Лекция Регуляция репродуктивной системы. Дисфункциональные маточные кровотечения
 Скачать 424 Kb.
|
Лекция Регуляция репродуктивной системы. Дисфункциональные маточные кровотечения.Репродуктивная система организована по иерархическому принципу; в ней выделяют 5 уровней, каждый из которых регулируется вышележащими структурами по механизму обратной связи. Высшим звеном репродуктивной системы являются экстрагипоталамические церебральные структуры, воспринимающие импульсы и передающие их в нейросекреторные ядра гипоталамуса. Следующее звено – гипофизарная зона гипоталамуса. Здесь вырабатываются релизинг-гормон люлиберин и пролактинингибирующий фактор (ПИФ), принадлежащий к дофаминэргическим структурам. Третьим уровнем репродуктивной системы является гипофиз, а точнее, его передняя доля – аденогипофиз. В нем под действием люлиберина секретируются гонадотропные гормоны ЛГ, ФСГ, а под действием ПИФ – пролактин. Орган-мишень для ЛГ и ФСГ – яичники, орган-мишень для ПРЛ – яичники и молочные железы. ФСГ стимулирует рост и созревание фолликула. ЛГ поддерживает функционирование желтого тела, стимулирует образование андрогенов, совместно с ФСГ способствует овуляции. ПРЛ оказывает многообразное действие на организм, но в первую очередь на молочные железы и регуляцию лактации, влияет на развитие фолликула и стероидогенез в яичниках. Следующий уровень репродуктивной системы - яичники, в них происходят сложные процессы стероидогенеза и развития фолликулов. Яичники являются местом синтеза половых стероидов: эстрогенов, андрогенов и прогестерона в процессе роста и созревания фолликула в течение менструального цикла. Процесс фолликулогенеза происходит в яичниках непрерывно. Он начинается в антенатальном периоде и заканчивается в постменопаузе. В течение м/цикла в норме развивается 1 фолликул, который к 14 дню (момент овуляции) достигает 21 мм. К этому времени в фолликулярной жидкости резко увеличивается содержание эстрогенов. Подъем уровня эстрогенов стимулирует выброс ЛГ и овуляцию. Для овуляции нужна «овуляторная квота» – т.е. достаточное количество половых гормонов и ферментов. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, секретирующее прогестерон. Последний уровень – это ткани-мишени (точка приложения действия гормонов). К ним относятся матка и молочные железы. В эндометрии матки под действием эстрогенов и прогестерона последовательно происходит фаза пролиферации (ранняя,средняя,поздняя), секреции(ранняя,средняя,поздняя), десквамации и регенерации. Структура репродуктивной системы В регуляции менструального цикла принимают участие факторы ростаФакторы роста (ФР) – биологически активные вещества, стимулирующие или ингибирующие дифференцировку клеток, передающих гормональный сигнал. Установлено два типа ФР: 1-й – индукторы выхода клетки из состояния покоя, 2-й – индукторы клеточного деления. Они синтезируются в неспецифических клетках различных тканей организма и обладают аутокринным, паракринным, интракринным и эндокринным эффектом. Наиболее важную роль в физиологии репродуктивной системы играют следующие ФР:инсулиноподобные факторы роста (ИФР), эпидермальный фактор роста (ЭФР), трансформирующие факторы роста (α-ТФР и β-ТФР), сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР), ингибины и активины. Инсулиноподобные факторы роста I и II (ИФР-I BAH-H) синтезируются в клетках гранулезы и др. тканях. Их продукция регулируется инсулином. Эпидермальный фактор роста (ЭФР) – обнаружен в клетках гранулезы, строме эндометрия, молочных желез др. тканях. Этот ФР – наиболее сильный стимулятор клеточной пролиферации, обладает онкогенным эффектом в эстрогензависимых тканях (эндометрий, молочные железы). Трансформирующие факторы роста (ТФР-α, ТФР-β) стимулируют клеточную пролиферацию, оказывают митогенный и онкогенный эффекты. Экспрессия этих ФР повышена при раке эндометрия, яичников. Сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР) играет важную роль в ангиогенезе растущих фолликулов, а в доминантном фолликуле создает повышенные концентации ФСГ. Экспрессия этого ФР повышена при эндометриозе, опухолях яичников, СПКЯ и синдроме гиперстимуляции яичников СГЯ). Ингибины – белковые вещества, образуются в клетках гранулезы фолликула, участвуют в регуляции секреции ФСГ, тормозя ее, подобно эстрадиолу, по сходному механизму обратной связи. Образование ингибинов возрастает к овуляции под влияние ФСГ, а достигнув максимума, тормозит выделение ФСГ. Фоллистатин – антагонист активина, синтезируется в клетках гранулезы, гипофиза; подавляет секрецию ФСГ. Параметры нормального менструального цикла
