Лекция №8 ВМХирургия. Лекция №9 ВМХирургия. Лекция тема 9 Термические поражения. Ожоги. Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации. г. Владивосток 2021г
 Скачать 50.88 Kb.
|
|
. ЛЕКЦИЯ Тема № 9 «Термические поражения. Ожоги. Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.» г. Владивосток 2021г. С О Д Е Р Ж А Н И Е
ЛИТЕРАТУРА а) Использованная при подготовке текста лекции: 2. Литература. Основная литература 1. Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф: учеб. пособие/ Г.С. Ястребов; под ред.. Б.В. Кабарухина. - Ростов н/Дону: Феникс. 2016. -397 Дополнительная литература Медицина катастроф. Курс лекций. /Левчук И.П.. Третьяков Н.В; - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011 Медицина катастроф и чрезвычайных ситуаций/ Колб Л.И.. Леонович С.И.. Леонович И.И.. 2008 Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф/ Вандышев А.Р. - М.: Медицинское образование. 2006 3. Дополнительные источники 1. Mtp /Лчм ч.sWдf 1es.n✓prcview/5134864/ра8с:2/ - Ожоги. Основные виды. площадь и степени тяжести ожогов. II. Информационный блок. Лекция 8. Термические поражения, ожоги, холодовая травма(отморожение и замерзание) План лекции: 1.Термические ожоги 2.Клиника, степени тяжести 3.Определение площади ожоговой поверхности 4. Ожоговая болезнь. Патогенез. Клиника 5 Мероприятия первой медицинской и доврачебной помощи при ожогах 6. Холодовая травма(отморожение и замерзание) 7. Классификация отморожений 8. Патогенез отморожения 9. Клиника отморожений, степени тяжести 10. Оказание медицинской помощи 11. Общее замерзание. Причины его развития. Клиника. Оказание медицинской помощи Текст лекции 1.Термические ожоги 1.1 Клиника, степени тяжести. Термические ожоги – повреждения тканей, вызванные воздействием термического или лучевого фактора и сопровождающиеся местными и общими проявлениями. Тяжесть и прогноз ожогов зависит от глубин и площади поражения. Для определения глубины ожога пользуются классификацией, согласно которой различают четыре степени поражения: I степень ожогов - характеризуется покраснением и отёком кожи, вследствие расширения капилляров и пропотевании плазмы. Отмечается жгучая боль, выздоровление наступает быстро. II степень ожогов - на коже появляются пузыри, содержащие прозрачную желтоватую жидкость, вследствие пропотевание через сосуды плазмы крови. Иногда пузыри сливаются между собой. При ожоге более 15% поверхности тела - возможен шок. заживление при неосложненых формах ожога 8 - 14 дней. Наступает эпитилизация без образования рубка. III степень ожогов - разделяют на две формы: III степень А - некроз кожи с частичным поражением слоя и сохранением эпителия выводных протоков сальных, потовых и волосяных мешочков. С четырнадцатого дня - наступает эпителизация раневой поверхности без рубца. III степень Б - некроз кожи на всю глубину вплоть до подкожной клетчатки. После отторжения некротической ткани образуется гранулирующая поверхность для закрытия, которой необходима пересадка кожи (аутодермопластика). IV степень ожогов - полное омертвение всей кожи и подлежащих тканей (мышц, костей). Нередко - обугливание. Заживление, после нагноения и отторжения омертвевших участков. Для закрытия ран - проводят аутодермопластику, образуются грубые келоидные рубцы, язвы, контрактуры. По тяжести течения исходам все ожоги разделяют на две группы: Поверхностные ожоги: I, II и IIIА степени - отличаются более легким течением, благоприятным прогнозом, не требуют пересадки кожи. Глубокие ожоги – III Б и IV степени. Тяжелые клинические проявления, прогноз серьезный, возможен влажный и сухой некроз. Необходима многоэтапная аугодермопластика. Степень ожога зависит от свойств термического агента и продолжительности его воздействия на кожу. Тяжесть клинического течения и исходы ожогов в основном зависят от площади распространения глубоких ожогов - ожогов III Б и IV степеней. Пострадавшие с ожогами I и II степеней, достигающими больших площадей поражения (50% - 60% поверхности кожи) обычно выздоравливают без осложнений. При глубоких ожогах с меньшей плотностью значительное число пораженных может погибать от различных осложнений. 