Лекция 1 Опухоли головного мозга. Лекция по нейрохирургии на тему 1 Опухоли головного мозга
 Скачать 188.5 Kb.
|
|
Основные клинические проявления опухолей головного мозга (симптомы и синдромы). 1. Общемозговые и амбивалентные симптомы и синдромы. Головная боль - один из кардинальных, частых и ранних симптомов развивающихся опухолей мозга наблюдается у 92% больных с субтенториальными и 77% с супратенториальными опухолями. Возникает вследствие повышения внутричерепного давления, растяжения твердой мозговой оболочки. Носит распирающий характер, приступообразный, диффузно охватывает всю голову, сопровождается тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. При супратенториальной локализации интенсивность боли не зависит от положения головы, при субтенториальной часто зависит от перемены положения головы и тела, особенно при опухолях IV желудочка (симптом Брунса). При доброкачественных новообразованиях менингососудистого ряда типичны локальные боли, иррадиирующие в специфические зоны: лобно-орбитальную, лобно-височную при опухолях намета мозжечка (симптом Бурденко-Крамера), крыльев основной кости. Рвота встречается у 68% больных с опухолями головного мозга. Чаще встречается как общемозговой симптом и не имеет топико-диагностического значения. Носит специфические признаки: возникает независимо от приема пищи, без предварительной тошноты в утренние часы или при перемене положения головы (при опухолях задней черепной ямы). Необходимо дифференцировать так называемую туморозную рвоту на высоте головной боли со рвотой на высоте головокружения при синдроме Миньера. Головокружение чаще (40-50%) выступает как общемозговой симптом при внутричерепной гипертензии, вследствие развития застойных явлений в лабиринте и повышения давления эндолимфы в полукружных каналах. Как очаговый наблюдается при опухолях мозжечка, VIII нерва, моста, IV желудочка. В таких случаях приступы головокружения сочетаются с симптомами поражения продолговатого мозга и моста, черепных нервов. Психические нарушения встречаются у 63-78% больных. Патогенез их сложен. Они - проявление нарушения интегративной деятельности головного мозга, развиваются постепенно с другими общемозговыми симптомами в результате нарастания явлений внутричерепной гипертензии, отека, гипоксии головного мозга. Немаловажное значение имеет фактор интоксикации, особенно при злокачественных опухолях. Определенное значение имеет фактор разрушения ассоциативных путей при инвазивном росте глиальных опухолей. Нарушения в основном представлены инертностью, безынициативностью больных, снижением памяти и интеллекта, нередко психическим возбуждением, агрессивностью. Больные становятся некритичны, легкомысленны, обнаруживают склонность в плоским остротам. Наиболее типичны психические нарушения для опухолей лобных долей. При локализации опухоли на стыке височной и затылочной долей наблюдаются образные зрительные галлюцинации. При поражении мозолистого тела наблюдаются грубые психические расстройства в виде аспонтанности, акинезии. Синдром внутричерепной гипертензии обусловлен наличием объемного образования в полости черепа, элементами окклюзионной гидроцефалии, отеком головного мозга. Клинически синдром проявляется комплексом клинических признаков, к числу которых относятся головная боль (88%), тошнота и рвота (70%), психические расстройства (42%), эпиприпадки (28%), менингеальные симптомы (47%), застойные изменения на глазном дне (48%), рентгенологические изменения на краниограммах (усиление сосудистого рисунка и пальцевых вдавлений, остеопороз спинки турецкого седла) - 32%. В 10% наблюдений синдром внутричерепной гипертензии развивается остро. Эпилептический синдром отмечается у 22-30,2% больных с опухолями головного мозга, в основном супратенториальной локализации (Самойлов В.И., 1985; Болдырев А.И., 1976). Чаще всего эпиприпадки наблюдаются при астроцитомах, реже - при менингиомах. В качестве первого проявления онкологического поражения головного мозга эпиприпадки наблюдаются в 36,7% наблюдений. Существенное значение в определении онкологического происхождения припадка имеет факт постприпадочного выпадения (моторного или речевого). Симптомы выпадения служат признаком, позволяющим дифференцировать эпилепсию и эписиндром при опухолях головного мозга. 