№1Клинические проявления основных неврологических синдромов. Лекция Клинические проявления основных неврологических синдромов Введение
 Скачать 26.39 Kb.
|
|
Лекция Клинические проявления основных неврологических синдромов Введение Каждое заболевание нервной системы характеризуются определенными симптомами и синдромами, клинические выявление которых позволяет установить топический диагноз, т.е определить место поражения нервной системы. Под симптомом понимают признак болезни; синдром-это устойчивый комплекс симптомов, характерный для данной патологии. Топический диагноз является частью клинического диагноза, устанавливаемого с учетом анамнеза жизни, болезни, данных лабораторного и инструментального обследования пациента. Динамика симптомов и синдромов отражает характер течения болезни, результаты лечебных и реабилитационных мероприятий, позволяет дать прогноз. Клинический неврологический синдром 1.Двигательные нарушения Произвольные движения человека осуществляются за счет одновременного сокращения одной группы скелетных мышц и расслабления другой. 2.Симптомы поражения пирамидной системы Главным образованием, обеспечивающим регуляцию произвольных (сознательных) движений, является пирамидная система. Она представляет собой систему нисходящих (эфферентных) нервных волокон, связывающих двигательные центры коры большого мозга с двигательными ядрами черепных нервов и мотонейронами передних рогов спинного мозга. Пирамидная система включает центральные нейроны корково-мышечного пути. При поражении корково-мышечного пути, состоящего из двух нейронов (центрального и периферического), на любом уровне от коры большого мозга до мышц нарушаются произвольные движения. Полное отсутствие произвольных движений называется параличом (плегией). Частичное нарушение движений-уменьшение их объема, снижение силы мышц-называется парезом. В зависимости от распространенности параличей (парезов) различают моноплегию (монопарез) - нарушение движений в одной конечности; параплегию (парапарез) - в двух руках или ногах; триплегию (трипарез) - в трех конечностях; тетраплегию (тетрапарез) - в четырех конечностях; гемиплегию (гемипарез) - в одной половине тела. В зависимости от поражения центрального или периферического нейрона пирамидного пути различают центральные и периферические параличи (парезы). 3.Периферические параличи Возникают при поражении передних рогов спинного мозга, корешков, сплетений, и периферических нервов. Характеризуется развитием атрофии (гипотрофии) мышц, вследствие утраты влияния ЦНС на их трофику. На ряду с атрофией мышц снижаются или полностью исчезают рефлексы (гипорефлексия, арефлексия), наступает гипотония, или атония мышц. В связи с этим периферические параличи называются вялыми. 4.Центральные параличи Развиваются при повреждении пирамидного пути на любом уровне. При этом атрофия мышц не происходит из-за отсутствия тормозящего влияния коры большого мозга, повышаются мышечный тонус и рефлексы, расширяются рефлексогенные зоны; появляются клонусы (повторные ритмичные сокращения мышц), синкинезии (содружественные движения) и патологические рефлексы. Тонус мышц повышен по спастическому типу: сопротивление их при пассивных движениях вначале выражено, а затем уменьшается (симптом складного ножа). В связи с этим центральные параличи называют спастическими. Клинические проявления зависят от уровня поражения пирамидных путей: · Поражения в области коры большого мозга приводит к поражению центральной моноплегии (монопареза) на противоположной стороне; · Поражение в области внутренней капсулы вызывает центральную гемиплегию (гемипарез) противоположной половины тела; · Поражение в области мозгового ствола приводит к появлению альтернирующих синдромов, характеризующихся сочетанием поражения черепных нервов на стороне патологического очага и спастической гемиплегией на противоположной; · Поражение в области бокового канатика спинного мозга приводит к центральному параличу (парезу) конечностей с той же стороны, ниже очага поражения. 5.