1.2 Определение площади ожоговой поверхности. Для определения площади ожога в полевых условиях пользуются правилом «Девяток». Оно основывается на том, что площадь отдельных участков поверхности тела человека имеет процентное выражение по отношению к общей площади кожного покрова. Голова и шея - 9%, верхняя конечность. - 9%, нижняя конечность (9% * 2) – 18%, задняя поверхность туловища (9% * 2) - 18% передняя поверхность туловища (9%*2) – 18% промежность – 1%; общая поверхность тела спереди - 51%, сзади – 49%. Для определения площади ожога при ограниченных или разбросанных поражениях удобно пользоваться правилом «Ладони» Площадь которой в среднем составляет 1% к общей поверхности кожного покрова взрослого человека. В настоящее время для определения тяжести ожога с учетом его глубины и площади поражения пользуются индексом Франка. Согласно его индексу: 1% глубокого ожога = 3 единицы; 1% поверхностного - 1 единица; Поражение дыхательных путей - 30 единиц - 45 единиц; К лёгким относятся поражения с оценкой - до 30 единиц; К средней тяжести - 31 -60 единиц; К тяжёлой тяжести - 61 -90 единиц; 1.З Ожоговая болезнь. Патогенез. Клиника. Глубокие и обширные ожоге вызывают патологию внутренних органов, которая получила название «ожоговая болезнь». Ожоговая болезнь возникает в тех случаях, когда поверхностный ожог занимает площадь более 25 - 30%, а глубокий ожог - более 10% поверхности тела. Патогенез О.Б. очень сложен. 1.Интенсивная болевая импульсация из ожоговой раны поступает в кору головного мозга. вызывает нарушение координирующей деятельности ЦНС, что в первую очередь обуславливает нарушение функций различных органов и систем. 2.Выход жидкой части крови в пораженных тканях и потери жидкости через ожоговую поверхность, приводят к гемоконцентрации, гиперкоагуляции, уменьшению объема циркулирующей крови. Развивается гипоксия, а следовательно нарушаются все виды обмена. 3.Существенное значение в развитии О. Б. имеет поступление в кровь из ожоговой раны большого количества продуктов распада белка, различных токсических веществ. 4.Циркуляция в крови измененных собственных белков приводит к развитию аутоиммунных процессов, в результате которых снижается иммунологическая защита организма. В результате действия перечисленных факторов - изменяется реактивность организма, нарушается обмен веществ, возникают дистрофические и воспалительные процессы, которые и формируют клиническую картину ожоговой болезни. В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода: - ожоговый шок; - острую ожоговою токсемию; - ожоговою септикотоксемию; - выздоровление; Первый период - ожоговый шок - результат общей реакции организма па сверхсильный болевой раздражитель, массивную плазмопотерю и сгущение крови. Возникает чаше при ожогах III Б и IV III и IV степеней, с площадью поражения 10% от площади кожного покрова и при ожоге 1 степени с поражением более 50% поверхности тела. Второй период - острая ожоговая токсемия. Начинается с момента появления повышенной температуры тела и полиурии, продолжается 4 - 12 дней. Преобладает плазмопотеря и отравление организма продуктами распада тканей. Клиническая картина ожогового шока легкой степени (инд. Франка до 30 ед.) - эйфория, возбуждение. Кожа вне ожога бледная, «гусиная», озноб, тошнота, рвота, одышка, тахикардия. Шок средней тяжести (инд. Франка до 90 ед.) - депрессия при сохранении сознания, боль, жажда, рвота, тошнота, температура снижена, кожа необожженная, сухая, холодное дыхание, поверхностное, учащенное, тахикардия, АД снижено. При индексе Франка более 90 ед. - крайне - тяжёлое состояние, спутанность сознания, неутолимая жажда, неукротимая рвота, акроцианоз, одышка, тахикардия, АД - ниже 100 мм. рт. ст. Третий период - ожоговая септикотосемия. Развивается в связи с нагноением глубоких обширных ожогов и разрушением механизмов естественного иммунитета организма по отношению к микробам. Высокая температура, озноб, анемия, развитие ожогового истощения, поражение внутренних органов. Четвёртый период – выздоровление. Постепенное исчезновение симптомов интоксикации, нормализация температуры, общего состояния. Осложнение ожоговой болезни: воспаление легких, изъявление слизистой оболочки желудка, кишечника, сепсис. 1.4 Мероприятия первой медицинской и доврачебной помощи при ожогах 1.Устранить действие термического агента (тушение горящей одежды, значительной смеси). 2.Эвакуация из замкнутых помещений, чтобы не было отравления газом. 3. Снятие (срезание) одежды с пораженных участков, кроме последнего слоя, который прилип к ране. Его отрезают вокруг, но не отрывают. 4.Обезболивание при ожоговом шоке 2% раствором промедола 1-2 мл в/в или 50% раствора анальгина 4мл, в/в + 1% демедрола 1 мл, обязательно в/в введение (при п/к, в/м лекарственные средства не всасываются до 3-1 недель с момента ожога). 5. При поверхностях ожогах с небольшой площадью поражения - местное охлаждение (холодная вода, увлажненные салфетки) - 20 минут. 6. наложение стерильной сухой повязки на ожоговую раненую поверхность. Запрещается накладывать мазь, зеленку, порошки, масло, чтобы предупредить развитие инфекции. 7.Введение жидкости до 3 литров (для предупреждения гемоконцентрации, интоксикации). 8.Транспортировка в лечебное учреждение с приподнятыми конечностями, чтобы предупредить гипоциркуляцию при ожогах конечностей. Для своевременного оказания первой врачебной помощи всех обожжённых подразделяют на группы: 1.Тяжело обожженные - с ожогами II – IV степени с площадью поражения более 20% поверхности тела, с ожогами дыхательных путей, лучевой болезнью, а так же находящиеся в состоянии шока. 2.Обожженные средней тяжести - с ожогами II и III степени с площадью поражения 10 – 20%, а также с ожогами I степени до 50% поверхности тела. 3.Легко обожженные - с ограниченными глубокими ожогами, а также с ожогами II степени до 10% поверхности тела и ожогами I степени до 40% поверхности тела. При оказании первой врачебной помощи: - профилактика и борьба с шоком; - инфузионно-трансфузионная терапия; -новокаиновые блокады; - наложение повязок с 2% раствором новокаина; При ожогах ВДП - шейная вагосимпатическая блокада, трахеотомия при асфиксии. Антибиотики, повязки с 5%раствором синтомицина. Борьба с обезвоживанием - введение жидкости, обильное щелочное питье, защита от охлаждения. При ожогах глаз - 0.1 - 0.25% раствора дикаина (капли), 5% раствора синтомицина, 30% альбуцидовая мазь за веки. Квалифицированная медицинская помощь: Выведение из шока; Борьба с обезвоживанием и гемокондитрацией; 2.Холодовая травма (отморожение и замерзание). 2.1 Классификация отморожений. Отморожения встречаются не только зимой, но и весной и осенью и даже в южных широтах. В зависимости от этиологического фактора различают четыре основных вида отморожений, отличающихся по клинической и морфологической картине: 1.Отморожение от воздействия сухого мороза; 2.Отморожение, возникающее при температуре выше нуля; З. Контактные отморожения, возникающие при субкритической температуре; 4. Синдром ознобления; В большинстве случаев отморожению подвергаются периферические части тела (лицо, стопы, уши, нос и т.