2. Очаговые симптомы и синдромы. Очаговые симптомы - отражение нарушений функций определенных отделов мозга, черепномозговых нервов. Выделяют: первичные (прямые) (локальные симптомы выпадения/раздражения, возникающие в результате непосредственного действия опухоли; они указывают на локализацию новообразования мозга); вторичные: - по соседству (коллатеральные) (нарушение функций отделов мозга, находящихся по соседству, но вне отделов мозга, непосредственно пораженных опухолью); - отдаленные (на отдалении) (нарушения функций отделов мозга, значительно отдаленных от места расположения опухоли вследствие внутричерепной гипертензии, отека, дислокации мозга). Примером первичных очаговых симптомов служат фокальные (джексоновские) судорожные припадки; нарушение слуха при опухоли VIII нерва. Симптомы по соседству - стволовые симптомы при опухолях мозжечка; моторная афазия при опухолях полюса левой лобной доли; поражение III и VI нервов при опухолях височной доли. Симптомы на отдалении - синдромы вклинения; вербальные галлюциноз при опухолях задней черепной ямки и др.. Симптомы “раздражения” и “выпадения”. В 1867 г. Н. Jackson описал очаговые приступы, вызванные местным раздражением коры головного мозга рубцом. Припадки выражались в ограниченных клонических судорогах определенных (соответственно соматотопическому представительству в сенсомоторной зоне коры, о котором тогда, естественно, известно было очень мало) групп мышц, иннервируемых данным участком мозга, не сопровождавшихся выключением сознания. Позднее Н.Jackson описал ряд разновидностей фокальных эпилептических припадков, получивших в дальнейшем его имя: двигательные (epilepsia somatomotorica), сенcитивные (epilepsia somatosensitiva), сенсорные (вкусовые, обонятельные, зрительные) и психические (психосенсорная эпилепсия). Описанные формы пароксизмов Н. Jackson связывал с явлениями ирритации коры головного мозга и назвал их симптомами «раздражения». В противовес этому другие органические симптомы - параличи, парезы, анестезии, гемианопсии, зависящие от «давления» опухоли на мозг, стали называть симптомами «выпадения». К симптомам «раздражения» относят джексоновские и кожевниковские эпилептические припадки, оформленные и не оформленные галлюцинации, эпилептические эквиваленты, ауры эпилептических припадков. К симптомам «выпадения» относят следующую, более глубокую, стадию нарушений функций мозга, проявлениями которой будут парезы, параличи, дефекты поля зрения, афазии, анестезии, зависящие в основном от деструктивных, необратимых изменений соответствующего участка головного мозга. Пирамидные симптомы и синдромы. Пирамидная система при опухолях головного мозга вовлекается в патологический процесс довольно часто. Существенное значение в характере и степени выраженности пирамидных симптомов придается локализации и гистоструктуре церебрального новообразования и стадии компенсации. Отмечена, в частности, большая частота появления пирамидных симптомов при локализации опухоли в области центральных извилин или при глиомах, поражающих глубинные отделы сразу нескольких долей мозга, особенно быстрорастущих. Обнаружено избирательное поражение руки, особенно дистальных ее отделов (кисти, пальцев) при менингиомах парасагиттальной локализации. Первично-очаговые пирамидные симптомы и синдромы имеются у 62% больных опухолями мозга, у остальных 38% пирамидные симптомы являются вторично-очаговыми симптомами (по соседству и, реже, на отдалении). При метастазах рака в головной мозг преобладают слабовыраженные пирамидные нарушения. Так, пирамидные микросимптомы при силе в 5 баллов выявлены у 69% больных, умеренный пирамидный парез у 19%, выраженный пирамидный парез у 8 %, паралич - у 4%. При невриномах VIII нерва и аденомах гипофиза пирамидные симптомы представлены микросимптоматикой лишь у 8-11% больных или отсутствуют вовсе. Нарушения чувствительности. При опухолях большого мозга нарушения чувствительности проявляются в двух формах - клинически выраженной (25%) и латентной (75%). Из всех видов нарушений чувствительности топико-диагностическое значение следует придавать только нарушениям суставно-мышечного чувства, являющимся всегда первично-очаговым симптомом, очень редко бывающим вторично-очаговым симптомом (по соседству) и почти никогда - симптомом на отдалении. Нарушения речи. Афазия, апраксия и агнозия - сравнительно редкие очаговые симптомы при опухолях головного мозга, являющиеся, как правило, первично-очаговыми симптомами. Характер и степень афатических нарушений зависят главным образом от локализации новообразования (точнее - от степени разрушения последним зон Брока и Вернике) и его гистобиологических свойств. Малодифференцированные опухоли нейроэктодермального ряда манифестируют более быстрым темпом появления и нарастания афазии, тогда как медленно растущие и «доброкачественные» формы опухолей мозга в течение длительного времени, даже при локализации в областях Брока и Вернике, часто не дают никаких афатических нарушений или дают только минимальные нарушения в форме нарушений фонематического слуха. При опухолях мозга афазия обнаружена у 9% человек. Глазодвигательные нарушения. При опухолях головного мозга наблюдаются параличи и парезы III, IV и VI черепных нервов, параличи и парезы взора, нистагм. Частота этих нарушений различна. Так, по данным Е. Ж. Трона (1966), параличи и парезы глазодвигательных нервов наблюдались в 15,9% случаев, по данным В.