Лекция 1 Сестринская помощь при повреждниях связочного аппарата,. Лекция Сестринский помощь при повреждениях связочного аппарата, костей, суставов

• Название: Лекция Сестринский помощь при повреждениях связочного аппарата, костей, суставов
• Дата: 13.09.2022
• Размер: 146 Kb.
• Имя файла: Лекция 1 Сестринская помощь при повреждниях связочного аппарата,.doc
• Тип: Лекция; #675175

Лекция «Сестринский помощь при повреждениях связочного аппарата, костей, суставов»

Л№ 1 для 302 В

Травма-воздействие механических, физических, химиче­ских факторов, вызывающих анатомическое или функциональ­ное повреждение тканей организма.

Травматизм- совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени.

Различают травматизм:

• 
  производственный (во время или по пути на работу)
  
• 
  бытовой:
  

-автомобильный,

-спортивный

-дет­ский

-уличный

На производстве основной причиной травматизма являет­ся нарушение техники безопасности и условий труда. Бытовая травма более разнообразна и присутствует в любых возраст­ных группах и любой сфере деятельности человека. От бы­товой травмы ежегодно погибает значительно больше людей, чем в любых локальных войнах.

Травма - самая частая причина смерти и инвалидности у детей, более частая, чем злокачественные опухоли, заболева­ния сердца, пневмонии вместе взятые. Даже среди детей пер­вого года жизни почти 1000 смертей в год вызывают падения, ожоги, утопление и асфиксия.

Поражающие факторы:

• 
  механические,
  
• 
  химические,
  
• 
  терми­ческие,
  
• 
  лучевые,
  
• 
  электричество.
  

Повреждения могут быть:

• 
  изолированными
  
• 
  множествен­ными,
  
• 
  сочетанными (повреждаются несколько органов)
  
• 
  ком­бинированными (действует несколько поражающих факторов).
  

К закрытым механическим повреждениям мягких тканей относят ушибы, сдавления, растяжения, разрывы, вывихи и переломы. Повреждаться могут мягкие ткани, суставы, кости, сосуды, не­рвы. В зависимости от тяжести травмы клинические проявле­ния могут быть местные и общие. Травма может осложняться шоком, травматическим токсикозом, жировой эмболией. В раз­витии осложнений имеет значение не только сама травма, но и своевременность и грамотность оказания помощи.

Основным методом обследования травматологических па­циентов является рентгенологический. Исследование прово­дится обязательно в двух проекциях.

Ушибы. Ушибы возникают при действии прямой травмы, в результате которой видимого нарушения целостности кож­ных покровов не наблюдается.

Клинические признаки ушибов: боль, отек, локальная ги­пертермия, нарушение функции. Спустя несколько часов или дней на месте припухлости появляется кровоподтек.

В отличие от переломов, при ушибах нарушение функции происходит более медленно. Тяжесть повреждений зависит от силы и направления действия травмирующего агента. В тя­желых случаях повреждаются сосуды и нервы, наступают не­крозы участков мышечной ткани, образуются межмышечные гематомы и обширные кровоподтеки.

Неотложная помощь включает наложение давящей повязки, придание поврежденной конечности возвышенного положения, холод. После разрешения острых явлений назнача­ются сухое тепло, ФТЛ, ЛФК. Гематомы дренируются.

Повреждения связок и сухожилий. Повреждения связок и сухожилий наступает при травмах, сопровождающихся на­грузкой на связочный аппарат, значительно превышающей предел их анатомической прочности. Связки состоят из мно­жества волокон и не обладают эластичностью, поэтому под термином «растяжение» подразумевается разрыв отдельных волокон. Связки могут разрываться частично или полностью, отрываться в месте прикрепления к надкостнице с фрагмен­тами костной ткани. В зависимости от тяжести повреждения различают три степени нарушения функции сустава:

1-я степень - функция сустава сохранена;

2.я степень - функция сустава ограничена;

3.я степень - потеря функции сустава.

Клинические признаки повреждения связок напоминают тяжелые ушибы со значительным нарушением функции суста­ва. Различия заключаются в том, что ушибы могут быть как в области суставов, так и вне их.

Неотложная помощь такая же, как и при ушибах, толь­ко требует мягкой или жесткой иммобилизации и рентгеноло­гического исследования для исключения перелома.

Полные разрывы связок протекают тяжело, требуют опе­ративного вмешательства. В ряде случаев протекают тяжелее переломов.

Клиника разрыва мышечного сухожилия имеет свои осо­бенности. При полном его разрыве мышца сокращается и от­мечается видимая деформация сегмента конечности: на месте отсутствия мышцы отмечается западение, а в области сокра­тившейся мышцы - опухолевидное образование.

Разрывам чаще подвержены сухожилия двуглавой мышцы плеча, квадратной мышцы бедра, ахил, испытывающие значи­тельные перегрузки при подъеме тяжестей, резких внезапных нагрузках.