д.). Первое место по частоте отморожений занимает 1 палец стопы, на втором месте находятся пальцы кисти. От воздействия низких отрицательных температур при сухом морозе страдают преимущественно открытые или периферические участки тела. Непосредственно повреждается клеточная протоплазма с последующим некрозом пли дегенерацией тканей. При длительном перемежающимся воздействии влажного холода, часто имеющем место в весеннее время, усиливается отдача тепла. Это ведет к развитию так называемой "траншейной стопе", являющейся классическим примером отморожения 4 степени при температуре выше нуля. В результате вазомоторных и нервно-трофических расстройств могут развиваться деструктивные изменении вплоть до некроза тканей, влажной гангрены и сепсиса. Контактные отморожения возникают при непосредственном соприкосновении обнаженных участков тела (чаще рук) срезко охлажденными металлическими предметами. Такие отморожения чаще наблюдаются в военное время у танкистов, ракетчиков, летчиков и др. Под озноблением понимают разновидность хронического отморожения преимущественно открытых частей тела (кисти рук, лицо, уши и т.п.), нередко возникающего под влиянием систематических, но нерезких и непродолжительных охлаждений. Наиболее подвержены озноблению люди, перенесшие в прошлом отморожения..Клинически ознобление выражается отеком, цианозом, зудом и парестезией пораженной кожи. В более тяжелых случаях могут развиваться трещины и язвы на коже, вторичные дерматозы и дерматиты. В возникновении различных форм отморожений и их тяжести большое значение имеет не только продолжительность действия холода, но и многочисленные сопутствующие факторы: повышенная влажность воздуха и ветреная погода в холодное время года, нарушение кровообращения в конечностях от сдавливания тесной обувью, одеждой, перетяжка конечности кровоостанавливающим жгутом, повышенная потливость ног, промокшая одежда и обувь, нервно-психическая подавленность, физическое утомление, истощение, кровопотеря, шок и т.п. 2.2 Патогенез отморожения. В основе патогенеза отморожения лежит длительный спазм артериол под влиянием холода с последующим тромбозом их, что и нарушает местное кровообращение тканей вплоть до образования некроза. Однако изменения в тканях, подвергшихся отморожению, характеризуются неравномерностью поражения. Наряду с участками некроза встречаются и малоизмененные ткани, что придает поверхности кожи мраморный оттенок. Глубина и площадь повреждения тканей при отморожении выявляется не сразу, а лишь спустя определенное время после согревания. Поэтому в развитии отморожения различают два периода: скрытый (дореактивный) и реактивный (после согревания). Для скрытого периода характерна бледность кожных покровов с потерей чувствительности и местное снижение температуры с нарушением обмена и кровообращения в отмороженных участках пропорционально продолжительности действия и характера температурного фактора. Объективным критерием наступления реактивного периода следует, считать нарастающий отек отмороженного участка тела. Этому периоду свойственны появление воспаления и некроза, более точное выявление глубины и площади повреждения. После согревания клиническая картина проявляется неодинаково, и степень ее находится в прямой зависимости от продолжительности тканевой гипотермии. 2.3 Клиника отморожений, степени тяжести. 1 степень: характерно расстройство местного кровообращения иннервации без последующего некроза при непродолжительном периоде понижения температуры тканей. Пострадавший ощущает зуд, жгучие боли, парестезию в пораженных участках. Кожа отечная, напряженная, имеет мраморный рисунок. Все эти явления исчезают в ближайшие дни, но надолго сохраняется повышенная чувствительность пораженных участков кожи к холоду. II степень: отморожение сопровождается отеком и некрозом кожи до мальпигиева слоя. На цианотичной и отечной коже образуются пузыри с прозрачным экссудатом, которые могут появляться и через несколько дней после согревания. Пострадавший отмечает интенсивные боли в местах отморожения, усиливающиеся при нарастании отека, срок лечения таких пострадавших 3 недели и более. III степень: длительный период тканевой