Лекция 2.1. Антибактериальные. Лекция. Тема Антибактериальные средства
 Скачать 36.61 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ. Тема 2.1. Антибактериальные средства Это препараты, оказывающие бактерицидное и бактериостатическое воздействие на микроорганизмы, грибки и простейшие. По происхождению эти препараты можно разделить на 2 группы: Природного происхождения – имеют аналоги в природе. Полусинтетические – модернизированные природные. Синтетические. Нет аналогов в природе. Применяются для лечения местных и генерализованных инфекционных заболеваний. Принципы системного назначения антибактериальных препаратов (наружные и местные не рассматриваем) 1. На начальном этапе лечения на основании жалоб, клиники, анализа крови, мочи, инструментальных данных назначаются препараты широкого спектра действия. Если есть возможность необходимо сделать посев биологического материала для подтверждения вида возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Для препаратов широкого спектра действия можно выделить 3 линии. Если препараты 1 линии не помогают, переходят к 2, а далее к 3. 1 линия: - полусинтетические пенициллины: ампициллин, амоксициллин, а лучше сразу амоксиклав (амоксициллин + клавулановая кислота). Многие, например, гноеродные бактерии давно уже устойчивы к ампициллину. Принимаются пер ос и парентерально. - цефалоспорины: цефтриаксон, цефепим - парентерально, цефиксим (ТМ Супракс) – пер ос. - макролиды: азитромицин, эритромицин – чаще пер ос, редко – парентерально. Нашими докторами азитромицин очень часто назначается при внебольничной пневмонии, но исследования показывают, что к нему в последние годы значительно повысилась устойчивость бактерий. - фторхонолоны пер ос: ципрофлоксацин, левофлоксацин. - сульфаниламиды редко. К ним за последние годы выработалась высокая устойчивость бактерий: сульбактам, комплексные препараты (бисептол). Принимаются пер ос. 2 линия: - фторхонолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин – парентерально. 3 линия (это вообще бомба, убивают всё) – парентерально: - карбапенемы: меропенем. - гликопептиды: ванкомицин (очень редко, его просто нет в больницах). Обязательно нужно учитывать, что по мере возрастания антибактериальной эффективности у групп препаратов нарастают и побочные эффекты. Все остальные группы препаратов являются либо узконаправленными на определенные группы бактерий, либо действуют широко, но у них вред от побочки превосходит пользу (например, тетрациклин, левомицетин) 2. Только после определения чувствительности можно назначать антибактериальные узкого спектра действия. 3. Выбор адекватной дозы. Целесообразно применять ударные дозы, 1 – 2 прием больше терапевтической в 2 раза. 4. Комплексная антибиотикотерапия. Применяется редко против самых устойчивых бактерий: палочка Коха (туберкулез), геликобактер (Язвенная болезнь). Либо при тяжелом состоянии пациента: например, при тяжелой внебольничной пневмонии - цефалоспорин III поколения (Супракс) + ципрофлоксацин, либо азитромицин. Чаще применяется монотерапия. 5. Оценка совместимости с другими принимаемыми препаратами. Особенно отрицательно влияет алкоголь: он или ослабляет эффективность антибактериальных, либо приводит к токсическим эффектам. 6. Контроль эффективности лечения и устойчивости бактерии. Методы оценки эффективности и безопасности лечения: - клинический: уменьшение или отсутствие лихорадки и явлений интоксикации, выявление побочных эффектов и противопоказаний к назначению лекарственного средства; - лабораторный: динамика общего анализа крови, биохимии крови, общего анализа мочи, посев выделений пациента на микрофлору и посев на чувствительность к антибактериальному лекарственному средству; - инструментальный: изменения, регистрируемые приборами (температура, АД, ЭКГ, Rh, УЗИ). Первоначальную оценку эффективности лечения следует проводить в сроки от 48 до 72 ч после начала терапии. Если положительной динамики нет, либо обнаружена непереносимость или аллергия, тогда необходима коррекция. Указанные сроки могут быть сокращены при быстро прогрессирующем ухудшении состояния пациента. Тогда переходят на более мощный антибиотик. И, конечно, в ситуации отсутствия динамики состояния пациента и при получении результатов микробиологического исследования возможен переход на антибиотик, к которому чувствительна флора. Применение антибактериальных препаратов у разных групп пациентов Беременные