Противовоспалительные средства 20. Лекция противовоспалительные средства
 Скачать 0.94 Mb.
|
ЛЕКЦИЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВАЛектор: ассоциированный профессор , к.м.н. Л.И.Пивень НАО МУК КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКО Й ФАРМАКОЛОГИИ И ДОКАЗАТЛЬНОГЙ МЕДИЦИНЫ Классификация противовоспалительных средствНестероидные противовоспалительные средства (НПВС)Частота использования НПВСОколо 20% населения регулярно принимают НПВС (Blot W. И соавт. 1998). В США ежегодно выписывается 100 млн. рецептов на НПВС на общую сумму более 1 млрд. долларов (Griffin и соавт. 1998). В Великобритании ежегодно производится более 20 млн. врачебных назначений НПВС (Hawkey и соавт. 1998). Ежегодное потребление аспирина составляет около 45 тыс. тонн (Vane и соавт. 1996). Классификация НПВС1. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ1 и ЦОГ2) Производные салициловой кислоты АСПИРИН САЛИЦИЛАТ НАТРИЯ Производные парааминофенола ПАРАЦЕТАМОЛ Производные индолуксусной кислоты ИНДОМЕТАЦИН, СУЛИНДАК Производные арилуксусной кислоты ДИКЛОФЕНАК КЕТОРОЛАК Производные пропионовой кислоты ИБУПРОФЕН НАПРОКСЕН Производные антраниловой кислоты МЕФЕНАМОВАЯ КИСЛОТА Оксикамы ПИРОКСИКАМ ТЕНОКСИКАМ 2. Ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ2) Производные дифенилфуранона РОФЕКОКСИБ Производные дифенилпиразола ЦЕЛЕКОКСИБ Производные индолуксуной кислоты ЭТОДОЛАК Сульфонанилиды НИМЕСУЛИД Механизм действия НПВСНПВС ингибируют (снижают активность) циклооксигеназы, уменьшая тем самым синтез простагландинов Роль простагландинов в воспалении Повышают чувствительность сосудистой стенки к медиаторам воспаления, вызывающим вазодилатацию и повышение проницаемости Повышают чувствительность нервных окончаний к брадикинину (снижение болевого порога) Являются вторичными пирогенами Существует 2 типа циклооксигеназы: - ЦОГ-1 - ЦОГ-2 ЦОГ-1 постоянно присутствует в клетках различных органов и регулирует продукцию простагландинов, участвующих в обеспечении нормальной функциональной активности клеток (синтез тромбоксана тромбоцитами, простациклина эндотелием сосудов, ПГ Е слизистой оболочкой ЖКТ и клетками почек и т.д.). ЦОГ-2 в норме присутствует в тканях в крайне низкой концентрации, но на фоне воспаления её уровень резко возрастает. ЦОГ-2 принимает участие: в продукции провоспалительных простагландинов (т.е. вызывающих симптомы воспалительной реакции) потенциируют раздражающее действие медиаторов воспаления на болевые рецепторы в воспалительном очаге, участвуют в упорядочении активности центра тепловой регуляции) высокая активность ЦОГ-2 обнаружена также в эпителиальных раковых клетках и атеросклеротических бляшках. В устранении симптомов воспаления имеет значение способность НПВС угнетать ЦОГ-2, а с угнетением ЦОГ-1 связано развитие побочных эффектов препаратов этой группы. Большинство НПВС подавляют активность ЦОГ обоих типов. Препараты, избирательно блокирующие только ЦОГ-2 называются НПВС второго поколения. ПротивовоспалительныйПротивовоспалительный Анальгетический Жаропонижающий Антиагрегационный Повреждение слизистой ЖКТ Побочные эффектыЖелудочно-кишечные расстройства Геморрагический синдром Диспепсия, боли, тошнота (34-46%) эндоскопические эрозии и язвы (80%) Язвы - кровотечения/перфорации (15-17%) Кровотечение БронхоспазмБронхоспазм Токолитический эффект Нефротоксичность Гепатотоксичность Гематотоксичность «салицилизм» = головокружение, шум в ушах, снижение слуха, зрения, головная боль, одышка Синдром Рея (аспирин противопоказан детям до 12 лет) Ускорение облитерации ductus arteriosus Особенности неселективных ЦОГ ингибиторов и селективных ЦОГ2 ингибиторов
Показания к применению НПВСУмеренная боль с небольшим воспалением Острая мышечная боль, остеоартиты. Полеоперационная боль, короткое болевое состояние без или min воспалении. Ревматоидные артриты, анкилостомилизирующий спондилоартрит, боль при подагре, лихорадка ревматоидная Пациенты страдающие астмой, анафилактической реакцией к аспирину (нимесулид) Комбинация 2 НПВС – не значит лучше одного. Комбинировать только короткий период Достоинства и недостатки НПВС