гипотермии. Наступает некроз всей толщи кожи вместе с подкожной клетчаткой. На отмороженной коже могут образоваться дряблые пузыри с геморрагическим содержимым. Субъективные ощущения более интенсивны и продолжительны. Кожа бледная и холодная на ощупь. Омертвевшие ткани подвергаются частичному расплавлению и отторжению, что сопровождается нагноением. Образовавшийся дефект заживает по типу вторичного натяжения в течение 30-60 дней. IV степень: характеризуется наибольший период тканевой гипотермии и резким падением местной температуры тканей. Омертвевают все слои мягких тканей и кости. Интенсивность болей весьма разнообразна и не соответствует глубине и масштабам отморожения. Самопроизвольное отторжение некротизированных тканей затягивается надолго и нередко осложняется гнойной инфекцией. Диагностика глубины и площади поражения в реактивный период крайне затруднена. Лишь по выявлению демаркационной полосы возможен более достоверный диагноз, то она выявляется только к 10-12-му дню. Иногда в целях рацией диагностики удаляют пузырь и если раненная поверхность нечувствительна к болевым раздражениям и не кровоточит при уколе и насечке, то это свидетельствует о некрозе всех слоев кожи. Рентгенологическая карта различных форм остеопороза, фаз секвестрации кости и изменений в суставах является поздним признаком глубоких степеней отморожения. 2.4 Оказание медицинской помощи. Первая помощь при отморожениях в скрытом периоде сводится к скорейшему восстановлению температуры и кровообращению в пораженных тканях. В первую очередь проводят мероприятия по согреванию пострадавшего. Мокрую одежду в утепленном помещении снимают и заменяют сухим. Особую осторожность следует проявлять при снятии примерзшей к телу обуви и одежды, чтобы не взывать механического повреждения отмороженных участков тела. Пострадавшего обогревают всеми доступными методами: с помощью грелок, теплых одеял, мешков-конвертов, дают горячую пищу и питье. Восстанавливают кровообращение в отмороженных участках путем растирания их ватой со спиртом или сухими руками, сочетая с осторожным массажем этой области. После потепления и порозовения кожи накладывают спиртовую или асептическую повязку с толстым слоем ваты. Недопустимо растирать отмороженные участки тела снегом, так как это ведет к дополнительному охлаждению, ввиду того, что температура отмороженных тканей значительно выше температуры снега, кроме того, это чревато опасностью нанесение микротравм. Если позволяет обстановка проводят активное согревание отмороженной конечности в воде, погружая ее в воду температуры не выше 24 градусов, доводя ее в течение 20-30 минут до 36-40 градусов с одновременным массажем от периферии к центру, сочетая его с активными движениями в пострадавшей конечности. После отогревания и восстановления кровообращения на конечность накладывают утепленную асептическую повязку. Не следует смазывать отмороженную поверхность настойкой йода, красящими веществами, а также жирами и мазями. Это затрудняет местное наблюдение за кожей и обработку отмороженной поверхности. Врачебная помощь. Чаще оказывается в реактивном периоде и сводится к наложению спиртовых или спиртоглицериновых, асептических повязок, иммобилизации конечности, введению столбнячного анатоксина и антибиотиков. В скрытом периоде основная задача заключается в том, чтобы прекратить патогенное действие низких температур, поэтому лечение носит неотложный характер и сводится к сочетанию местного и общего согревания. Поскольку в этот период неизвестна ни глубина, ни распространенность отморожения, операции и местные методы лечения не применяются. Чаще всего после отогревания применяют спиртовые и сухие асептические утепленные повязки. Хорошие результаты в скрытом периоде дают футлярные новокаиновые блокады конечностей по Вишневскому, способствующие восстановлению кровообращения и нормализации