Лекция 1 Опухоли головного мозга. Лекция по нейрохирургии на тему 1 Опухоли головного мозга
 Скачать 188.5 Kb.
|
|
Принципы хирургического лечения опухолей различных локализаций. Особенности предоперационной подготовки. При наличии перитуморозного отека мозга независимо от клинической выраженности внутричерепной гипертензии больным в течение 2—4 дней перед операцией вводят парентерально дексаметазон, обычно 8—24 мг (в зависимости от выраженности отека) в первой половине дня. При выраженной внутричерепной гипертензии иногда назначают неосмотические диуретики, хотя существенного клинического эффекта они не оказывают, в дозе не более 40 мг фуросемида внутрь или 20 мг парентерально в сутки. Осмотические диуретики следует применять только в критических ситуациях. Категорически не рекомендуется ограничивать прием жидкости. Подбор схемы противосудорожной терапии желательно закончить до операции. Профилактическое назначение противосудорожных препаратов при отсутствии припадков в анамнезе не оправдано. При выявлении коагулопатии проводится ее коррекция. В случае быстрого ухудшения состояния больного с менингиомой до операции, особенно при развитии нарушений сознания и витальных функций, экстренное (тотальное или частичное) удаление опухоли часто не улучшает прогноз (в связи с развивающимися нарушениями кровообращения в стволе мозга). Естественно, многое зависит от особенностей конкретного случая, но в общем можно рекомендовать вначале стабилизировать витальные функции, провести интенсивный курс противоотечной терапии, при показаниях установить вентрикулярный дренаж и лишь после этого принимать решение о хирургическом удалении опухоли. Общие принципы хирургического лечения. В современной нейрохирургии утвердилось мнение о том, что операция не должна приводить к развитию у больного дополнительного стойкого неврологического дефицита. Иными словами, объем удаления опухоли определяется ожидаемым функциональным результатом, и радикальное удаление менингиомы не должно быть самоцелью. С другой стороны, к 15-му году после неполного удаления рецидивируют не менее 50% менингиом, что снижает показатели качества и продолжительности жизни больных. Таким образом, все этапы подготовки и выполнения операции должны быть направлены на обеспечение максимальной ее радикальности в пределах «физиологической дозволенности» (Н. Н. Бурденко). Для формализации степени радикальности операций при менингиомах используется несколько модифицированная шкала Симпсона [Simpson D., 1958]: — тип 1 — макроскопически полное удаление опухоли с иссечением ТМО в месте исходного роста и с резекцией всей пораженной кости; — тип 2 — макроскопически полное удаление с коагуляцией ТМО в месте исходного роста; — тип 3 — макроскопически полное удаление без иссечения или коагуляции ТМО в месте исходного роста и/или без резекции всей пораженной кости; — тип 4 — частичное удаление опухоли; — тип 5 — биопсия или декомпрессия. Типы 1 и 2 (а иногда и 3) многие объединяют в группу «в целом полного удаления опухоли» («gross total removal»), что не вполне корректно. По нашим данным, при 5-летнем сроке наблюдения рецидивы парасагиттальных менингиом после операций 1-го типа по Симпсону отмечались в 5% случаев, а после 2-го типа —в 18% (Р < 0,001). В последнее время к 3-му типу иногда стали относить операции, заканчивающиеся оставлением в ране небольших фрагментов опухоли, связанных с функционально значимыми структурами. Операции выполняют в условиях комбинированной обшей анестезии с использованием кровосберегающих методик. Головной конец операционного стола необходимо приподнять, поскольку расположение зоны операции выше уровня предсердий существенно уменьшает венозное кровотечение. Также следует избегать сдавления вен шеи при сгибании головы. Хирургический доступ должен обеспечивать максимальную визуализацию опухоли с минимальной травмой мозга. Техника доступов представлена в соответствующих лекциях. Транскортикальный подход применяют только при интравентрикулярных менингиомах, во всех остальных ситуациях (кроме редких исключений) доступ к опухоли осуществляется экстрацеребрально. Для облегчения подхода к базальньм менингиомам в начале операции целесообразно установить