Лекция 1 Опухоли головного мозга. Лекция по нейрохирургии на тему 1 Опухоли головного мозга
 Скачать 188.5 Kb.
|
|
Военно-медицинская академия Кафедра нейрохирургии «УТВЕРЖДАЮ» Начальник кафедры нейрохирургии полковник медицинской службы доцент Д.В.Свистов « »__________ 2008 г. Старший преподаватель кафедры нейрохирургии, кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы Б.Мартынов Л Е К Ц И Я по нейрохирургии на тему № 1 «Опухоли головного мозга» со слушателями факультета послевузовского и дополнительного образования ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ: "АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ" Обсуждена и одобрена на заседании кафедры Протокол №__ От «__»__________2008 г. Уточнена (дополнена) “ ____”___________200__ г. ________________________ (подпись, фамилия, и.,о.) Санкт-Петербург 2008 Учебное время: 4 часа СОДЕРЖАНИЕ
Литература а) Использованная при подготовке лекции 1. Никифоров А. С, Коновалов А. Н., Гусев Е. И. Клиническая неврология. В трех томах.— Т. III (часть 1): Основы нейрохирургии/Под ред. А. Н. Коновалова.— М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004.— 600 с: ил. (Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.) 2. Хирургия опухолей основании черепа // Под ред. Акад. А.Н.Коновалова.- М.: 2004.- 372с. 3. Практическая нейрохирургия (руководство для врачей) // под ред. Б.В.Гайдара.-СПб.: Гиппократ, 2002.- 648с. б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы. 1. Практическая нейрохирургия (руководство для врачей) // под ред. Б.В.Гайдара.-СПб.: Гиппократ, 2002.- 648с. 2. Лекции по нейрохирургии. Под ред. В.Е.Парфенова, Д.В.Свистова. СПб.: «ФОЛИАНТ».-2004 3. Сборник учебных пособий по актуальным вопросам нейрохирургии. Под ред. В.Е.Парфенова, Д.В.Свистова. СПб.: «ФОЛИАНТ».-2002 4. Интервенционная радиология в онкологии // Под редакцией А.М. Гранова, М.И.Давыдова. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2007.- 320 с. 5. Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. Под ред. В.Е.Парфенова, Д.В.Свистова. СПб.: ЭЛБИ.-2008.- 456с. Наглядные пособия: Мультимедийный файл лекции «Глиальные и другие злокачественные опухоли больших полушарий» Таблицы, схемы, ангиограммы, видеозаписи микрохирургических и эндоскопических операций. Технические средства: мультимедийный проектор Canon портативный компьютер NEC Versa M320 DVD проигрыватель Эпидемиология В настоящее время во всем мире отмечается рост числа новообразований. Удельный вес опухолей головного мозга среди них невелик (0,7-1,5%). Среди органических заболеваний ЦНС опухоли составляют 4,2-4,4%. У мужчин и женщин они встречаются одинаково часто в любом возрасте. Частота заболевания опухолями головного мозга растет и составляет 6,9-17,4 на 100000 населения. Заболеваемость внутричерепными менингиомами составляет в среднем 3 случая на 100 000 населения в год, она увеличивается с возрастом и достигает 8 на 100 000 у лиц 70—79 лет. Отмечается незначительное преобладание женщин. Менингиомы составляют около 22% внутричерепных опухолей и по частоте занимают второе место после глиом. В лекции отражены вопросы классификации, принципы диагностики доброкачественных опухолей головного мозга, принципы хирургического лечения менингиом различных локализаций, лучевые терапия и хирургия доброкачественных опухолей головного мозга. До 1884 г. опухоли головного мозга распознавались главным образом на секционном столе. В 1884 г. Беннет и Годли впервые прижизненно не только определили, но и удалили опухоль мозга. Однако больной умер от сепсиса. Большую роль в развитии нейроонкологии сыграли отечественные невропатологи, хирурги, терапевты. Блестящий клинико-анатомический анализ случая опухоли мозжечка, ошибочно диагностированной как водянка мозга, дал в 1883 г. профессор В. Г. Лошкевич (Харьков). В 1889 г. подробное клиническое описание двух случаев опухоли мозга привел в своей диссертации врач 102-го Вятското полка Мюллер. В том же 1889 г. Н. Гильченко опубликовал случай опухоли дна IV желудочка. Первые сообщения об оперативных вмешательствах по поводу