трофики. В реактивном периоде применяют сочетание местного лечения и оперативных вмешательств. Это возможно на этапе специализированной медицинской помощи. Каких-либо средств, ускоряющих секвестрацию омертвевших тканей, не существует. На гранулирующие поверхности накладывают мазевые повязки (в том числе маслянобальзамическую повязку по Вишневскому), стимулирующие регенерацию и ускоряющие эпителизацию. Отношение к пузырям должно быть щадящим, если они не загрязнены и не повреждены.. В качестве патогенетической терапии в ранние периоды применяют внутривенно или внутриартериально спазмолитические средства в сочетании с антикоагулянтами и низкомолекулярными кровезаменителями. В комплексе консервативного лечения отморожения включают тепловые процедуры, начиная от грелок и водяных ванн до физиотерапевтических процедур (электросветовые ванны, дарсонваль, индуктотерапия, электрофорез, УФО, парафин и др.) в сочетании с лечебной физкультурой и массажем. При отморожении IV степени, а иногда и при отморожении III степени основным методом лечении является оперативный. Наиболее частыми хирургическими вмешательствами. 2.5 Общее замерзание. Причины его развития. Клиника. Оказание медицинской помощи. Возникает в результате истощения адаптационных механизмов терморегуляции, когда температура тела под влиянием внешнего охлаждения прогрессивно падает, и угнетаются все жизненные функции вплоть до их полного угасания. В развитии процесса замерзания различают 2 периода -скрытый и реактивный. В скрытом периоде – сонливость, вялость, замедление реакции, речи, движений, общая дрожь тела. Затем – помрачнение сознания и утрата, судороги, окоченение мускулатуры, нарушение ритма дыхания, ССД, клиническая смерть. В реактивной природе - наступает после согревания организма в целом. Отмечаются расстройства со стороны внутренних органов (пневмонии, нефрит, невриты паралич и т.д.) В клиническом течении различают 3 фазы: 1.Адинамическая фаза - вначале в ответ па снижение температуры возбуждение – пульса, дыхания, повышение АД, затем появляется вялость, апатичность, сонливость. Кожа бледная, конечности цианотические или имеют мраморный рисунок «гусиная кожа» Пульс снижается, АД нормальное, дыхание уменьшается, температура тела 34-35С°. 2.Ступорозная фаза - температура тела 31-32С°, нарастет адинамия, озноб, конечности бледные, пульс нитевидный определяется с трудом, АД снижено, дыхание в 8-10 в минуту. 3.Судорожная фаза - температура тела ниже 30С°, отмечаются судороги, рвота, пульс только на сонной артерии, АД снижено, дыхание уряжается, отеки головного мозга и легких, кровоизлияние в тканях, органах. Смерть - при снижении температуры до 25 С°. Неотложная помощь - срочная эвакуацию в ЛПУ, общее согревание (активное). Мониторим жизненно-важные функции. Симптоматическое лечение. 3.Перечень используемых сокращений АД - артериальное давление. ВДП - верхние дыхательные пути. ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение. ССД - сердечнососудистая недостаточность. ЦНС – центральная нервная система. III. Блок контроля знаний. Вопросы для активизации познавательной деятельности студентов при вручении нового материала. 1.Как часто встречаются в мирное время отморожения и замерзание? 2.Какие термические агенты Вы знаете? 3.Какие зажигательные смеси Вы знаете? И каковы особенности ожогов, вызываемых зажигательными смесями? 2.Вопросы для закрепления и систематизации полученных знаний 1.Приведите классификацию ожогов. Какие методы определения их площади Вы знаете? 2.В чем заключаются мероприятия 1-ой медицинской и доврачебной помощи при ожогах? 3.В какие сроки после ранения должна быть оказана доврачебная медицинская помощь? 4.Перечислите мероприятия 1-ой медицинской помощи в районе ЧС? 5.Перечислите степени тяжести отморожений? 6.Какие периоды различают в развитии отморожений? 7.