люмбальный дренаж. При плохой релаксации мозга (практически всегда вследствие неадекватной предоперационной подготовки и дефектов анестезиологического пособия) следует осуществить коррекцию анестезии,гипервентиляцию, ввести глюкокортикостероиды и диуретики (в том числе осмотические), вывести ликвор из базальных цистерн или произвести вентрикулярную пункцию, открыть (если установлен) люмбальный дренаж. Лишь при неэффективности указанных мероприятий для доступа к опухоли в порядке исключения могут быть резецированы «функционально менее значимые» отделы мозга, например полюс лобной доли или латеральные отделы полушария мозжечка, но предпочтительным алгоритмом действий является завершение операции декомпрессией (удаление опухоли оставляют на второй этап). При всех конвекситальных, части парасагитгальных и базальных менингиом адекватная трепанация обеспечивает визуализацию всего или большей части места исходного роста опухоли. При этом становится возможной коагуляция подходящих к опухоли сосудов ТМО, что облегчает дальнейший ход операции. Разрез ТМО определяется используемым доступом. При конвекситальных менингиомах он может быть циркулярным, в остальных случаях — линейным или лоскутным. После вскрытия ТМО и обнаружения интракраниального узла опухоли производят коагуляцию сосудов капсулы и интракапсулярное удаление менингиомы доступным способом (отсосом, опухолевыми пинцетами и кусачками, диатермической петлей, ультразвуковым аспиратором, лазером, плазменным выпариванием, высокочастотным дезинтегратором и др.). Инструмент не следует вводить слишком глубоко, чтобы не перфорировать противоположную от хирурга поверхность капсулы. При базальных менингиомах, которыми могут обрастать магистральные сосуды и нервы, фрагменты опухоли обычно коагулируют у матрикса, выделяют со всех сторон под контролем зрения и только после этого удаляют. В начале операции даже при обильно кровоснабжаемых менингиомах не следует пытаться с помощью коагуляции отделить всю опухоль от места прикрепления к ТМО, поскольку такое отделение является сложным и травматичным. Почти все обильно васкуляризированные менингиомы получают кровоснабжение из системы не только наружной, но и внутренней сонной артерии, и достичь полного «обескровливания» менингиомы отделением ее от матрикса не удается. Поэтому более эффективными приемами контроля кровотечения из ткани менингиомы (помимо предоперационной эмболизации либо коагуляции сосудов ТМО со стороны наружного ее листка) являются тщательная биполярная коагуляция сосудов капсулы и удаляемых фрагментов опухоли либо (при опухолях достаточно мягкой консистенции) быстрое интракапсулярное удаление в условиях кровотечения с последующим гемостазом. Современные технические устройства (лазер, ультразвуковой аспиратор и др.) не обеспечивают существенного снижения кровоточивости менингиомы, и оптимальным способом гемостаза остается биполярная коагуляция. Сосудистые клипсы в хирургии менингиом обычно не используются. За исключением небольших конвекситальных опухолей удалять менингиому узлом не рекомендуется. После интракапсулярного удаления основного (свыше 50—60 %) объема опухоли производят мобилизацию ее капсулы (при отсутствии таковой — периферических отделов менингиомы) путем коагуляции и пересечения патологических сосудов и арахноидальных спаек между мозгом и опухолью. При выраженном перитуморозном отеке и/или отсутствии четкой границы между опухолью и мозгом прилежащий к менингиоме слой отечного мозгового вещества толщиной 1—2 мм обычно представляет собой бесструктурную полужидкую массу. Последняя не имеет функционального значения, часто содержит комплексы опухолевых клеток и может быть аспирирована отсосом или смещена тупфером. Термин «интракапсулярное удаление» нередко применяется и к менингиомам без капсулы, при этом подразумевается удаление внутренних отделов опухоли. Сосуды и нервы выделяют с помощью микроинструментария. Все спайки предпочтительно пересекать ножницами под контролем зрения. Мобилизованные участки капсулы менингиомы удаляют. После удаления всей опухоли по возможности полно иссекают или коагулируют место ее исходного роста. При наличии участков опухоли, тесно спаянных с функционально