Менструальный цикл – это повторяющиеся в определенном ритме кровянистые выделения из влагалища. У здоровых женщин фертильного возраста средняя продолжительность нормального менструального цикла составляет 21-35 дней (от первого дня предыдущей до первого дня последующей менструации). Длительность кровянистых выделений 3-7 дней. Кровопотеря – 30-80 мл. Репродуктивная система ответственна за менструальный цикл Менархе – наступление первого менструального кровотечения – принято считать началом полового созревания. Средний возраст менархе – 12-14 лет. Первые менструальные циклы обычно ановуляторные, и лишь через 2-4 цикла становятся овуляторными. Возраст менопаузы – 49-51 год. Для нарушений цикла используется следующая терминология
Для определения функционального состояния репродуктивной системы используются тесты функциональной диагностики (ТФД). К ТФД относятся: КПИ, феномен «зрачка», феномен «папоротника», феномен «натяжения шеечной слизи», измерение базальной температуры. Для определения уровня половых гормонов используют радиоиммунологические методы. Периоды жизни женского организмаВ половом развитии девочек различают несколько периодов: 1. Внутриутробный период 2. Период новорожденности 3. Нейтральный (от1 года до 7 лет) 4. Препубертатный (от 8 лет до первой менструации) 5. Пубертатный (от первой менструации до 14 лет) 6. Юношеский (15-17 лет 7. Период половой репродуктивной зрелости (до 40-45 лет) 8. Климактерический период – происходит переключение деятельности гипоталамуса с циклической функции на тоническую. а) климактерические нарушения – пременопауза (45-50 лет) б) менопауза в) постменопауза 9. Период старости (после 70 лет) Дисфункциональными называются кровотечения, обусловленные нарушением циклической выработки гипоталамо-гипофизарно-яичниковых гормонов без связи с какой-либо органической патологией (опухолями, заболеваниями крови, беременностью и т.д.). Причиной нарушения циклической гонадотропной функции могут быть стрессы, инфекции, гормональные сдвиги после прерывания беременности, эндокринные заболевания: СПКЯ, метаболический синдром, диабет, гипотиреоз, ожирение, прием некоторых лекарственных препаратов. ДМК в период полового созревания, т.е. от момента менархе до 18 лет, называются ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК), от 18 до 47 лет – ДМК репродуктивного периода, от 45 до 55 лет – кровотечения в перименопаузе, старше 55 лет - ДМК климактерического периода. По характеру ДМК бывают ановуляторные и овуляторные. Ановуляторные кровотечения возникают в результате персистенции или атрезии фолликула. Овуляторные кровотечения встречаются редко и бывают трех вариантов: 1. Укорочение фолликулиновой фазы. 2. Укорочение лютеиновой фазы (гиполютеинизм). 3. Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела, лютеинизация фолликула). При персистенции фолликула он достигает стадии зрелости, но овуляции не происходит. Такой фолликул длительно выделяет эстрогены в большом количестве, т.е. имеет место гиперэстрогенемия. Но поскольку овуляции не происходит, нет желтого тела, нет прогестерона. То есть на фоне гиперэстрогении наблюдается прогестерондефицитное состояние. Атрезия фолликулов – обратное развитие несозревших фолликулов. При этом нарушается стероидогенез в яичниках – продукция эстрогенов носит низкий, монотонный, но длительный характер, прогестерон образуется в очень незначительных количествах. Другими словами, при атрезии фолликулов наблюдается гипоэстрогения, гипопрогестеронемия. Результатом гормональных сдвигов является нарушение процессов пролиферации и секреторной трансформации слизистой оболочки матки. 1) Кровотечение возникает из утолщенного гиперпластического эндометрия. 2) Кровотечению способствует и нарушение системы свертывания крови, а именно изменение агрегационной функции тромбоцитов, которое зависит от гормональной активности яичников. 