Что является основной задачей в оказании помощи при обморожениях и замерзаниях в скрытом периоде? Первая врачебная помощь. Включает введение профилактической дозы антибиотиков, столбнячного анатоксина, анальгетиков и антигистаминных средств. При поступлении пострадавшего в дореактивном периоде на пораженные участки конечностей накладывают теплоизолирующие повязки, вводят сосудорасширяющие средства: 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10-20 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл 2% раствора папаверина. Дают внутрь 1 г аспирина. При подозрении на глубокие отморожения выполняется футлярная блокада у основания конечности 0,25% раствором новокаина (100-200 мл). Если позволяют условия, можно воспользоваться согреванием конечности в течение 40-60 мин в емкости с водой, имеющей температуру не более 40 °С. Одновременно осторожно массируют конечность от периферии к центру. После согревания конечность согревают спиртом и накладывают асептическую ватно-марлевую повязку. Поступившим в реактивном периоде назначают внутрь аспирин и папаверин, внутривенно переливают гемодез (реополиглюкин) - 200 мл и глюкозо-новокаиновую смесь (150 мл 0,25% раствора новокаина и 350 мл 5% раствора глюкозы). Объем помощи при общем охлаждении зависит от его тяжести. При легкой степени охлаждения помощь ограничивается помещением пострадавшего в теплое помещение, сменой мокрого обмундирования, дачей горячего питья, пищи. При тяжелом и средней степени тяжести общем охлаждении неотложные мероприятия включают: согревание лучистым теплом или грелками, уложенными на область сердца, печени, в проекции крупных сосудов, внутривенное введение 60-90 мг преднизолона, 40-60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, подогретых до 40 °С, 0,9% раствора хлорида натрия, реополиглюкина (по 400 мл), ингаляции кислорода. При резких дыхательных расстройствах проводят ИВЛ с помощью аппаратов. Эффективность проводимых мероприятий следует оценивать по восстановлению дыхания и улучшению кровообращения (пульса, артериального давления), повышению температуры тела. Пострадавшие с общим охлаждением подлежат срочной эвакуации санитарным транспортом с соблюдением мер, препятствующих охлаждению (машины с обогревом, в спальных мешках). Квалифицированная медицинская помощь при отмороженияхв дореактивном периоде включает перечисленные мероприятия первой врачебной помощи. Основной задачей на этом этапе становится предупреждение гибели тканей, наступающей вследствие нарушений их кровоснабжения в ранние сроки реактивного периода. С этой целью у пострадавших, у которых можно предположить развитие отморожений крупных сегментов конечностей III-IV степени, осуществляют следующие мероприятия: внутривенное введение реополиглюкина - 800 мл, 5-10% раствора глюкозы - 400-500 мл, 0,25% раствора новокаина - 150-200 мл, внутриартериальное введение сосудорасширяющих препаратов (папаверин, никотиновая кислота, эуфиллин) и 5000 ед. гепарина; выполняют футлярную новокаиновую блокаду (у основания конечности), внутрь дают аспирин по 1,5-2 г в сутки. Назначают с профилактической целью антибиотики, а также успокаивающие средства. Пораженные участки конечностей обрабатывают спиртом или слабым раствором йода. Пузыри, если целость их не нарушена, не вскрывают. Накладывают сухую асептическую или влажно-высыхающую спиртофурацилиновую повязку, способствующую уменьшению отека. Перед эвакуацией конечность утепляют. После оказания помощи таких пострадавших направляют в специализированные ожоговые или общехирургические госпитали. Пострадавшие с отморожениями I степени могут быть оставлены в команде выздоравливающих, отморожением II степени подлежат лечению в госпитале для легкораненых. Квалифицированная медицинская помощь при замерзании включает: • оказание неотложной реаниматологической помощи в полном объеме пострадавшим, не получившим ее