важными структурами, нерадикальное удаление менингиомы становится неизбежным. Остатки опухоли обычно коагулируют (что не оказывает существенного влияния на вероятность продолженного роста менингиомы). После осуществления тщательного гемостаза производят зашивание ТМО, при наличии дефекта оболочки — его пластическое закрытие. При конвекситальном костном дефекте осуществляют его одномоментную пластику. Послеоперационный период. В большинстве случаев происходит ранняя активизация больных с выпиской из стационара на 7—9-е сутки. Медикаментозная терапия осуществляется по общим принципам. Целесообразно продолжение курса дексаметазона по 8—24 мг в сутки парентерально с отменой к 5—7-му дню после операции, при наличии припадков в анамнезе — продолжение противосудорожной терапии. Радиохирургия и лучевая терапия. Радиохирургия — альтернативный прямому хирургическому вмешательству метод лечения труднодоступных менингиом. При опухолях небольшого размера обеспечивает лучшие функциональные результаты при не меньшей эффективности и практически нулевой летальности. В ряде случаев перед радиохирургическим лечением требуется прямое вмешательство с целью уменьшения объема радикально неоперабельной менингиомы и придания ее остаткам более «удобной» для радиохирургии формы. При радикально операбельных менингиомах методом выбора остается прямое хирургическое вмешательство. Дистанционная гамма-терапия обеспечивает существенное удлинение межрецидивного периода у больных с рецидивирующими и анапластическими менингиомами. Более эффективна при менингиомах основания черепа. Лучевую терапию после операции следует проводить всем больным с анапластическими менингиомами, однако для окончательного решения необходима убежденность клинициста в злокачественной природе опухоли (поскольку качественных гистологических различий между атипической и анапластической менингиомой не существует). При сомнении (особенно при длительном анамнезе заболевания) после радикального вмешательства (тип I, иногда 2 по Симпсону) можно рекомендовать КТ- или МРТ-контроль 1 раз в 2 мес и лучевую терапию при первых признаках рецидива опухоли (без повторной операции). Во всех случаях неполного удаления анапластических менингиом лучевая терапия должна быть начата в течение 3—4 нед после операции. При типичных и атипических менингиомах лучевую терапию назначают реже, только по поводу частых рецидивов опухоли, в ряде случаев — без повторной операции. Консервативное лечение. В редких случаях инкурабельных с применением указанных выше способов менингиом назначают симптоматическое лечение, включающее в первую очередь глюкокортикостероиды. При перитуморозном отеке мозга эффект обычных (8—24 мг дексаметазона в сутки парентерально) доз глюкокортикостероидов бывает существенным, особенно в первые месяцы лечения. Клиническая эффективность антипрогестиновых препаратов (в частности, тамоксифена) и мифепристона оказалась низкой при серьезных побочных эффектах. Изучается возможность применения антагонистов ионов кальция. Достоверно эффективных схем химиотерапии не существует. Диспансеризация больных. При доброкачественных менингиомах рекомендуется контрольная МРТ или КТ через 2—3 мес, затем через год после операции, при отсутствии признаков опухоли (или прогрессирования ее остатков) — еще через год, затем 1 раз в 2 года. При атипических менингиомах контрольная МРТ или КТ производится: через 2 мес; через 4 мес; 1 раз в 6 мес (при отсутствии признаков роста опухоли) в течение 2 лет после операции; 1 раз в год в течение 5 лет после операции; затем 1 раз в 2 года. При анапластических менингиомах назначают лучевую терапию с последующим МРТ- или КТ-контролем 1 раз в 6 мес в течение 5 лет после операции, затем — 1 раз в год. Достоверно (и независимо друг от друга) на вероятность рецидива менингиомы влияют: гистологическая злокачественность; радикальность операции; первичной ли была операция; лучевая терапия в послеоперационном периоде. Роль остальных факторов изучается. Прогноз. Пятилетняя выживаемость больных, оперируемых в последние годы, около 92%. Послеоперационная летальность зависит от локализации менингиомы и составляет 0—5 %. Ст.преподаватель Полковник мед.службы Мартынов Б.В. |