Неотложная помощь требует обезболивания, иммобилиза­ции и доставки в стационар.

Восстановление целостности сухожилий осуществляется оперативным путем.

Повреждения суставов. Повреждения суставов могут быть в виде ушибов, разрывов связок (как внесуставных, так и внутрисуставных), повреждения суставных хрящей, внутрису­ставных переломов.

Признаками травмы сустава являются:

• 
  боль в суставе;
  
• 
  отечность (увеличение в размерах);
  
• 
  нарушение функции;
  
• 
  локальное повышение температуры;
  
• 
  флюктуация;
  
• 
  наличие крови при пункции сустава;
  
• 
  при разрыве связок - патологическая подвижность.
  

Неотложная помощьтребует:

• 
  введения обезболивающих;
  
• 
  наложения давящей повязки;
  
• 
  транспортной иммобилизации;
  
• 
  охлаждения поврежденного сегмента;
  
• 
  доставки в травмопункт или травматологический стационар.
  

вывихи.

Смещение суставных поверхностей костей, возникающие при падении, ударе, называются вывихом.

Вывихи:

I. Врожденные (бедро).

II. Приобретенные:

1. Травматические;

2. Патологические – процесс в суставе (разрушение кости при ТБС, остеомиелите, сифилисе).

Вывих сопровождается повреждением суставной сумки и связочного аппарата и нередко сосудов и нервов. Лечение происходит вывих в шаровидных суставах, поэтому чаще встречается вывих в плечевом суставе (больше 50%).

Вывихнутой следует считать кость, расположенную периферически. Вывих в плечевом суставе – вывих плеча. В тазобедренном суставе – вывих бедра и т. д.

Различают полные, неполные и привычные вывихи.

Полные – вывихнутые суставные поверхности костей не соприкасаются;

Неполные или подвывихи – когда имеется частичное соприкосновение суставных поверхностей.

Привычные – повторно.

Закрытые и открытые вывихи.

Открытые – когда имеется повреждение кожи в области сустава. У каждого сустава имеется более слабое место из-за суставной сумки и мышц и смещение костей бывает в типичную сторону.

Вывих плеча – чаще кпереди и книзу.

Вывих бедра – кпереди и кзади от вертлужной впадины.

Признаки:

1. 
   Боль.
   
2. 
   Вынужденное положение конечности.
   
3. 
   Деформация сустава.
   
4. 
   Изменение длины конечности: чаще укорочение, реже – удлинение.
   
5. 
   Болезненность при пальпации.
   
6. 
   Резкое ограничение активных и пассивных движений – пружинистая фиксация.
   
7. 
   Суставной конец вывихнутой кости определяется в необычном месте, суставная ямка – пустая.
   

Рентгенограмма в 2-х проекциях окончательно подтверждает не только диагноз, но и характер травмы.

Первая помощь.

1. 
   Обезболивание – анальгин с димедролом, при вывихе бедра – промедол, омнопон.
   
2. 
   Транспортная иммобилизация. Для плеча – повязка Дезо, косыночная повязка. Для бедра – шина Крамера.
   
3. 
   Транспортировка.
   

Лечение.

Выделяют три этапа:

1. 
   Вправление.
   
2. 
   Кратковременная фиксация.
   
3. 
   Разработка сустава.
   

С практической точки зрения все вывихи следует разделить на:

1. Свежие (до 3-х дней до 3-х недель).

2. Несвежие (давность больше 3-х недель).

3. Застарелые (давность больше 3-х недель). Их вправляют оперативным путем.

Вправление – это восстановление нормального анатомического состояния в суставе.

Для каждого вывиха имеются свои способы вправления. Нужно хорошее обезболивание, чтобы добиться расслабления мышц (местное, наркоз, чаще в/в).

Кратковременная фиксация.

После вправления накладывается повязка Дезо на 10-14 дней. На бедро и другие суставы – гипсовая лонгета. На бедро – лонгета на 4-6 недель.

Разработка сустава.

Назначаются активные движения в суставе – ЛФК. Физиолечение. Неосложненные авихи верхней конечности лечат амбулаторно, а нижних конечностей – стационарно. Если есть подозрение на перелом, то первая помощь как при переломе.

Способы вправления вывиха плеча.

1. 
   По Джанелидзе.
   
2. 
   По Кохеру.
   
3. 
   По Гиппократу.
   

Местная анестезия 1% новокаином в сустав + промедол 1%-1.0 пк Лучше в/венный наркоз (сомбревин).

Способ Джанелидзе.

Пациент укладывается со спущенной через край стола вывихнутой рукой, голову укладывают на приставной столик. В таком положении 20-25 мин. За это время происходит утомление и расслабление мышц плечевого пояса. Затем рука сгибается в локтевом суставе под прямым углом и производится тяга (тракция) по оси конечности вниз. В момент максимального вытяжения производится ротация сначала кнаружи, затем внутрь, при этом происходит вправление.