опухолей головного мозга, выполненных отечественными хирургами, относятся к 1896 г. В этом году Цейдлер в Обуховской больнице удалил глиому мозга, диагностированную известным терапевтом того времени Кернигом. Деятельное участие в развитии отечественной нейроонкологии приняли хирурги и невропатологи небольших провинциальных городов. Так, в 1897 г. хирург Козловский, работавший в небольшом городке Смела, с успехом удалил эндотелиому мозга. Судя по опубликованным данным, это было первое в нашей стране успешное вмешательство на мозге по поводу опухоли. Свое наблюдение Козловский доложил в том же году в Киевском обществе врачей, а в 1898 г. опубликовал статью «Эндотелиома diрlое оболочек и мозга, удаленная трепанацией». Опухоли головного мозга составляют от 6 до 8.6% от общего числа всех новообразований. Среди органических заболеваний ЦНС опухоли составляют 4.2-4.4%. У мужчин и женщин они встречаются одинаково часто в любом возрасте. Частота заболевания опухолями головного мозга растет и составляет 6,9-17,4 на 100000 населения. При этом значительно увеличился удельный вес метастатических опухолей головного мозга (в 6 раз). Распределение новообразований по гистологическому строению зависит от возраста: у взрослых 40-45% первичных опухолей приходится на глиомы; 18-20% - менингиомы; 8% - невриномы VIII нерва; 6-8% - аденомы гипофиза. Среди детей глиомы составляют 75% всех опухолей; менингиомы - 4%; невриномы и аденомы встречаются исключительно редко. Соотношение опухолей супра- и субтенториальной локализации составляет 2:1 у взрослых и 1:2 - у детей. Существует два основных подхода к классификации опухолей нервной системы: 1)топографоанатомический (локализация новообразования); 2)патоморфологический (гистологическое строение и биологические свойства опухоли). Для клиники важны оба принципа. Важна не только локализация опухоли, определяющая ее анатомическую доступность и физиологическую дозволенность вмешательства, но и ее гистоструктурно-биологические свойства (исходная ткань роста, степень зрелости, характер роста - экспансивный или инфильтративный, склонность к озлокачествлению, метастазированию). Возможность радикального удаления новообразования и прогноз заболевания определяются сочетанием обоих указанных факторов. Топографоанатомическая классификация была предложена выдающимся американским нейрохирургом Гарвеем Кушингом в 1935. В соответствии с ней все опухоли подразделяются на: - супратенториальные (над мозжечковым наметом): классифицируются по долям мозга: лобной, теменной, височной, затылочной; боковых и третьего желудочков; мозолистого тела; пинеальной и гипофизарной областей. - субтенториальные (в задней черепной ямке): новообразования мозжечка; опухоли мосто-мозжечкового угла; IV желудочка; ствола мозга. В последние годы распространение получила клинико-морфологическая классификация первичных опухолей мозга, аналогичная системе TNM для внемозговых опухолей: Супратенториальные опухоли: Т1 опухоль одного полушария < 5 см Т2 опухоль одного полушария > 5 см Т3 опухоль распространяется на желудочковую систему Т4 опухоль распространяется за среднюю линию, в противоположное полушарие или ниже намета мозжечка Субтенториальные опухоли: Т1 опухоль одного полушария мозжечка < 3 см Т2 опухоль одного полушария мозжечка > 3 см Т3 опухоль распространяется на желудочковую систему Т4 опухоль распространяется за среднюю линию, в противоположное полушарие или выше намета мозжечка Метастазы: МХ недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов М0 отдаленных метастазов нет М1 имеются отдаленные метастазы Основа патоморфологической классификации также была заложена H.Cushing и P.Bailey (1926), высказавших предположение о том, что гистологическое многообразие и клеточный состав нейроэктодермальных опухолей в каждом случае отражают тот или иной этап морфологической дифференциации эпителия медуллярной трубки на пути его превращения в различные типы клеток зрелой нервной ткани. В основу широко распространенной в нашей стране классификации Л.