3) В механизме возникновения ДМК имеет значение сосудистый фактор. В результате длительного влияния эстрогена возникает резкое расширение капилляров и застойное полнокровие эндометрия с последующим спазмом сосудов. Нарушается кровообращение, возникают тромбозы, образуется некроз, что ведет к длительному отторжению эндометрия, сопровождающемуся кровотечением. Ювенильные маточные кровотеченияЧастота ювенильных кровотечений (ЮК) среди гинекологических заболеваний в подростковом возрасте достигает 30%, в труктуре ДМК – 10%. В пубертатном возрасте гиперэстрогения встречается реже, чем в другие возрастные периоды. В яичниках чаще имееи место процесс атрезии, а не персистенции фолликулов, достигших периовуляторных размеров. Клиника Клиническая картина характеризуется длительным (более 7 дней), обильным, анемизирующим больную ациклическим кровотечением. Наиболее характерны задержки на 1,5-6 месяцев, однако они могут наступить и через 14-16 дней после предыдущих кровянистых выделений. Дифференциальная диагностикаПоскольку кровотечения в гинекологической практике могут быть вызваны различной патологией гениталий и рядом экстрагенитальных патологий, ДМК следует дифференцировать с гинекологическими заболеваниями: – гормонально-активные опухоли яичников; – полипы эндометрия; – эндометриоз; – миома матки; – рак эндометрия; – рак шейки матки; – воспалительные процессы внутренних гениталий; – генитальный туберкулез; – самопроизвольные выкидыши; – апоплексия яичника; – внематочная беременность; – кровотечения на фоне приема гормональных контрацептивов (постинор, синтетические прогестины, Д-провера); – кровотечения на фоне ВК; – трофобластическая болезнь; – опухолевидные образования придатков (кисты, кистомы). Из экстрагенитальных заболеваний маточные кровотечения могут наблюдаться: – при заболеваниях кров - Сюда относят болезнь Виллебранда, мезенхимальные дисплазии, тромбоцитодистрофия Бернара, при уремии, ДВС-синдроме; Наиболее частой причиной нарушения гемостаза является тромбастения или тромбоцитопения (болезнь Верльгофа). Эта патология имеет характерный анамнез: кровоточивость с раннегодетства, носовые кровотечения, кровотечения десен, множественные подкожные геморрагии, быстрое образование кровоподтеков при малейшей травме. Диагноз устанавливается на основании снижения числа тромбоцитов ниже 12 тыс. Диагностика ставиться на определение фибриногена, тромбоцитов, антитромбина, времени свертывания и кровотечения необходимо при обследовании девочек подростков с ЮК. – при гепатите (поражение печени ведет к нарушению инактивации эстрогенов, с последующим гормональным дисбалансом и маточными кровотечениями); – при заболеваниях щитовидной железы; – при заболеваниях коры надпочечников и т.д. ЛечениеЛечение проводят по патогенетическому принципу, комплексно, индивидуально, с учетом соматических заболеваний. Методы терапии подразделяются на консервативные и хирургические. Консервативное лечение включает негормональные воздействия (симптоматические и физиотерапевтические) и гормональные. Хирургические методы подразумевают раздельное выскабливание полости матки, цервикального канала под контролем гистероскопии с целью остановки кровотечения и дифференциальной диагностики с другим заболеваниями. Лечение можно разделить на три основных этапа: 1. Осуществление гемостаза с последующей псевдоменструацией. 2. Регуляция менструального цикла с профилактикой рецидива кровотечения. 3. Индукция овуляции и нормализация менструального цикла. В ювенильном периодеПри нерезко выраженной анемизации и необильном кровотечении используют гормональный гемостаз. В современной практике чаще всего используют комбинированные гормональные контрацептивы, эстрогенный компонент которых составляет 0,03 мг (жанин, фемоден и др.); препараты с меньшей дозой эстрогенов, так называемые микродозированные контрацептивы, менее эффективны. Препараты назначают от 4 до 6 таблеток во время кровотечений в первый день, снижая дозу на 1-2 таблетки в день в течение нескольких дней. Кровотечение останавливается к концу первого или на второй день приема препарата, далее продолжается прием КОК в течение минимум 21 дня, при наличии анемии – до 30-40 дней с целью отсрочить менструальноподобное кровотечение отмены для восстановления гемодинамических показателей. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗХИРУРГИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ в ювенильном периоде Показания: 1. Отсутствие гемостатического эффекта от симптоматического и гормонального гемостаза. 