Способ Кохера (больше распространен).

Пациент на спине лежит или сидит. Хирург со стороны поврежденной конечности.

4 момента:

1. Берут двумя руками согнутую в локте вывихнутую руку больного и медленно приводит плечо к грудной клетке.

2. Прижатое к грудной клетке плечо поворачивают кнаружи до тех пор, пока не совпадет предплечье с фронтальной плоскостью (ротация плеча кнаружи).

3. Медленно поднимают плечо вперед и вверх, все время прижимая ее к груди.

4. Поворачивают плечо внутрь и одновременно забрасывают кисть на здоровое надплечье.

При этом слышим щелкающий звук – указывает на вправление. Если не вправилось, то можно повторить.

Способ Гиппократа – пяткой.

Пострадавший лежит на спине. Хирург садится рядом с ним на стороне вывиха, берет за область лучезапястного сустава пострадавшую конечность и тянет ее вдоль туловища, одновременно пяткой разутой ноги, помещенной в подмышечной ямке, отодвигает вывихнутую головку плеча от грудной клетки кнаружи и вверх, и таким образом достигается вправление.

После вправления контрольная рентгенограмма.

Вывих бедра:

задненижний

задне-верхний

передне-верхний

передненижний

центральный

Вправление по Джанелидзе и Кохеру.
Переломы

Это полное или частичное нарушение целости кости, возникшее под действием какой-либо внешней силы.

Вместе с костью повреждаются и окружающие мягкие ткани: мышцы, сухожилия, фасции, сосуды, нервы.

Классификация.

I. По происхождению:

1. Врожденные – неполноценность скелета плода;

2. Приобретенные:

а) травматические;

б) патологические (туберкулез, остеомиелит, сифилис).

II. От нарушения целости кости и слизистых:

1. 
   Открытые;
   
2. 
   Закрытые.
   

III. По месту перелома трубчатых костей:

1. 
   Эпифизарные – внутрисуставные, происходит разрыв суставной сумки при смещении. Их даже называют перелом-вывих. У детей может быть по линии эпифизарного хряща (эпифазиолиз) на плечевой, большеберцовых костях.
   
2. 
   Метафизарные (околосуставные) – в зоне губчатого вещества. Часто они вколоченные.
   
3. 
   Диафизарные – в диафизе.
   

IV. По направлению силы воздействия:

1. 
   Перелом от сдавливания или сжатия. Часто вколоченные переломы. Компрессионный перелом позвонков. При большой силе может быть раздробление кости.
   
2. 
   Переломы от сгибания. Часто образуется при этом треугольный отломок (бампер-перелом).
   
3. 
   Переломы от скручивания – это при фиксировании одной конечности и поворот кости вокруг ее продольной оси.
   
4. 
   Отрывные переломы – при внезапных сильных мышечных сокращениях.
   

V. По распространенности переломы делятся на:

1. Полные переломы – при нарушении непрерывности;

2. Не полные – трещины, краевые переломы (это чаще при переломе плоских костей – череп, лопатка).

У детей по типу “зеленой веточки”- повреждения надкостницы – поднадкостничный перелом.

3. Одиночные переломы.

4. Множественные переломы – повреждение одной кости в нескольких местах или несколько костей.

5. Оскольчатые – если три и больше (это тяжело лечить при огнестрельных, пулевых и осколочных ранениях).

6. Неосложненные переломы.

7. Осложненные переломы – повреждение органов (головного мозга, мочевого пузыря, плевры, печени и др.)

VI. По направлению плоскости перелома по отношению к оси кости.

1. 
   Поперечные переломы;
   
2. 
   Продольные – реже;
   
3. 
   Могут быть “Т» -образные – комбинация поперечных и продольных;
   
4. 
   Косые переломы – смещение по длине;
   
5. 
   Винтообразные или спиральные (на бедренной, берцовой, плечевой костях);
   
6. 
   Вколоченные – плечо;
   
7. 
   Компрессионные (позвонок).
   

Виды смещения отломков.

1. 
   Под углом;
   
2. 
   По ширине – боковые;
   
3. 
   Смещение по длине;
   
4. 
   Ротационные смещения;
   
5. 
   Комбинированные.
   

Между отломками могут ущемляться мышцы, сухожилия, нервы, сосуды – интерпозиция – это приводит к параличам, нарушению кровообращения и препятствует сращению отломков – может быть ложный сустав.

Признаки переломов

I. Абсолютные – прямые симптомы:

1. Деформация конечности;

2. Укорочение конечности – измерение;

3. Патологическая подвижность;

4. Крепитация (хруст на месте перелома);

5. Усиление болей при осевой нагрузке.

II Относительные признаки -симптомы:

1. 
   Боль и болезненность;
   
2. 
   Припухлость;
   
3. 
   Нарушение функции;
   
4. 
   В тяжелых случаях – шок.
   