Симптомы поражения экстрапирамидной системы. Симптомы поражения стриопаллидарного отдела Поражение черной субстанции проявляется паркинсоническим или акинетико-ригидным синдромом. В него входят: - экстрапирамидная ригидность - повышенный тонус сгибателей и разгибателей («восковидная гибкость»); - брадикинезия - замедленность, бедность движений или акинезия - их отсутствие; - тремор - дрожание рук, головы, нижней челюсти; инертность; -отсутствие содружественных движений; -семенящая походка, -монотонная, тихая речь. Поражение полосатого тела характеризуется гипотонически-гиперкинетическим синдромом, включающим мышечную гипотонию и разнообразные гиперкинезы - насильственные движения, не поддающиеся контролю (в отличие от гиперкинезов просто насильственные движения могут быть сознательно заторможены). Наиболее частые из них следующие: · Хорея - быстрые, беспорядочные движения, похожие на преднамеренные кривлянье, пританцовывание; · Тик - кратковременные однообразные клонические подергивания отдельных мышечных групп, чаще лица; · Лицевой гемиспазм -приступы судорожных подергиваний половины мышц лица; · Миоклония - быстрые, молниеносные сокращения отдельных мышечных групп; · Атетоз - медленные, червеобразные движения в дистальных отделах конечностей; · Баллизм - быстрые вращательные бросковые движения в конечностях; · Торсионная дистония - вращательные штопорообразные движения осевых мышц туловища. 6.Симптомы поражения мозжечка При поражении мозжечка страдают функции равновесия и координации, что проявляется следующими симптомами: · Нистагм - ритмичные подергивания глазных яблок, чаще при взгляде в стороны; · Скандированная речь - толчкообразная речь с ударениями через определенные интервалы; · Интенционное дрожание - тремор при выполнении точных движений; · Мимопадание - промахивание при выполнении целенаправленных движений; · Адиадохокинез - несогласованные движения рук при их вращении в вытянутом положении (на стороне поражения рука отстает); · Статическая атаксия - нарушения статики, которая проявляется неустойчивостью в пробе Ромберга (вертикальная поза с вытянутыми вперед руками); · Атактическая (пьяная) походка - шаткая, неуверенная с высоко расставленными руками; · Дисметрия - нарушения амплитуды движений; · Гипотония мышц - снижение мышечного тонуса; 7.Нарушения чувствительности В понятие «общая чувствительность» в неврологии включают болевую, температурную, тактильную и мышечно-сосудистую чувствительность. Ее подразделяют на экстероцептивную (поверхностную), к которой относится болевая, температурная и тактильная чувствительность, и интероцептивную (глубокую) - мышечно-суставное чувство, вибрационное чувство и ощущения от внутренних органов. Симптомы расстройства общей чувствительности разделяют на количественные (объективные) и качественные (субъективные). К количественным расстройствам относятся следующие: · Анестезия - полное отсутствие одного или нескольких видов чувствительности (аналгезия-болевой); · Гипестезия - снижение чувствительности; · Гиперстезия - повышение чувствительности; · Диссоциация чувствительности - изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранности на том же участке других видов. Качественные виды нарушения чувствительности следующие: · Парестезия - ложные нарушения в виде онемения, жжения, холода, ползания мурашек, покалывания; · Дизестезия - извращенное восприятие раздражения (холод как тепло, прикосновение как боль); · Гиперпатия - снижение чувствительности с длительным скрытым периодом после нанесения раздражения и последующим резким, взрывчатым, длительным болевым ощущением; · Боль - частый и крайне разнообразный чувствительный симптом. Боль может возникнуть при раздражении любого участка чувствительной системы, но особенно отчетлива боль при поражении периферических нервов, задних корешков спинного мозга, корешков чувствительных черепных нервов, оболочек спинного и головного мозга, и, наконец, зрительного бугра. Боль может быть локальной (соответствует месту поражения); проекционной (возникает на периферии, ниже уровня его поражения); фантомной (боль, ощущаемая в ампутированной конечности); иррадиирующей (распространяется за пределы иннервации пораженного нерва); каузалгической (мучительная, жгучая боль при травме периферического нерва). В зависимости от поражения чувствительных проводящих путей различают несколько типов расстройств чувствительности. · При периферическом типе - участки нарушения чувствительности соответствуют зонам иннервации периферических нервов (при полиневрите - «перчатки», «носки»). · При сегментарном типе - нарушения чувствительности в виде полос, «куртки», «полукуртки», в связи с