И.Самойлова (1985), - в 14,8%. Частота параличей и парезов взора значительно меньше - 1,6%. Параличи и парезы наружных мышц глаза обусловлены воздействием на ядро, корешки или ствол III, IV и VI нервов. Чаще всего воздействию подвергается ствол соответствующих нервов от места выхода на основание мозга до входа в орбиту. Основными факторами, вызывающими поражение указанных нервов, являются непосредственное сдавление их опухолью мозга, сдавление, вызванное дислокацией мозга, и сдавление в связи с внутричерепной гипертензией. Непосредственное сдавление III, IV и VI нервов наблюдается при опухолях основания мозга, расположенных вблизи от указанных черепных нервов. Опухоли ствола мозга в зависимости от их локализации могут привести к поражению корешков или ядер III и VI нервов, давая при этом соответствующие альтернирующие синдромы Вебера, Мийяра-Гублера или Фовилля. Внутричерепная гипертензия может приводить к парезу отводящих нервов. Парезы и параличи III, IV и VI нервов как симптом на отдалении, возникающие в связи с дислокацией головного мозга, обусловлены различными патогенетическими факторами. Ввиду того, что в патогенезе парезов и параличей III, IV и VI нервов значительное место занимают явления дислокации и внутричерепная гипертензия, использование их в целях топической диагностики допустимо с большой осторожностью. Патологические изменения зрачка при опухолях головного мозга встречаются в форме анизокории, изменений его диаметра и расстройства зрачковых реакций. Они наблюдаются в 13 %, в том числе анизокория - в 11%, миоз - в 1% и расстройства зрачковых реакций - в 1%. Причины анизокории многочисленны: 1) односторонний мидриаз в связи с атрофией зрительного нерва; 2) как проявление пареза III нерва; 3) обусловленная заболеваниями внутренних органов (верхушка легких, заболевание желчных путей и др.). Мозжечковые симптомы и синдромы. Мозжечковые симптомы при опухолях головного мозга могут быть как первично-очаговыми, так и вторично-очаговыми. В качестве первично-очаговых мозжечковые симптомы наблюдаются при новообразованиях самого мозжечка. А в качестве вторично-очаговых мозжечковые симптомы могут выражаться в двух вариантах: 1) симптомы по соседству (например, при опухолях боковой цистерны моста, опухолях IV желудочка, продолговатого мозга и моста); 2) в качестве симптомов на отдалении (например при супратенториальных опухолях) . Первично-очаговые мозжечковые симптомы могут встречаться в виде двух клинических синдромов: 1) синдром средней линии мозжечка, отражающий поражение червя мозжечка и 2) синдром полушария мозжечка, отражающий поражение гомолатерального полушария мозжечка. Синдром червя мозжечка (или синдром средней линии) складывается из симптомов статокинетических (нарушение равновесия, невозможность сохранения вертикального положения при отсутствии парезов и параличей конечностей) и резко выраженной симметричной мышечной гипотонии или атонии, а также наличия крупноразмашистого горизонтального, вертикального или ротаторного нистагма и скандированной речи. Синдром полушария мозжечка проявляется гомолатеральной мышечной гипотонией и атонией, гомолатеральной кинетической (динамической) атаксией, сочетающимися с интенционным дрожанием, асинергией, дисметрией и адиадохокинезом, обнаруживаемыми при выполнении динамических мозжечковых проб на координацию движений. Этот синдром появляется в первую очередь в качестве раннего или даже первого симптома при опухолях гомолатерального полушария мозжечка. Изменения поля зрения. Изменения поля зрения при опухолях головного мозга могут иметь существенное топико-диагностическое значение. Частота изменений поля зрения при опухолях головного мозга колеблется от 74 до 83%, в зависимости от локализации и величины новообразования. Они могут быть как первично-очаговым симптомом, так и симптомом по соседству и на отдалении. С практической точки зрения изменения поля зрения удобно рассматривать раздельно: 1) как проявление хиазмального