Лекарственные взаимодействия
Стероидные противовоспали-тельные средстваКлассификацияПриродные гормоны Кортизон Гидрокортизон Синтетические производные Преднизолон Метилпреднизолн Декасаметазон Триамцинолон Бекламетазон Флунизолид Флуметазон Будесонид Фармакологические эффекты ГКПротивовоспалительный Противоаллергический Иммунодепрессивный Противошоковый Производят эффекты естественных гормонов при их дефиците в организме Противовоспалительное действиеПодавление транскрипции и трансляции генов провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6,ИЛ-α, ИЛ-8, ИЛ-2) Стимуляция образования нейтрофилами липокортина, который предотвращает мобилизацию арахидоновой кислоты из мембранных фосфолипидов путем подавления их гидролиза фосфолипазой А2 → торможение синтеза ПГ, ПЦ, ТХ, ЛТ Подавление транскрипции генов металлопротеиназ, участвующих в конечных этапах деструкции рубца. Уменьшение проницаемости капилляров и лизосомальных мембран, выход из лизосом протеолитических ферментов, тем самым снижаются их повреждающий эффект и выраженность воспалительных реакций Подавляют фагоцитоз и миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, что уменьшает активность воспаления Блокирование компонентов комплемента Противоаллергическое действиеСтабилизация мембран тучных клеток Снижение выхода гистамина, брадикинина и др. медиаторов аллергии из тучных клеток и базофиллов Гистаминопексия Снижение количества эозинофилов Повышение чувствительности тканей к эндогенным катехоламминам Подавление начальной реакции иммунного ответа Иммунодепрессивное действиеПодавление иммунного ответа за счет выраженного снижения Т-хелперов Торможение лимфопоэза Угнетение кооперации Т и В клеток Блокирование продукции антител и аутоантител, образование иммунных комплексов Противошоковое действиеСпазм сосудов, усиление сердечных сокращений Повышение чувствительности тканей к КА и увеличение АД ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ И СООТНОШЕНИЕ ГЛЮКО- И МИНЕРАЛОКОРТИКОИДНОЙ АКТИВНОСТИ ГК
Показания к применениюНадпочечниковая недостаточность Как противовоспалительное средство: При коллагенозах Тяжелые формы гломерулонефрита Тяжелые формы гепатиата Заболевания глаз (кератит, ириты, конъюктивиты, иридоциклиты) Заболевания кожи (дерматозы, экзема, псориаз) 3. Как противоаллергическое средство: Бронхиальная астма Аутоиммунные заболевания 4. Как средства противошоковой терапии: При остром отеке мозга и легких Комплексной терапии шока Инфекционно-токсический шок Анафилактический шок 5. Анемии, тромбоцитопении, лимфолейкозы 6. При трансплантации органов и тканей (для подавления реакции отторжения трансплантанта) Тактика лечения ГККратковременная (интенсивная) терапии – препараты назначают однократно или в течении нескольких суток Длительная поддерживающая терапия (при тяжелых формах заболеваний) - ГК назначают с учетом суточных ритмов в первую половину дня (хронофармакология)
Побочные эффекты ГК терапииЛекарственная зависимость ← ↓ гипофункции коры надпочечников ө атрофия КН Нарушения всех видов обмена: Белковый: катаболический эффект Углеводный: «стероидный» диабет Жировой: кушингоидизм Обмен Са: остеопороз Обмен К: гипокалийемия. гипокалийгистия Обмен Na: задержка натрия и воды, отеки, ↑АД Иммунодепрессивное действие: Задержка заживление ран, учащение простудных заболеваний Пиодермия Грибковая инфекция Изъязвление ЖКТ - стероидная язва Эмоциональная нестабильность, раздражительность, психозы У детей: отставание в росте и развитии Кровь: ↓ эозинофиллов, лимфопения; ↑тромбоцитов, эритроцитов Синдром отмены В настоящее время с целью предупреждениям осложнений, связанных с резорбтивным действие ГК, создано большое количество фторированных ГК, уменьшающих системное действие препаратов Базисные средстваПрепараты золота:Препараты золота: кризанол, ауронофин Комплексообразователи: Д-пенилламин Противомалярийные препараты: хингамин Цитостатики: азатиоприн, циклоспорин Общие свойстваМедленное развитие эффекта (3-6 мес) Вмешиваются в патогенез воспаления Длительная ремиссия Большое количество побочных эффектов Спасибо за внимание! |