Диагноз подтверждается рентгеноснимком в 2-х проекциях, уточняя место и характер перелома.

Срастание переломов.

В области перелома одновременно два процесса: рассасывание погибших тканей и восстановление кости. В первые 5-7 дней в области перелома асептическое воспаление. Через 20 дней на рентгенограмме можно видеть признаки сравнения отломков в виде первичной мозоли. Истинная (вторичная) мозоль образуется через 7-10 недель. В этом периоде избыток костной мозоли рассасывается, частично восстанавливается костномозговой канал.

Лечение переломов.

Принципы лечения переломов. Лечение переломов со­стоит из следующих этапов.

Первый этап - обезболивание. В месте перелома всегда образуется гематома, поэтому достигнуть обезболивания мож­но введением 1-2 %-ного новокаина в гематому или с помо­щью наркоза;

Второй этап - репозиция.

Третий этап - удержание - лечебная иммобилизация

Четвертый этап - восстановление функции конечности. Длительная иммобилизация способствует развитию контрак­тур суставов и атрофии мышц поврежденной конечности. Применение ФТЛ и ЛФК способствует восстановлению их функ­ций и сокращению нетрудоспособного периода пациента.

Сроки сращения переломов на верхних конечностях в пре­делах 1,5-2 мес., на нижних - 1,5 - 2,5 мес., переломов позво­ночника и костей таза -до 6-8 мес.

Три задачи:

1. Сохранение жизни пациенту. Борьба с шоком, кровопотерей, инфекцией, ликвидация сопутствующих повреждений.

2. Добиться анатомически правильного сращения переломов. Это осуществляется путем установления отломков в правильное положение (репозиция отломков) с последующим удержанием их в этом положении до полного сращения (иммобилизация гипсовой повязкой, вытяжением или путем остеосинтеза).

3. Восстановление функции конечности и трудоспособности больного. ЛФК, массаж, физиолечение.

Первая помощь:

1. 
   Обезболивание (анальгетики, наркотики);
   
2. 
   Транспортная иммобилизация. При открытых переломах кожу вокруг смазывают йодом и накладывают асептическую повязку, а при сильном кровотечении – накладывают жгут. Шины применяются стандартные (Крамера, Дитерихса) или импровизированные. Фиксируют минимум два сустава, а при переломе плеча и бедра – три.
   
3. 
   Транспортировка в лечебное учреждение.
   

Лечение:

В лечебном учреждении независимо от метода лечения наряду с выведением из шока, остановкой кровотечения, рентгенограммой и другим, необходимо провести анестезию места перелома 1-2% новокаином 30-50 мл. Строгая асептика – остеомиелит. Полная анестезия через 5-10 минут на 1-2 часа.

Три способа лечения (они часто дополняют друг друга и чередуются).

1. Консервативный:

а) гипсовыми повязками;

б) вытяжением.

2. Оперативное лечение.

3. Внеочаговый остеосинтез.

Лечение гипсовыми повязками:

Прежде чем наложить гипсовую повязку необходимо сопоставить отломки в нормальное положение (репозиция). Цель репозиции – периферический отломок установить против центрального, чтобы отломки соприкасались между собой полностью или не менее чем на три четверти. Не подлежат репозиции переломы без смещения, а так же поднадкостничные, вколоченные и компрессионные. Репозиция производится под общим или местным обезболиванием. Если местно, то 1% новокаином – 15-20 мл. и через 5-7 минут можно репонировать. Репозиция ручным методом или с помощью специальных аппаратов. Для наложения гипсовой повязки применяют гипсовые бинты. Накладываются следующие гипсовые повязки:

1. 
   Циркулярные.
   
2. 
   Лонгетная ½ - 2/3 окружности конечности
   
3. 
   Лонгетно-циркулярная.
   
4. 
   Окончатая – при открытых переломах.
   

Пациенты с наложенными гипсовыми повязками лежат на кровати со щитом, чтобы не сломать гипсовую повязку. Рентгеноконтроль после наложения гипса. Пальцы на конечностях оставляют свободными, чтобы следить за состоянием конечности (нет ли сдавления - жгут). Смотрят цвет кожи, пульс, отек и температуру, движения. При нарушении срочно разрезают гипс, чтобы не было гангрены.

Вытяжение

Это один из методов лечения. Постоянное вытяжение (скелетное или кожное) применяют в тех случаях, когда смещенные отломки трудно удержать в правильном положении с помощью гипсовой повязки.

Цель вытяжения – устранение мышечного напряжения при переломе, благодаря чему наступает правильное расположение отломков.

Скелетное вытяжение. Осуществляется тягой непосредственно за кость при помощи проведения через нее стальной спицы. Скобы чаще при переломе костей голени – за пяточную кость. Спицы проводят через:

1. 
   Большой вертел бедра;
   
2. 
   Мыщелки бедра;
   
3. 
   Бугристость большеберцовой кости;
   
4. 
   Метафаз большеберцовой кости (нижняя треть);
   
5. 
   Пяточную кость и т. д.
   