синдрома и 2) как другие изменения поля зрения. Хиазмальный синдром. Поражение хиазмы при опухолях головного мозга встречаются довольно часто и характеризуются наличием гетеронимной гемианопсии - битемпоральной (чаще) или биназальной (очень редко). Острота зрения при этом остается нормальной или пониженной, на глазном дне наблюдается первичная атрофия зрительных нервов. Хиазмальный синдром при опухолях головного мозга возникает в результате двух путей воздействия новообразования на хиазму - воздействие по-соседству (в 64%) и воздействие на отдалении (36%). Воздействие по-соседству наблюдается при опухолях селлярной области (аденомы гипофиза, краниофарингиомы, менингиомы бугорка турецкого седла и малого крыла основной кости). Опухоли хиазмальной локализации не только сдавливают хиазму, но и смещают ее в том или ином направлении, а также придавливают к окружающим крупным сосудам основания мозга. При этом нередко на поверхности хиазмы образуются борозды сдавления, в связи с чем и развивается атрофия нервных волокон. В 36% опухолей головного мозга хиазма вовлекается в заболевание на отдалении. Воздействие на хиазму осуществляется двумя путями: через расширенную желудочковую систему при окклюзионной гидроцефалии и путем дислокации мозга. Другие изменения поля зрения. Основное значение для топической диагностики имеет наличие или отсутствие гемианопсий. Гемианопсия - дефект поля зрения, локализующийся на каждом глазу только в одной половине поля зрения. Гемианопсии делятся на 2 основные группы: 1) разноименная (гетеронимная) гемианопсия, при которой изменения на одном глазу имеются в правой, на другом - в левой половинах поля зрения; гетеронимная гемианопсия может быть битемпоральной (чаще) и биназальной (реже) в зависимости от того, в каких половинах (височных или носовых) локализуются изменения поля зрения; 2) одноименная (гомонимная) гемианопсия, при которой изменения на обоих глазах локализуются в правых или в левых половинах поля зрения, соответственно которым она и будет право- или левосторонней. В зависимости от размеров выпавших участков поля зрения гомонимная и гетеронимная гемианопсия разделяются на полную, частичную, квадрантную и гемианопические скотомы. Указанные формы гемианопсий представляют собой односторонние гемианопсии, т.к. при них изменения на каждом глазу локализуются только в одной половине поля зрения. Наблюдаются, кроме того, двусторонние гемианопсии, при которых изменения на каждом глазу локализуются в обеих половинах поля зрения. Они разделяются на две основные группы: нижнюю и верхнюю гемианопсию. Гомонимная гемианопсия может быть вызвана любым очагом поражения, расположенным в зрительном пути выше хиазмы, поэтому возникает необходимость при этих изменениях в дальнейшей дифференциальной топической диагностике. С этой точки зрения гомонимная гемианопсия (в зависимости от локализации очага) делится на две основные группы: трактусовую (вызванную поражением зрительных трактов) и центральную (с очагом поражения выше наружных коленчатых тел). Для трактусовой гемианопсии характерно: 1) развитие простой (первичной) атрофии зрительных нервов; 2) значительная асимметрия дефектов поля зрения на обоих глазах при частичной гемианопсии; 3) гемианопическая реакция зрачков. Очаг поражения в зрительном тракте вызывает нисходящую и восходящую атрофию в пределах периферического неврона зрительного пути. Нисходящая атрофия приводит к развитию простой атрофии зрительных нервов. В отличие от сказанного, очаг поражения в центральном невроне зрительного пути дает нисходящую атрофию, спускающуюся только до наружных коленчатых тел и потому не сопровождающуюся изменениями глазного дна. Для топической диагностики может быть использована только первичная атрофия зрительных нервов. Вторичная же атрофия не имеет значения, т.к. она является последствием застойных дисков и может наблюдаться как при трактусовой, так и при центральной гемианопсии. Таким образом, центральная гомонимная гемианопсия характеризуется следующими особенностями: 1) нормальное глазное дно (за исключением возможных застойных дисков); 2) симметрия дефектов поля зрения при частичной гемианопсии; 3) отсутствие гемианопсической реакции зрачков. Принципы диагностики опухолей головного мозга и его оболочек. Начало заболевания при опухоли головного мозга может быть острым (в течение минут) - 6%; подострым (на протяжении часов, дней) - 12%; медленным - 82%. Описаны следующие варианты развития клинических проявлений опухолей головного мозга: 1) "бластоматозный" - 70,4% (большинство зрелых глиом, менингиом, аденом, неврином); 2) "воспалительный" - 13,1% (незрелые глиомы, метастазы рака); 3) "сосудистый" - 10,7% (мультиформные глиобластомы); 4) "эпилептический" - 3,3% ("доброкачественные" супратенториальные глиомы); 5) "гипертензионный" - 2,5% (опухоли желудочков мозга, подкорковых узлов). Основные принципы диагностики опухолей головного мозга сводятся к следующим положениям: 1)комплексность; 2)последовательность; 3)минимальная опасность; 4)достаточная информативность. Дооперационный диагноз включает: нозологический диагноз; топический диагноз; гистоструктурный диагноз. Неинвазивные методы 1.