поражением задних рогов и задних корешков спинного мозга. · При проводниковом типе - нарушается чувствительность на стороне поражения, ниже его уровня (в виде «брюк»). Повреждение чувствительных путей приводит к развитию ряда синдромов. · Мононевритический синдром характеризуется болью, парестезиями, нарушением всех видов чувствительности по периферическому типу, и одновременным появлением вялых параличей и вегетативных нарушений. · Корешковый (радикулярный) синдром появляется болями и парастезиями в виде опоясывающих полос на конечностях, нарушением всех видов чувствительности по сегментарному типу и угасанием рефлексов. · Синдром поражения спинномозгового узла характеризуется теми же симптомами, что и поражение заднего корешка и плюс проявлениями опоясывающего лишая - пузырьками с серозной жидкостью. · Синдром поражения заднего рога спинного мозга проявляется диссоциацией чувствительности, исчезновением болевой и температурной чувствительности по сегментарному типу при сохранении тактильной и глубокой. · Гемитип возникает при одностороннем поражении чувствительности проводников в головном мозгу. Характеризуется нарушением всех видов общей чувствительности на противоположной половине тела. · Поражение задних отделов теменной доли проявляется нарушением сложных видов чувствительности: стереогноза, чувства локализации, дискриминационного и кожно-кинетического чувства. 8.Симптомы поражения черепных нервов Обонятельные нервы. При патологических процессах происходит снижение (гипосмия) или потеря (аносмия) обоняния; реже повышается чувствительность к запахам (гиперсмия), извращается обоняние (дизосмия) и возникают обонятельные галлюцинации. Зрительные нервы.Расстройства зрения проявляются изменениями остроты зрения, цветоощущения и полей зрения. Чаще всего наблюдается снижение остроты зрения (амблиопия) или полная слепота (амавроз), концентрическое сужение полей зрения, выпадение половин полей зрения (гемианопсия), или их сегментов (скотома). При поражении корковых центров зрения (затылочные доли) появляются зрительная агнозия, зрительные галлюцинации, фото-, метаморфопсии (вспышка света, искаженные контуры предметов). Нарушения цветовосприятия наблюдаются в виде ахроматопсии (неспособность различать цвета) и дальтонизма (слепота на красны и зеленый цвет). При исследовании глазного дна могут быть выявлены: отек диска зрительного нерва, его атрофия, изменение сосудов сетчатки, что важно для диагностики церебральной патологии. Глазодвигательные нервы. Поражение глазодвигательного нерва проявляется опущением верхнего века (птоз), расширением зрачка (мидриаз), расходящимся косоглазием и двоением в глазах (диплопией). Для патологии блокового нерва (IVпара) характерно двоение при взгляде вниз. При нарушениях отводящего нерва обнаруживаются сходящееся косоглазие и диплопия. Тройничный нерв. При поражении тройничного нерва наблюдается парез жевательной мускулатуры. При поражении ветвей нерва нарушаются все виды чувствительности в зоне их иннервации. Повреждение ядер нерва сопровождается нарушением болевой и температурной чувствительности на лице в виде концентрических зон. Раздражение тройничного нерва или его ветвей проявляется приступами болей, иногда со слезотечением, болевым тиком. Лицевой нерв. Патология проявляется параличом мимической мускулатуры на стороне поражения. Преддверно-улитковый нерв.При его поражении снижается слух (гипакузия) вплоть до глухоты (анакузия), иногда слух обостряется (гиперакузия). Раздражение слухового аппарата вызывает ощущение шума, потрескивание, свист, гудение в ушах, голове; возможны слуховые галлюцинации. Нарушение вестибулярного аппарата сопровождается системным головокружением, нистагмом, тошнотой, рвотой, усиливающимися при движениях головы. Этот симптомокомплекс носит название вестибулярного синдрома, или вестибулярной атаксии. Языкоглоточный и блуждающий нервы. (IX - X пары)их поражение сопровождается дисфагией и дисфонией, отсутствием глоточного и небного рефлексов. Подъязычный нерв. Его повреждение вызывает атрофию и девиацию языка. Добавочный нерв страдает редко; при двустороннем его поражении наблюдается «свисающая голова», невозможность поднять плечи. Бульбарный синдром - периферический паралич мускулатуры, иннервируемой с (IX-XIIчерепными нервами). Проявляется нарушением глотания, поперхиванием; гнусавостью