Спица – это тонкий (1-2 мм.) стержень из нержавеющей стали – 30 см. Один ее конец, проводимый через кость, трехгранно заострен, а второй уплощен для фиксации в патроне дрели.

Набор для вытяжения:

1. 
   Дрель со спицей (стерильные);
   
2. 
   Дуга;
   
3. 
   Спиценатягиватель;
   
4. 
   Ключ;
   
5. 
   Шнур;
   
6. 
   Груз;
   
7. 
   Шина Белера;
   
8. 
   Подставки для ножного конца кровати.
   

При введении строгая асептика, местное обезболивание 0,5% новокаином. После проведения спицу натягивают в дуге и закрепляют. Величина груза 6-10-14 кг. Зависит от места, характера смещения, состояния мышечной системы. При удалении спицы, один из ее концов скусывают у самой кожи, затем дезинфицируют и спицу извлекают. Йод, повязка. Вытяжение заменяют гипсовой повязкой после образования первичной костной мозоли.

Кожное вытяжение. Тяга на кожу. Тут груз небольшой – 3,5 кг. Применяется при переломах, когда не требуется сильной тяги, используют клеол, лейкопластырь, цинк-желатиновую повязку. При вытяжении за голень петлю перекидывают через пятку. В петлю вставляют фанерную или деревянную распорку, к которой фиксируют шнур для груза. После образования первичной костной мозоли накладывают гипсовую повязку.

Оперативное лечение переломов.

Показания для оперативного лечения:

- открытые переломы;

- интерпозиция мягких тканей;

- значительное расхождение отломков;

- отсутствие эффекта от других методов лечения;

- неправильное сращение отломков;

- лечение ложных суставов;

При открытом переломе – срочная операция.

Наиболее подходящий срок операции – первая неделя после перелома. Оперативное лечение переломов заключается в открытом или кровавом вправлении отломков с последующей их фиксацией. Для этого применяют:

- металлические пластинки Лена;

- спицы;

- проволоку;

- винты;

- шелк.

Операции проводят под наркозом, местной или в костной анестезией. Строгая асептика – остеомиелит.

После репонирования и фиксации – рану зашивают, накладывают гипсовую повязку и рентгеноконтроль. Шелковыми нитками зашивают при переломах надколенника, локтевого отростка, ключицы и т. д. При переломах длинных трубчатых костей – металлические пластинки Лена.

Большеберцовая кость, бедро – стержень металлический, который удаляется после сращения – металлоостеосинтез.

При переломах лодыжек, мыщелков – скрепление винтами. Предложена сварка ультразвуком.

Дистракционно - компрессионные аппараты конструкции Гудушаури Дуброва, Сиваша, Илизарова.

Советские ученные предложили ряд оригинальных аппаратов, получивших широкое признание; они либо приводят растяжение кости (дистракция), либо сжатие кости (компрессия).

Илизаров разработал аппарат в виде колец, в которых спицы проходят крест-накрест, как в велосипедном колесе. Спицы проводят через кость выше и ниже перелома, крепятся они к кольцам винтами, с помощью которых можно сблизить кольца и отломки, а при необходимости производить растяжение. При этом свободными и подвижными остаются оба ближайших к перелому сустава. При применении гипсовых повязок соседние суставы всегда закрепляются и тем самым лишаются движений. Бездействующие мышцы слабеют и атрофируются. После снятия гипса требуется дополнительное время указанный способ исключает этот недостаток и сокращает сроки лечения и нетрудоспособности на 25-35%. Курган.

Функциональное лечение переломов.

Независимо от консервативного или оперативного лечения, всегда необходимо сочетать его с функциональным лечением. Это необходимо из-за:

- продолжительного ограничения подвижности поврежденной конечности;

- длительного пребывания в постели (ухудшается крово– и лимфообращение в конечности, атрофия мышц, тугоподвижность суставов).

Применяется:

1. Лечебная физкультура – с первых дней активные движения:

- предупреждение атрофии мышц

- улучшают лимфо- и кровообращение

- ускоряет срастание костей

- улучшает обмен веществ, дыхание, психическое состояние больных

- профилактика пневмонии и пролежней

2. Массаж – действие такое же.

3. Лечение теплом (электро-свето-грязелечение) – в период долечивания:

- уменьшает боли, рассасывает отеки;

- улучшает движение в суставах.

Огнестрельные переломы.

Чаще в военное время. Нередко сопровождаются несовместимыми с жизнью повреждениями внутренних органов. Они многоосколчатые с большим смещением отломков, сильным кровотечением. Всегда инфицированы. Лечить так же.

Осложнение и исход при переломах.

Параличи – нервы.

Некрозы – повреждения кровеносных сосудов.

Контрактуры, анкилоз. Пролежи. Атрофия мышц. Ложный сустав.