Неврологическое исследование. Основной метод обследования больного с подозрением на опухоль головного мозга. Позволяет предварительно оценить вероятный характер патологического церебрального процесса, установить характер и степень выраженности общемозговых и очаговых симптомов, выделить ведущий неврологический синдром, обеспечить достаточно точный топический диагноз. 2.Нейроофтальмологическое обследование: определяется состояние глазного дна и полей зрения, топически определяется уровень поражения зрительного пути, определяется наличие глазодвигательных нарушений, аномалий положения глазного яблока. 3.Эхоэнцефалография позволяет установить наличие и латерализацию объемного патологического процесса супратенториальной локализации, определить наличие гидроцефалии и внутричерепной гипертензии, проводить динамическое наблюдение. 4.Краниографическое исследование строго обязательно при подозрении на опухоль головного мозга. Оно позволяет выявить как общие изменения костей черепа, обусловленные гипертензионно-гидроцефальными явлениями, так и местные изменения костей черепа в виде расширения диплоэтических вен, деструкций, гиперостозов. Достаточно редкой находкой являются интракраниальные обызвествления в тканях новообразования. Краниографические изменения обнаруживаются в 62% наблюдений. 5. МРТ позволяет, помимо установления локализации, размеров и распространенности опухоли, выявить степень и направления дислокации мозговых структур, а также оценить наличие и выраженность отека мозга. Гиперинтенсивность по отношению к серому веществу МР-сигнала от опухоли на нативных (без контрастного усиления) Т2-взвешенных изображениях и в режиме протонной плотности указывает на высокое содержание воды в ткани менингиомы, т. е. на ее мягкую консистенцию и/или значительную васкуляризацию [Yamaguchi N. et al., 1997]. Для уточнения отношений менингиомы к магистральным сосудам и степени васкуляризации опухоли выполняется МР-ангиография. КТ, обеспечивая лучшую визуализацию костных структур, дополняет МРТ. Изменение рентгеновской плотности менингиомы после внутривенного введения контрастного вещества указывает на степень ее кровоснабжения. Кроме того, КТ в большей степени удовлетворяет требованиям послеоперационной диагностики, и наличие дооперационных КТ-снимков желательно. Сопоставление МРТ с КТ (нативными и с контрастным усилением) или с данными ангиографии позволяет с достаточно высокой точностью высказаться о плотности опухоли, что имеет значение для планирования хирургического доступа. Другие нейровизуализационные методики (гамма-энцефалография, включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, позитронно-эмиссионная томография) в диагностике менингиом практического значения не имеют. Инвазивные методы. 1.Ликворологическое исследование позволяет определить давление и цитохимический состав ликвора. Ликворологическое исследование СТРОГО ПРОТИВОПОКАЗАНО при наличии застойных изменений на глазном дне, признаков дислокации ствола головного мозга. 2. Рентгеноконтрастные методы исследования: - эцефалография; цистернография; бульбография; вентрикулография (негативные, позитивные) в последние годы используются все реже и только в тех ситуациях, когда недоступна КТ и МРТ головного мозга; - Селективная ангиография позволяет оценить степень вовлечения в процесс магистральных сосудов, а также васкуляризацию опухоли. С появлением МР-ангиографии и спиральной КТ роль селективной ангиографии снижается. Однако при обильно кровоснабженных менингиомах, в первую очередь базальных, в ходе ангиографического исследования возможно осуществление эмболизации сосудов опухоли, что значительно уменьшает интраоперационную кровопотерю. Таким образом, показания для селективной ангиографии следует устанавливать в каждом конкретном случае. Если нейрохирург считает, что данные ангиографии помогут ему в планировании и проведении операции, исследование безусловно должно быть выполнено. . |