голоса, дизартрией; атрофией и фибрилляцией мышц языка; угасанием небного и глоточного рефлексов, парезом мягкого неба; расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Псевдобульбарный синдром - это центральный паралич, возникающий при двустороннем поражении корково-ядерных волокон с (IX-XIIнервов). Характеризуется теми же симптомами, что и бульбарный паралич, но без атрофий и фибриллярных подергиваний мышц языка. Сопровождается симптомами орального автоматизма (сосательным, назолабиальным). Возможны насильственный плач, смех, снижение психической активности. Нарушений дыхательной и сердечной деятельности не наблюдается. 9.Симптомы нарушений вегетативной нервной системы Симпатический (эрготрофный) и парасимпатический (трофотрофный) отделы ВНС тесно взаимодействуют между собой. Вегетативные расстройства могут проявляться в виде нарушений тонуса сосудов, терморегуляции, нейроэндокринных и обменных нарушений, расстройств мочевыделения, дефикации и половой функции. При повышенной возбудимости симпатического отела у пациентов наблюдаются тахикардия, повышенное АД, тахипноэ, мидриаз, зябкость, тревожность, исхудание, запоры. При ваготонии, напротив, пульс замедляется, АД снижается, зрачки суживаются (миоз), у пациентов наблюдается склонность к ожирению, обморокам, гипергидрозу. Поражение периферических отделов ВНС вызывает вегетатично-сосудистые расстройства в виде изменений окраски кожи (побледнение, покраснение, цианоз), похолодания конечностей, нарушение потоотделения, отека, нарушения роста волос, ногтей. Характерны также симпаталгия (жгучая, диффузная боль) и трофические расстройства (пролежни). 10.Клинические проявления функций тазовых органов Вегетативные центры, иннервирующие мочевой пузырь и прямую кишку, находятся в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга. Симпатическая нервная система обеспечивает работу сфинктеров, парасимпатическая - мышц стенок мочевого пузыря и прямой кишки. При поражении симпатических центров в поясничном отделе спинного мозга развивается истинное недержание мочи и кала, моча выделяется по мере поступления в мочевой пузырь. При поражении спинальных парасимпатических центров у больных развивается ложное недержание мочи. В этих случаях моча выделяется небольшими порциями по мере механического растяжения сфинктера, в мочевом пузыре все время находится остаточная моча. Происходит также задержка кала. У этих больных особенно внимательно нужно следить за функцией тазовых органов и своевременно ставить катетер и очистительные клизмы, т.к возможно развитие уросепсиса. Задержка мочи и кала отмечается при двустороннем нарушении связей мочевого пузыря с корой большого мозга. При этом мочевой пузырь не опорожняется, возможен его разрыв, поэтому необходима катетеризация. Энурез (ночное недержание мочи) может быть самостоятельным заболеванием в детском возрасте. Механизм нарушений дефекации тот же, что и расстройство мочеиспускания. Нарушения половой функции возникает при поражении спинальных центров на уровне крестцовых сегментов или их связей с корой в виде полового бессилия - импотенции. Переутомление, неврозы, психические заболевания также могут сопровождаться снижением или повышением полового влечения. 11.Симптомы нарушений высших мозговых функций Высшие мозговые функции обеспечиваются деятельностью коры больших полушарий мозга. Поэтому патологические симптомы зависят от локализации и распространенности очага поражения. Нарушения речи · Афазия - нарушение речи. Речевые центры находятся в лобной, височной и теменной долях ведущего полушария мозга. · Моторная афазия развивается при поражении лобной доли. Больной понимает обращенную к нему речь, но сам говорить не может. При частичной моторной афазии больной не выговаривает отдельные слова или звуки. · Сенсорная афазия характеризуется тем, что больной не понимает обращенной к нему речи, но сам говорить может, иногда много и невнятно («словесная окрошка»). Наблюдается при поражении височной доли. · Амнестическая афазия выражается в том, что больной не может вспомнить название предметов. Возникает при поражении височной-теменно-затылочной области (угловая извилина). · Тотальная афазия (нарушение всех видов речи) наблюдается при обширных очагах поражения. При такой же локализации очага наступает нарушение счета - акалькулия. Нарушениям