Укорочение конечности.

краш-синдром

Синонимы: синдром длительного сдавливания (СДС), синдром длительного раздавливания (СДР), травматический токсикоз, синдром “освобождения”, миоренальный синдром.

Это специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавливанием магистральных сосудистых стволов.

Этот синдром развивается при сжатии, придавливании конечности, туловища тяжелыми предметами – обломками зданий, горной породой, тяжелыми предметами. Часто бывает при землетрясениях, обвалах. Может быть при дорожно-транспортных происшествиях, железнодорожных катастрофах.

В патогенезе СДР наибольшее значение имеют три фактора:

1) Сильное болевое раздражение, приводящее к травматическому шоку;

2) Травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей, особенно мышц (миоглобин);

3) Плазмопотеря, возникающая в результате массивного отека поврежденных конечностей.

Степень и глубина повреждения мышц при СДР зависит от следующих факторов:

1. 
   Массы давящего предмета.
   
2. 
   Продолжительности сдавливания.
   
3. 
   Проходимости магистральных сосудов, состояние нервных стволов.
   
4. 
   Обширности повреждения мягких тканей.
   

По степени тяжести клинического течения СДР выделяют:

• 
  легкую,
  
• 
  среднетяжелую,
  
• 
  тяжелую
  
• 
  крайне тяжелые формы.
  

К легкой форме относится повреждение ограниченного участка конечности или туловища без развития шока. При этом функция почек не страдает.

При среднетяжелой форме зона поражения ограничивается пределами голени или предплечья.

При тяжелой форме повреждены мышцы всей нижней или верхней конечности. При крайне тяжелой форме зона мышечного повреждения выходит за пределы конечности. При последних трех формах имеют место клинические проявления травматического токсикоза с развитием ОПН.

В клиническом течении выделяют 2 периода:

• 
  компрессии
  
• 
  декомпрессии.
  

В период декомпрессии выделяют 4 фазы: (из них три фазы интоксикационные):

1. Ранняя травматическая токсемия. Продолжительность 1-3 суток. Развивается олигоанурия. Отек конечности.

2. Комбинированная эндогенная интоксикация от 4 до 17-25 суток. Анурия, нарастающая азотемия.

3. Азотемическая интоксикация с сопутствующей острой почечной недостаточностью. От 18-26 до 30-35 суток. Олигурия. Гиперазотемия.

4. Реконвалесценция. От 31-36 суток до 8-12 месяцев. Восстановление функции почек и исчезновение признаков интоксикации, постепенное восстановление нервной проводимости и мышечной активности.

Признаки:

В момент травмы отмечаются интенсивные боли в сдавленном участке тела, двигательное и речевое возбуждение. С развитием травматического шока больные становятся безучастными, заторможенными. Их кожные покровы приобретают бледно-серый цвет, холодные, покрыты липким потом, АД низкое, пульс частый, нитевидный, дыхание учащенное, поверхностное.

После освобождения возможны неадекватные реакции на окружающее, озноб, учащение пульса, падение АД вплоть до коллапса и летального исхода. Объективные признаки появляются не сразу после декомпрессии, а через несколько часов.

Местные проявления характеризуются резкой бледностью кожных покровов с наличием синюшных пятен и меток вдавлений. Через 30-40 мин. Поврежденная конечность начинает отекать и резко увеличивается в объеме. В результате отека на коже появляются пузыри, наполненные серозной или геморрагической жидкостью. Между пузырями на коже могут быть кровоизлияния.

При пальпации мягкие ткани имеют деревянистую плотность за счет ущемления разбухших мышц фациальными влагалищами.

Происходит сдавление нервных стволов и чувствительность в зоне повреждения и ниже утрачивается. Движения в суставах невозможны. Пульс на сосудах пораженной конечности, как правило, не определяется. Выявляются выраженные изменения в крови: сгущение крови, увеличение содержания гемоглобина, количества эритроцитов, повышается гематокрия. Происходят значительные изменения в почках. Поступивший в русло крови миоглобин приводит к блокаде канальцев почек, нарушается реабсорбция. Из-за внутрисосудистого свертывания крови нарушается фильтрация. Это ведет к миоглобинуритному нефрозу и ОПН.

Уменьшается объем выделяемой мочи (менее 30 мл. в 1 ч.), которая в дальнейшем приобретает темно-бурую окраску вследствие большого количества эритроцитов и белка (олигурия, анурия). В крови миоглобинемия, гиперкалиемия, гиперазотемия.

Сочетание даже небольшого по продолжительности сдавливания конечности с любой другой травмой (переломы костей, черепно-мозговая травма, разрывы внутренних органов) резко утяжеляют течение заболевания и ухудшают прогноз. Летальность до 60%, сейчас меньше (интенсивная терапия)

Сортировка в очаге поражения

После освобождения пострадавших от сдавливания необходимо провести их сортировку, выработать план эвакуации. Травматический шок является показанием к срочному проведению инфузионной терапии. После оказания помощи и стабилизации гемодинамики – эвакуация в специализированное лечебное учреждение.