на предыдущем этапе или доставленным непосредственно с места обнаружения; • профилактику и лечение развившихся в раннем периоде (после согревания) осложнений общей холодовой травмы. Легко пострадавшим (в адинамической стадии) согревание может быть осуществлено под теплым душем (в ОСО), лучистым теплом, дачей горячего питья и пищи. Их оставляют в команде выздоравливающих. Находящимся в состоянии средней тяжести и тяжелом (ступорозная и судорожная стадия) оказывают неотложную помощь: • согревание в ванне или иной емкости с теплой водой при постоянном наблюдении и врачебном контроле до достижения нормотермии. При невозможности использования этого метода согревают лучистым теплом, грелками, бутылками с горячей водой (локальное тепло на область грудины, правое подреберье, проекцию крупных сосудов конечностей); • одновременно с согреванием внутривенно вводят теплый раствор глюкозы (800-1000 мл 5-10% раствора с инсулином), диуретики (маннит), соду (200-300 мл 5% раствора), сердечно-сосудистые препараты; • искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательных аппаратов при резко выраженных расстройствах дыхания; • внутривенное введение седативных и противосудорожных средств при психическом и двигательном возбуждении, судорогах: седуксен (0,5-2 мл), натрия оксибутират (20%, 10 мл), гексенал (1%, 20 мл). По достижении нормотермии, стабилизации гемодинамики и дыхания пострадавших, не имеющих сопутствующих отморожений, в зависимости от медико-тактической обстановки либо сразу эвакуируют в госпитали неврологического или терапевтического профиля, либо переводят на несколько дней в госпитальное отделение ввиду возможных ранних осложнений. При развитии отека мозга или легких пострадавшие являются нетранспортабельными. Отек мозга требует проведения инфузионной дегидратационной терапии. При отеке легких, помимо инотропной поддержки (допамин), назначают глюкокортикоиды, салуретики, ингаляции пропущенного через спирт кислорода. При неэффективности этой терапии показана ИВЛ. Специализированная медицинская помощь.При отморожениях II степени и небольших по площади отморожениях III степени проводится консервативное лечение. Пузыри вскрывать и удалять следует лишь при их нагноении. Для местного медикаментозного лечения используют обычные средства: мази и эмульсии, антисептические растворы. Пострадавшим с глубокими отморожениями крупных сегментов конечностей, поступившим в госпиталь в ранние сроки реактивного периода (не позднее 24 часов), назначают инфузионную терапию, включающую средства, улучшающие периферическое кровообращение и реологические свойства крови, и проводят ее в течение 4- 5 дней. Оперативное лечение отморожений IV степени длительно и многоэтапно. Омертвевшие ткани становятся источником интоксикации, местных и общих инфекционных осложнений. При поражении крупных сегментов конечностей (проксимальнее пальцев) для предупреждения развития влажной гангрены необходима некротомия - рассечение всего массива мягких тканей в пределах зоны некроза, которую выполняют на 4-7-е сутки после травмы. После некротомии уменьшается отек, влажный некроз удается перевести в сухой, улучшается общее состояние пострадавших. Через 1- 1,5 нед выполняют некрэктомию - вычленение погибшего сегмента конечности в пределах зоны некроза, в ближайшем к линии демаркации суставе. Экстренные ампутации в пределах непораженных тканей показаны лишь в связи с развитием тяжелых осложнений (сепсиса). Заканчивается лечение глубоких отморожений обычно в госпиталях тыла страны, где выполняются различные пластические операции для закрытия культей, улучшения функций кистей и опороспособности стоп. Основной задачей лечения пострадавших, перенесших общую холодовую травму (замерзание), на данном этапе эвакуации является ликвидация последствий и осложнений общего охлаждения и скорейшая реабилитация пострадавших. |