и кормящие. Лучше вообще не применять, особенно в I триместре. Но если уж пришлось, то самые безобидные по побочке – это полусинтетические пенициллины, и цефалоспорины. В инструкциях по применению препаратов пишут так: «при условии, что предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода». Абсолютно противопоказаны: полусинтетические макролиды (кларитромицин), тетрациклины, хлорамфениколы (левомицетин), аминогликозиды, линкозамины (клиндамицин), гликопептиды (ванкомицин), фторхинолоны (Ципрофлоксацин). Дети. Любые антибактериальные, как и любые лекарства – с осторожностью. Противопоказаны: тетрациклины – до 8 лет, Ципрофлоксацин, левомицетин – до 3 лет. Пожилые пациенты. У них период распада и выведения лекарств из организма увеличен. Поэтому ударная доза – больше не в 2 раза, а в 1,5 или вообще ее не делать, а стандартные дозировки уменьшать на 25-50%. Побочные эффекты антибактериальных средств. Основная закономерность: чем сильнее эффект антибиотика, тем сильнее побочка! Группы, вызывающие самые частые специфичесие побочные эфекты: Аминогликозиды (Стрептоминницин, Гентамицин): от них пациенты глохнут. Тетрациклины откладываются в костях и зубах, поэтому противопоказаны беременным, кормящим и детям до 8 лет. Все остальные запомнить очень сложно. Кто хочет, почитайте Презентацию в этой теме. Гораздо важнее помнить Общие побочные эффекты антибактериальных средств 1. Дисбактериоз характерен для всех антибиотиков – гибель полезных бактерий в кишечнике. Последствия дисбактериоза: - антибиотикоассоциированная диарея (ААД). Крайняя степень ААД – псевдомембранозный колит вследствие инфекции анаэробных бактерий клостридий. Слава Богу! Встречается редко – 0,01% случаев лечения антибиотиками. - кандидоз – грибковое поражение, т.к. в норме грибки съедаются нашими родными бактериями, которые называются микробиота. Их в организме 2,5 – 3 кг. - диспепсия. 2. Аллергические реакции. В том числе перекрестные между группами (Характерно для бета-лактамов), когда аллергия на один препарат влечет за собой аллергию на препараты других групп. Наи 3. При в/в введении – флебиты. 4. В/м инъекции очень болезненны, возможно образование инфильтратов, абсцессов. При в/в инъекциях – флебиты. Чувствительность основных видов бактерий к антибактериальным препаратам Кокки – антибактериальные 1 линии. Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) – антибактериальные 2-3 линии. Кишечная палочка (Escherichia coli) – гентамицин, стрептомицин. Антибактериальная терапия заболеваний различных систем организма (Будут представлены только самые распространенные заболевания) Легочные инфекционные заболевания. ОРВИ. Это вирусное, поэтому лечим от вирусов. Этитропная терапия. Активация иммунитета + торможение репликации вируса. Препараты: меглюмина акридон ацетат (циклоферон), кагоцел, ингавирин, ремантадин. Практически все они действуют и на иммунитет и на вирусы. Патогенетическая. Т.к. ОРВИ, как правило, сопровождается бронхитом, то на раннем этапе - противокашлевые, далее – отхаркивающие. Симптоматическая. Жаропонижающие, снижающие лихорадку: старая добрая комбинация аспирин + парацетамол, 0,5+0,5 3 р/д, парацетамол, тарафлю, колдакт. Внебольничная пневмония (чаще вызывается пневмококком). Диагноз ставится на основании клинических признаков, общего анализа крови и Rh. Лечение по приведенной выше схеме. Нетяжелая форма. Перорально амоксициллин, но лучше амоксиклав, либо при непереносимости макролиды (азитромицин) или фторхинолоны (которые закачиваются на –флоксацин). В тяжелых случаях – парентерально цефалоспорины (цефтриаксон). Гастрит и Язвенная болезнь. Достаточно мощное течение врачей, западных, считает, что в патогенезе гастрита и язвенной болезни важную роль играет бактерия геликобактер пилори. Она высокоустойчива к внешним воздействиям, т.к. в норме живет в соляной кислоте желудочного сока. Поэтому уничтожение геликобактера, по-умному эрадикация, требует комплексного применения антибактериальных средств различных групп. Схема первой линии (называется трех-компнентной) включает в себя ингибитор протонной помпы (омепразол) + кларитромицин + амоксициллин. При аллергии на бета-лактамные препараты - четырех-компонентная схема: тот же омепразол + висмута трикалия дицитрат (антисептическое + обволакивающее действие) + тетрациклин + метронидазол. Хотя у сторонников эрадикации геликобактера есть и противники. Т.