Первая доврачебная помощь

Начинают до полного освобождения пострадавшего из-под сдавливающих предметов или проводят параллельно.

1. 
   Обезболивание (промедол 1-2 мл. – 1-2% р-р) или анальгин с димедролом в/в.
   
2. 
   Освобождение конечности.
   
3. 
   На раны, ссадины асептическую повязку.
   
4. 
   Тугое бинтование конечности эластическим бинтом от периферии к центру. (Предупреждает отек и плазмопотерю).
   
5. 
   Иммобилизация.
   
6. 
   Холод на конечность (обкладывают пузырями со льдом или холодной водой).
   
7. 
   Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики (кордиамин 1,0, кофеин – 2,0, коргликон 0,3-0,5),
   
8. 
   Антигистаминные препараты (димедрол 1,0, пипольфен 2,0).
   
9. 
   Обильное питье (чай, кофе, 2% р-р питьевой соды).
   
10. 
    Инфузионная терапия (реополиглюкон, 5% р-р глюкозы, 4% р-р соды).
    
11. 
    Оксигенотерапия.
    
12. 
    Транспортировка в лечебное учреждение на носилках в положении лежа.
    

Принципы лечения

Консервативное и оперативное.

I. Консервативное лечение:

1. Футлярная новокаиновая блокада выше наложения эластичного бинта. (1% новокаин – 100,0).

2. Околопочечная блокада.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия. Реополиглюкин, 5% глюкоза, 4% р-р соды, Свежезамороженная плазма до 1 л. В сутки, неогемодез, неокомпенсан, дисоль-детоксикационные среды, диуретики.

4. Плазмафарез с извлечением за 1 процедуру до 1,5 л, плазмы.

5. Гемодиализ с помощью искусственной почки.

6. Гипербареоксигенация.

II. Хирургическое лечение:

1. 
   Фасциотомия – лампасные разрезы.
   
2. 
   Некрэктомия.
   
3. 
   Ампутация конечности.
   

Строго по показаниям (развитие гангрены, резкое напряжение тканей и выраженной ишимией сегментов конечностей).

4. 
   Вскрытие гнойников.
   

Осложнения и их профилактика:

1. 
   Тромбофлебит
   
2. 
   Контрактура
   
3. 
   Пневмония
   
4. 
   Перитонит
   
5. 
   Сепсис
   

В период острой почечной недостаточности строгий диетический режим: ограничение воды и исключение фруктов.

Соблюдение строжайшей асептики и антисептики, кварцевание всех помещений.

Травматический шок

Травматический шок-ответная патологическая реакция организма на болевое раздражение, вызываемое повреждающими факторами

(механической и термической травмой, и др.).

Фазы шока.

Эректильная (возбуждение) и торпидная (торможение).

Клиника эректильной фазы длится несколько минут, пострадавший в сознании, возбужден, кожные покровы гиперемированы (иногда бледные), дыхание учащено, АД не изменено (чаще в норме, пульс несколько, учащен). Эректильная фаза – состояние мнимого благополучия. Необходима обезболить.

Классификация торпидной фазы;

(четыре степени):

Шок Iст. (легкий)- состояние удовлетворительное, больной умеренно заторможен.

АД - 100 -90 мм рт.ст. пульс 90-100 уд. в мин.

Прогноз благоприятный.

Шок II ст. (ср. тяжести) - больной заторможен, бледен, АД=90-75 мм.рт.ст.; пульс 110-130 уд. в мин.

Дыхание учащено, температура снижена.

Прогноз серьезный; требуется интенсивная терапия (24 часа и более).

ШокIII ст. (тяжести)- больной угнетен, безучастен; сознание сохранено; резко снижена реакция на боль;

кожные покровы бледные, покрыты липким холодным потом; дыхание частое, поверхностное.

АД<75 Mм.рт.ст. (т.е. ниже критического уровня); пульс - 120-160 уд.в мин., слабый, нитевидный. Больной ощущает жажду, может наблюдаться рвота; температура снижена. Олигурия (мало мочи).

По определению Н.И. Пирогова - это состояние напоминает: «окоченение». Прогноз серьезный, могут развиться необратимые изменения.

Необратимое состояние при шоке можно констатировать тогда, когда весь комплекс противошоковых мероприятий в течение 5-6 часов (при отсутствии кровотечения) не обеспечивает повышения АД выше критического уровня (70-80 мм.рт.ст.)

Шок IVст., (терминальное состояние предагония).АД< 60 мм.рт.ст., пульс=160-180 уд.в мин.

Пульс на лучевой артерии не определяется (проявление централизации кровообращения).