речи могут сопутствовать нарушения письма (аграфия), чтение (алексия), счета (акалькулия). · Дизартрия возникает при парезе или параличе артикуляционного аппарата, в первую очередь языка. В этих случаях речь становится неразборчивой, непонятной. · Мутизм (немота) наблюдается у пациентов, потерявших слух в раннем детстве и при ряде психических заболеваний. · Скандированная речь. Апраксия - нарушение целенаправленных сложных действий, связана с патологией чувствительных анализаторов и возникает при поражении коры в теменно-височно-затылочной области. Различают идеаторную, конструктивную и моторную апраксию. При идеаторной апраксии нарушается возможность построения плана действий. При конструктивной - больные не могут составить целое из частей (квадрат из спичек). При моторной апраксии больные не только не могут составить план действий, не способны и подражать действию. Одним из видов апраксии является аграфия. Агнозия - нарушение узнавания раздражителей, воздействующих на организм. Характер агнозии зависит от локализации поражения коры больших полушарий. Выделяют зрительную, слуховую, вкусовую агнозию; агнозию общей чувствительности – астереогноз (нераспознавание предмета на ощупь). К зрительной агнозии относится алексия - невозможность читать и понимать написанное. Психоэмоциональные нарушения могут возникнуть при любой локализации патологического очага в коре большого мозга, особенно при диффузных поражениях. Чаще всего нарушения психики наблюдаются при повреждении лобных долей и имеют характерные особенности: резкое снижение интеллекта, сужение круга интересов, эмоциональная несдержанность, безразличие к правилам приличия, неряшливость, апатия, дурашливость, гиперсексуальность. При двустороннем поражении лобных долей и передних отделов мозолистого тела возникает абулия (отсутствие воли): больные становятся безразличными, безучастными. Нарушение психики при поражении коры лобной доли и корково-подкорковых связей обычно сочетаются с появлением рефлексов орального автоматизма и хватательными феноменами. При поражении медиальной поверхности полушарий и лимбических структур отмечаются нарушения эмоций, пароксизмы страха, тревоги, общая расторможенность, нарушение ориентировки, памяти, особенно на текущие события. 12.Симптомы поражения мозговых оболочек Возникают при их воспалении или повышении внутричерепного давления. · Они бывают субъективные - распирающая головная боль, тошнота, рвота, раздражительность, снижение умственной деятельности. · Объективные симптомы и менингиальная поза - у лежащего на боку больного, ноги приведены к животу, голова запрокинута, позвоночник выгнут дугой назад. · Регидность затылочных мышц. · Симптом Кернига · Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) · Симптом Бехтерева (скуловой) - болевая гримаса при постукивании молоточком по скуловой дуге; · Застойные диски зрительных нервов - отек дисков, полнокровие вен; Признаки гидроцефалии на краниограммах, томограммах; · Повышение давления и клеточно-белковая диссоциация в ликворе. 13.Отдельные неврологические синдромы клинический неврологический синдром Головная боль - боль под сводом черепа, за глазницами и в основании черепа. Обусловлена сокращением мышц головы и раздражением рецепторов оболочек и сосудов головного мозга. Виды головной боли: · Головные боли напряжения - вызванные напряжением мышц головы и шеи; · Сосудистые боли - носит пульсирующий характер, возникает при изменениях АД, склерозе мозговых сосудов; · Гипертензивные головные боли - тупого, диффузного характера, при усилении сопровождаются рвотой, обусловлены повышением внутричерепного давления; · Оболочечные боли - при раздражении мозговых оболочек (менингиты); · Невралгические и невротические головные боли - при соответствующих заболеваниях. Головокружение - нарушение чувства равновесия, ощущение мнимого движения окружающих предметов или собственного тела в пространстве. Наиболее частые причины- поражение вестибулярного аппарата, шейный остеохондроз с вертебробазилярными нарушениями, артериальная гипер- и гипотензия, церебральный атеросклероз и другое. Различают системные головокружения (ощущается как вращения больного или окружающих его предметов в пространстве) и несистемное (неприятные ощущения в виде проваливания, пошатывания, оглушения, неуверенности при ходьбе, стоянии и т.д.). |