И. Смирнова (1959) положены гистологическая природа и степень зрелости опухолевых клеток, в соответствии с чем выделены 8 основных групп опухолей: 1) нейроэктодермальные; 2) оболочечно-сосудистые; 3) смешанные; 4) гипофизарные; 5) гетеротопические; 6) системные (нейрофиброматоз, ангиоретикуломатоз); 7) метастатические; 8) происходящие из стенок костного футляра (черепа). Современная международная классификация ВОЗ стала плодом работы Центра ВОЗ по гистологической классификации опухолей центральной нервной системы при Институте мозга Макса Планка. Классификация отражает современный уровень знаний и по мере их накопления в схему будут вноситься изменения. В ее основу положена схема, предложенная K.J.Zulch (1956). Настоящая классификация основана на характеристике гистологического строения опухолей и поэтому связана с типами клеток и структур, определяемых с помощью световой микроскопии. Механическое применение к опухолям центральной нервной системы и связанных с ней структур тех критериев гистологической и биологической злокачественности, которые обычно применяют к другим опухолям, неприемлемо по следующим причинам. 1) Независимо от степени гистологической злокачественности опухоли ее беспрепятственный рост в пределах полости черепа ведет к фатальному исходу, который, без сомнения, свидетельствует о клинической злокачественности процесса. 2) По аналогии с указанным, сдавление опухолью жизненно важных нервных структур может также обусловливать клиническую злокачественность независимо от гистологического типа строения опухоли. 3) Обструктивное влияние растущей опухоли обусловливает развитие вторичной окклюзионной гидроцефалии. 4) При оценке злокачественности опухолей центральной нервной системы нет необходимости в некоторых критериях, которые при других локализациях опухоли имеют отношение к их росту и распространению (особенно инфильтративный характер роста и способность к метастазированию либо в пределах центральной нервной системы либо вне ее). Таким образом, опухоли центральной нервной системы и связанных с ней структур могут в виду своей специфической локализации приобретать некоторые особенности, которые, в конечном счете, и будут определять характер новообразования - «доброкачественный», «полудоброкачественный», «относительно злокачественный» и «высокозлокачественный». Количественная характеристика злокачественности в данной классификации основана на гистологических критериях, и ее следует рассматривать как оценку обычного течения опухолевого процесса для каждого типа опухоли. Гистологически различают четыре степени злокачественности опухолей: I - наиболее доброкачественная опухоль, II, III и IV - свидетельствуют о возрастании злокачественности. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (в скобках указана степень злокачественности) I. ОПУХОЛИ НЕЙРОЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ТКАНИ Б. ОЛИГОДЕНДРОГЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ В. ОПУХОЛИ ЭПЕНДИМЫ И ХОРИОИДНОГО СПЛЕТЕНИЯ Г. ОПУХОЛИ ИЗ КЛЕТОК ШИШКОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Д. ОПУХОЛИ НЕЙРОНОВ Е. МАЛОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ И ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ II. ОПУХОЛИ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ОБОЛОЧЕК НЕРВОВ А. НЕВРИЛЕММОМА (ШBAНHOMA, НЕВРИНОМА) (I) Б. АНАПЛАСТИЧЕСКАЯ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ) НЕВРИЛЕММОМА (ШВАННОМА, НЕВРИНОМА) (III) В. НЕВРОФИБРОМА (I) Г. АНАПЛАСТИЧЕСКАЯ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ) НЕВРОФИБРОМА (НЕЙРОФИБРОСАРКОМА, НЕЙРОГЕННАЯ САРКОМА) (III-IV) III. ОПУХОЛИ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК И РОДСТВЕННЫХ ТКАНЕЙ А. МЕНИНГИОМА Б. МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ САРКОМЫ В. КСАНТОМАТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ (III) Г. ПЕРВИЧНЫЕ МЕЛАНОТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ (IV) Д. ДРУГИЕ ОПУХОЛИ IV. ПЕРВИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ (III-IV) V. ОПУХОЛИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ А. ГЕМАНГИОБЛАСТОМА (I) Б. МОНСТРОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ САРКОМА (IV) VI. ГЕРМИНАТИВНО-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ А. ГЕРМИНОМА (II-III) Б. ЭМБРИОНАЛЬНЫЙ РАК (IV) В. ХОРИОИДКАРЦИНОМА (IV) Г. ТЕРАТОМА (I) VII. ДРУГИЕ ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ (I) А. КРАНИОФАРИНГИОМА Б. КИСТЫ КАРМАНА РАТКЕ В. ЭПИДЕРМОИДНАЯ КИСТА Г. ДЕРМОИДНАЯ КИСТА Д. КОЛЛОИДНАЯ КИСТА III ЖЕЛУДОЧКА Е. ЭНТЕРОГЕННАЯ КИСТА Ж. ДРУГИЕ КИСТЫ З. ЛИПОМА И. ХОРИСТОМА К. НЕЙРОНАЛЬНАЯ ГАМАРТОМА ГИПОТАЛАМУСА Л. НАЗАЛЬНАЯ ГЛИАЛЬНАЯ ГЕТЕРОТОПИЯ VIII. СОСУДИСТЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ IX. ОПУХОЛИ ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА А. АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА (I) Б. АДЕНОКАРЦИНОМА ГИПОФИЗА (III) X. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ, ПРОРАСТАЮЩИЕ ИЗ ПРИЛЕЖАЩИХ ТКАНЕЙ А. ОПУХОЛЬ ЯРЕМНОГО ГЛОМУСА Б. ХОРДОМА В. ХОНДРОМА Г. ХОНДРОСАРКОМА Д. ОЛЬФАКТОРНАЯ НЕЙРОБЛАСТОМА Е. АДЕНОКИСТОЗНЫЙ РАК Ж. ДРУГИЕ ОПУХОЛИ XI. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ XII. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ Гистобиологическая характеристика наиболее распространенных опухолей головного мозга. Менингиомы - обычно доброкачественные опухоли, развивающиеся из арахноэндотелия мозговых оболочек и характеризующиеся медленным экспансивным ростом. Будучи сращены с твердой мозговой оболочкой или ее дериватами, они, как правило, образуют одиночный узел округлой или овальной формы, иногда плоский, имеющий гладкую либо бугристую поверхность. Макроскопически менингиомы хорошо отграничены от мозгового вещества, которое обычно они отдавливают, образуя глубокое ложе, одеты капсулой, со стоящей из элементов мозговых оболочек; цвет опухоли серовато-розовый, иногда красный. По своей консистенции менингиомы плотнее мозга; видимые очаги некроза и крупные кистозные полости встречаются лишь иногда. Нередко соответственно расположению опухоли развивается гиперостоз. Излюбленная локализация - вдоль венозных сосудов, где находятся пахионовы грануляции, содержащие источник возникновения менингиом - арахноидальные отщепления. Менингосаркома - злокачественная опухоль с инфильтративным и деструктивным ростом. При врастании в мозговое вещество отмечается полное отсутствие капсулы, при врастании в кости черепа - остеолиз. В ткани менингосаркомы часто встречаются некрозы. Выражена атипия клеток. Астроцитомы - относительно доброкачественные опухоли, развивающиеся из клеток макроглии - астроцитов и характеризующиеся медленным инфильтративным ростом. Часто по своей окраске и плотности приближаются к мозговому веществу. Обычно распространяются в виде узла без четких границ. Реже встречается диффузный тип роста. Склонны к образованию мелких и крупных кист. Чаще локализуются в лобной и височных долях, интимно связаны с перивентрикулярной зоной. Дедифференцированные астроцитомы в отличие от типических - опухоли с явными признаками озлокачествления, что объективизируется появлением выраженной атипии клеток, полиморфизма, митозов, пролиферации эндотелия сосудов, периваскулярных инфильратов, новообразованием сосудистых клубочков. Глиобластомы - злокачественные опухоли, развивающиеся из клеток макроглии и характеризующиеся быстрым темпом инфильтративно-деструктивного роста. Излюбленная локализация - передние отделы больших полушарий, часто связаны с перивентрикулярным матриксом. Обычно глиобластома представляет узел без четких границ. Консистенция опухоли дряблая, окраска пестрая за счет старых и свежих кровоизлияний, очагов некроза и размягчений. Микроскопическая картина отличается крайне выраженным полиморфизмом, клеточным хаосом с фигурами митотического и амитотического деления, обилием новообразованных уродливых сосудов, стазами, тромбозами, геморрагиями, очажками коагуляционного некроза, соединительнотканными разрастаниями, замещающими мертвую ткань. По совокупности данных о размере, локализации опухоли и степени злокачественности выделяют следующие сравнимые клинические группы нейроонкологических больных:
|