к. неизвестно, чего в этой ситуации больше от антибактериальных: пользы или вреда (см раздел Лекции Побочка). Кстати несмотря на то, что современные российский врачи в большинстве очень любят лечить от геликобактера, по утверждению Клинических российских рекомендаций Уровень достоверности доказательств и убедительности таких рекомендаций минимальный. Инфекционные заболевания ЖКТ Объединяются общим термином: острые кишечные инфекции. Для всех заболеваний основными симптомами являются интоксикация, диарея, рвота. Основная особенность лечения – оно преимущественно симтоматическое. Антибактериальная терапия показана только специфическая, т.е. после установления возбудителя после посева биологического материала. Основные заболевания. Пищевые токсикоинфекции (различные бактерии с токсинами) и Сальмонеллез. Вызывается сальмонеллами. Для них характерно выделение мощного эндотоксина в кровь при разрушении бактерий. Поэтому основные признаки этого заболевания: выраженная общая интоксикация + диарея + рвота. Лечение. Главное при сальмонеллезе – это восстановление водно-солевого баланса и объема циркулирующей крови, а также дезинтоксикация. Поэтому: 1. Промывание желудка. 2. Регитратация: пер ос, если позволяет состояние пациента, Регидрон (пер ос), в/в - глюкозо-солевые растворы типа трисоль, реополиглюкин + декстроза. 3. Энтеросорбенты: полисорб. 4. Симптоматические. Жаропонижающие. 5. Антибактериальные показаны только при генерализованной форме, когда при снижении диспепсических симптомов начинает нарастать интоксикация. Проводится только с учетом чувствительности возбудителя к применяемым препаратам, чаще это цефалоспорины или фторхинолоны. Дизентерия или шигеллез (вызывается шигеллами) – аналогично. Но нужно учитывать, что шигеллы чувствительны к большинству полусинтетических препаратов широкого спектра действия. Основные препараты - из группы нитрофурана: фуразолидон, нифуроксазин. Инфекционные заболевания мочевыделительной системы Пиелонефрит. Возбудители: 1. Чаще всего кишечная палочка по восходящему урогенитальному пути, чаще у женщин в силу анатомических особенностей. 2. Реже стафилококк, синегнойка - гематогенный путь (через кровь) при наличии в организме очага гнойной инфекции. Лечение. В зависимости от тяжести заболевания. 1 линия – пер ос либо парентерально. При лабораторном доказательстве синегнойки или устойчивости к лечению – 2-3 линии, а для синегнойки – гентамицин, но от него глохнут! Гнойные заболевания лечатся по стандартной схеме, описанной выше. Сепсис. Это генерализованное (системное) воспаление, которое развивается в ответ на какой-либо локальный инфекционный процесс. Т.е. для лечения сепсиса необходимо прежде всего найти источник инфекции и воздействовать на него. Поэтому при лечении сепсиса 2 основных направления: 1. Хирургическая санация (контроль) очага инфекции; 2. Антибактериальная (противовирусная, антифунгальная) терапия. Бак. посев, конечно, обязателен. Но начинать лечение нужно как можно раньше, буквально в течение 1 часа после постановки диагноза. При этом следует исходить из предположения, что у пациента скорее всего присутствуют антибиотико-резистентные штаммы бактерий. Поэтому введение в/в!!! Контроль эффективности лечения – минимальный по срокам. Препараты: Цефалоспорины III-IV поколения, ципрофлоксацин, меропенем. Туберкулез. Для лечения туберкулеза используют препараты узкого спектра действия – действуют только на микобактерию Коха. Учитывая ее выраженную антибитикорезистентность – терапия комплексная, одновременно используют минимум 2 препарата. Препараты 1-го ряда. Они делятся на группы по фармакологическому эффекту: 1. Бактерицидные. - Рифампицин (Rifampicinum) М. - Стрептомицин. - Спарфлоксацин 2. Бактериостатические. - Изониазид (Isoniazidum) М. - Этамбутол 3. В зависимости от концентрации бактерицидные или бактериостатические – Пиразинамид. Препараты 2-го ряда. Их вводят, когда 1 ряд не действует. Они как правило менее эффективные и более токсичные. Фторхинолоны (препараты выбора для 2-го ряда) т.е. они более эффективны и меньше побочных эффектов: Спарфлоксацин (новый препарат очень эффективный) Парааминосалициловая кислота или ПАСК Капреомицин. Он нарушает синтез белка в рибосомах микобактерий. Принимают внутрь, ингаляционно, в/м, в/в. Побочные эффекты. 1. Очень токсичны ! 2. Нейротоксичность: интоксикационный психоз. 3. Ототоксичность. 4. Угнетение кроветворения. 5. Гепатотоксичность. |