертые формы муковисцидоза.
Основные симптомы:
Рецидивирующие или хронические респираторные симптомы, такие как кашель или одышка
Рецидивирующая или хроническая пневмония
Отставание в физическом развитии
Неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул
Хроническая диарея
Затяжная неонатальная желтуха
Соленый вкус кожи
Тепловой удар или дегидратация при жаркой погоде
Хроническая гипоэлектролитемия
Симптом "барабанных я палочек"
Гепатомегалия или диагностически неясное нарушение функции печени
Диагноз муковисцидоза в манифестных случаях не вызывает затруднений и как правило, устанавливается на основании типичных клинических проявлений заболевания и подтверждается высоким уровнем натрия и хлора в секрете потовых желез (потовая проба).
Диагноз муковисцидоза в манифестных случаях не вызывает затруднений и как правило, устанавливается на основании типичных клинических проявлений заболевания и подтверждается высоким уровнем натрия и хлора в секрете потовых желез (потовая проба).
Существует дородовая диагностика (семейный анамнез, генетическая д-ка).
Заболевание входит в скрининговую гос. программу диагностики на этапе родильного дома. |
Скачать 89.5 Kb.