2. Рецидивирующие кровотечения. Выскабливание производится под в/в обезболиванием. Соскоб обязательно подлежит тщательному гистологическому исследованию. Выскабливание полости матки проводят только после соответствующего юридического оформления согласия родителей. После отмены КОК через 2-4 дня наступает менструальноподобное кровотечение, иногда довольно обильное, требующее применения кровоостанавливающих или утеротонических препаратов. При анемизации необходимо назначать антианемическую терапию: препараты железа, витамины, при гиповолемии – инфузионная терапия. Второй этап терапии ЮК — профилактика рецидивов кровотечений. Оптимальным методом профилактики является прием комбинированных гормональных контрацептивов в течение 3—6 месяцев. Контролем эффективности терапии являются УЗИ, контролирующие рост доминантного фолликула (14-16-й день цикла) и толщину М-эха на 20-24-й дни цикла. В течение всего периода лечения рекомендуется наблюдение у подросткового гинеколога; по показаниям - гемостимулирующая, витаминотерапия, рациональное питание (избегать так называемой косметической диеты) и, самое главное, нормализация режима труда и отдыха. Пубертат — это критический возраст в жизни женщины, формирование функции репродуктивной системы. Поэтому любые нарушения овариальной функции, возникшие в этом возрасте в результате физических илипсихических перегрузок, могут проявиться ЮК, а в дальнейшем привести к различным эндокринным синдромам с нарушением менструальной и генеративной функции. Причем эти внешние факторы могут способствовать экспрессии генов, кодирующих различные гинекологические заболевания. Профилактика ЮМКС учетом высокого процента хронических инфекций необходимо диспансерное наблюдение и лечение девочек в период полового созревания. За этими детьми должны наблюдать педиатры, оториноларингологи, детские гинекологи. При сочетании ЮМК и хронического тонзиллита следует учитывать следует учитывать, что тонзиллэктомия, произведенная в возрасте 9-14 лет, является дополнительным стрессом и не приводит к нормализации менструального цикла. Прогноз: от 5 до 15% случаев у больных с ЮМК в дальнейшем отмечается нарушение менструальной и репродуктивной функции, в 38% случаев возникает рецидив кровотечения. Возможны осложнения при беременности и родах, развитие гормонально зависимых опухолей – миомы матки, предрака эндометрия и др. ДМК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТАПричиной маточных кровотечений в репродуктивном возрасте могут быть следующие: связанные с беременностью – самопроизвольные аборты, эктопическая беременность, плацентарный полип, трофобластическая болезнь; следовые инфекции – вагиниты, цервициты, эндометриты; предраковые и злокачественные заболевания – дисплазия/карцинома шейки матки, полип цервикального канала, полип эндометрия, миома (субмукозная), гиперплазия/карцинома эндометрия, аденомиоз, рак маточных труб, эстрогенпродуцирующие опухоли яичников; системные заболевания — тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, анемия Фанкони, болезни щитовидной железы, болезни печени. Все перечисленные причины являются органическими, т.е. имеют анатомический субстрат. ДиагностикаДиагноз облегчается типичной клинической картиной: обильные ациклические кровотечения (метроррагии) после задержки месячных более 1,5—3 месяцев. В диагностике используют хорошо известные гинекологам инструментальные методы: УЗИ, гистероскопию, гистеросальпингографию, кольпоскопию, гистологическое исследование удаленного при выскабливании эндометрия. Определение половых и гипофизарных гормонов информативной ценности не имеет. ЛечениеЛечение включает гемостаз и профилактику рецидива кровотечения. начинать следует с хирургического гемостаза: РДВПМ и С-канала под контролем гистероскопии и последующим гистологическим исследованием удаленного субстрата. Вторым этапом терапии является профилактика рецидива кровотечения, которая одновременно является профилактикой гиперпластических процессов эндометрия. Выбор терапии зависит от возраста женщины и заинтересованности ее в беременности. Используют кломифен для восстановления овуляций, КОК: прогестины, введение ВМС – «Мирена». После 35 лет при рецидивирующих ДМК назначают антигонадотропины - гестринон 2,5 мг × 2 раза в неделю, 6 мес., данозол 400 мг/сут, 6 мес.; агонисты ГнРГ (бусерелин) на 6 мес. Показания для аблации эндометрия:рецидивирующая гиперплазия эндометрия; возраст старше 35 лет; противопоказания для гормональной терапии; противопоказания для оперативного лечения; размеры полости матки не более 10 см; незаинтересованность в беременности. |