Прежде чем говорить об ИТ травматического шока, следует определиться в патогенезе его. ОЦК в норме =70 х m. В патогенезе Т.Ш. решающую роль играет три фактора: боль, гиповолемия (дефицит ОЦК), гипоксия.

Принципы интенсивной терапии:

1. 
   Обезболивание: эффективны наркотические анальгетики - морфий, промедол, фентанил, а так же калипсол, ГОМК, трамал (трамадол) и др.
   
2. 
   Новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому:
   

а) (новокаин 0,25%-0,5%) шейная вагосимпатическая блокада при травмах грудной клетки;

б) паранефральная (околопочечная) блокада при повреждениях органов брюшной полости;

в) футлярная - при переломах конечностей.

3. 
   Положение Тренделенбурга (приподнятый ножной конец).
   
4. 
   Инфузионная терапия - переливание синтетических коллоидов: полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль; глюкозо-солевых растворов;
   

5% раствор глюкозы, Р-Рингера.

0,9% физиологический раствор; переливание естественных коллоидов; плазма, протеин, альбумин и др. Гемогрансфузия показана при кровопотере более 20% ОЦК.

5. 
   Оксигенотерапия.
   

ИВЛ - при политравме и тяжелой ОДН.

6. 
   Гормоны (преднизолон, дексаметазон).
   
7. 
   Кардиотонические средства:
   

Эфедрин, 10% хлористый кальций, норадреналин, мезатон; дофамин, (титрозанием через перфузор) на фоне инфузионной терапии.

8. 
   умеренное согревание, горячее питье, кофе;
   
9. 
   Антибиотики;
   

10).ПСС, АС.

11).Симптоматическая терапия.

Оперативные вмешательства при тяжелом шоке выполняют под общей анестезией (Наркозом). При терминальных состояниях проводится СЛР по правилу «АВС»

Иммобилизация-создание с помощью разнообразных средств неподвижности поврежденной части тела. Различают транспортную и лечебную иммобилизацию.

Транспортная иммобилизация- обеспечение неподвижности поврежденной части тела для создания благоприятных условий транспортировки и доставки пострадавшего в медицинское учреждение.

Транспортная иммобилизация осуществляется с помощью мягких повязок, разнообразных шин заводского изготовления: (деревянных, фанерных, проволочных, сетчатых, пластмассовых, пневматических) и с помощью подручных средств.

Лечебная иммобилизация - проводится с лечебной целью, включает наложение гипсовых повязок и гипсовых лонгет.

Шины: вакуумные, одноразовые, Крамера, Дитерихса

Правила наложения транспортных шин

1. Шину необходимо наложить так, чтобы она надежно иммобилизировала два

соседних с местом повреждения сустава (выше и ниже повреждения), а при некоторых повреждениях и три сустава (при переломе бедра или плеча),

2. При иммобилизации конечностей желательно придать физиологически правильное положение.

3.При закрытых переломах (особенно нижних конечностей) необходимо произвести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси, которое следу ет продолжать до окончания наложения иммобилизирующей повязки

4.При открытых переломах, когда из раны выступают наружу отломки кости, при оказании первой помощи вправлять их не следует. Наложив стерильную повязку, конечность без
предварительного подтягивания и вправления отломков фиксируют в том положении, в каком она находится.

5.С пострадавшего не следует снимать одежду и обувь, так как это может причинить ему лишнюю боль. Кроме того, одежда, оставленная на пострадавшем, обычно служит в области повреждения дополнительной прокладкой для шин.

6.Нельзя накладывать жесткую шину непосредственно на голое тело. Предварительно ее необходимо выстлать мягкой подкладкой (ватой, полотенцем, сеном и т.д.). Нужно следить за тем, чтобы концы шин не врезались в кожу и не сдавливали кровеносные сосуды или нервы, проходящие вблизи костей, а также за тем, чтобы кожа не была сдавлена в тех местах, где имеются костные выступы.

7. При всех открытых повреждениях, прежде чем приступить к иммобилизации, нужно наложить на рану асептическую повязку. При повреждениях суставов для тран

спортной иммобилизации применяют те же средства и способы, что и при повреждении костей.

8. Во время наложения иммобилизирующих повязок и перекладывания пострадавше

го на носилки необходимо чрезвычайно бережно обращаться с частью тела, которую
должен поддерживать специальный помощник.

9. Шина должна быть тщательно прикреплена к поврежденной конечности, составляя с ней единое целое. Неправильная иммобилизация может оказаться не только
бесполезной, но и вредной.

Возможные ошибки при наложении транспортных шин

1.Применение необоснованно коротких шин нарушает правило иммобилизации.

2.Наложение жестких стандартных шин без предварительного обертывания их ватой и марлей.

3. Неправильное моделирование шины в соответствии с анатомической локализаци

ей области повреждения.

4. Недостаточная фиксация шины к поврежденной конечности бинтом.

5.Недостаточное утепление иммобилизированной конечности в зимнее время ведет к отморожению, особенно при кровотечении.