Лекция-2. Лекция Тема Показания и противопоказания к изготовлению детских зубных протезов
 Скачать 211.02 Kb.
|
|
Л.В. Ильина-Маркосян предлагает для фиксации вкладок в депульпированных зубах использовать пульповую камеру, а полость зуба формировать прямоугольной формы, продолжая в виде короткого канала в устье корня. Временный прикус — важный период в формировании зубочелюстного аппарата, который проходит три основных этапа (формирования, стабилизации, т. е. сформированности и “изнашивания”, или “старения”, т. е. подготовки к прорезыванию постоянных зубов). Каждый из этих этапов имеет свои морфологические и функциональные особенности, что необходимо учитывать во время проведения ортопедического лечения. В период временного прикуса реализуется первый этап становления высоты прикуса, который завершается прорезыванием последних моляров, поэтому лишь сохранение всех временных зубов позволит удержать высоту прикуса в этот период на соответствующем уровне. Корневая система зубов на этапах формирования временного прикуса также подвергается ряду изменений: от формирования до резорбции корней, что нужно учитывать во время выбора конструкции зубного протеза, так как в каждом частном случае сила провоцирования боли (VPD) зуба, т. е. его способность выдерживать максимальную нагрузку, будет разной. Период временного прикуса характеризуется определенным окклюзионным соотношением зубных рядов — в одной горизонтальной плоскости. Тем не менее межокклюзионные контакты также подвергаются определенным изменениям. Появляются тремы и диастемы между зубами как признак более активного роста челюстей, что приводит к изменению окклюзионных контактов и появлению физиологической стертости зубов. Последнее способствует смещению нижней челюсти медиально, вследствие чего прикус из ортогнатического переходит в прямой. В этот период прикуса активнее происходит перестройка в височно-нижнечелюстных суставах, совершенствуется миоди- намическое равновесие жевательных мышц, активно формируется артикуляция звуков, т. е. речевая функция. Лишь при условии целосности временных зубов вышеупомянутые процессы протекают физиологически. В этом смысле сохранение временных зубов, даже разрушенных, имеет большое значение для дальнейшего формирования зубочелюстного аппарата. П  ри полном разрушении коронковой части зуба, которое наблюдается даже у детей 2-летнего возраста, В.В. Вознюк предложил конструкцию зубного протеза в виде штифтовой коронки-вкладки (рис. 5.1). Штифтовая коронка-вкладка содержит искусственную коронку, штифт и полукольцо с язычной и вестибулярной стороны, причем края полуколец повторяют форму десен, а длина штифта составляет 2—4 мм. Это позволяет увеличить площадь контакта штифтовой конструкции с корнем временного зуба и соответственно прочность ее крепления к корню. Показания к применению стандартных металлических коронок:реставрация временных моляров при значительном восстановлении нескольких поверхностей; восстановление зубов у детей с высокой активностью кариозного процесса; восстановление зубов после лечения пульпита, в результате которого временные моляры обычно становятся более ломкими и предрасположенными к переломам ; восстановление зубов с дефектами развития; восстановление сломанных временных моляров; сохранение промежутка между зубами; при бруксизме; восстановление постоянных прорезавшихся моляров с гипоплазией; Показания к реставрации зубов с помощью съемных целлулоидных колпачков: глубокий кариес одной или нескольких поверхностей временных резцов; врожденные пороки развития временных резцов; изменение окраски временных резцов после травмы; травматические переломы временных резцов; временные резцы с врожденным изменением цвета (например в результате врожденной эритропоэтической порфирии); нарушение амелогенеза. Протезирование дефектов зубов в период сменного прикуса. Сменный прикус — самый ответственный период в формировании зубочелюстного аппарата. На этот период приходятся три из четырех этапов становления высоты прикуса (I этап протекает в период временного прикуса; II этап — прорезывание первых постоянных моляров и группы резцов; III этап — прорезывание вторых моляров и группы премоляров с клыками; IV — прорезывание третьих постоянных моляров). В период сменного прикуса начинают формироваться сагиттальные и транс- верзальные окклюзионные кривые. На их формирование могут отрицательно повлиять как ранняя потеря временных зубов, так и разрушение их коронок, что приводит к смещению зубов медиально и укорочению зубных дуг, а также к зубоальвеолярному удлинению в области удаленных зубов-антагонистов. Поэтому сохранение временных зубов и своевременное зубное протезирование дефектов зубов и зубных рядов у детей позволяет предотвратить нежелательные осложнения со стороны зубочелюстного аппарата, создать надлежащие условия для дальнейшего его формирования. Это может быть осуществлено благодаря использованию рациональных конструкций детских зубных протезов. Тонкостенные металлические штампованные коронки используют для покрытия временных и постоянных первых моляров. У многих детей с множественным кариесом временных зубов поражению кариесом подвергаются и первые постоянные моляры уже на этапе своего прорезывания. Такие зубы быстро разрушаются вследствие не только кариеса, но и функциональной перегрузки. Одно лишь пломбирование этих зубов малоэффективно. Тонкостенные коронки являются временными, так как моляры еще полностью не прорезываются. После полного прорезывания постоянных зубов временные тонкостенные металлические коронки заменяют постоянными конструкциями зубных протезов. Тонкостенные металлические коронки используют и в случае травматических повреждении коронковой части зубов, которые в таком возрасте возникают чаще. Они также являются временными, изготавливаются для защиты зуба от отрицательных факторов и восстановления анатомической формы зуба, что особенно важно во время формирования зубных дуг и окклюзионных соотношений в период сменного прикуса. Кроме того, изготовление тонкостенных металлических коронок менее травматично для ребенка, так как при этом нет необходимости в препарировании зубов; они легко снимаются в случае необходимого эндодонтического лечения, а также не мешают процессу формирования корней постоянных зубов. Тем не менее в эстетическом аспекте они не удовлетворяют пациентов и их родителей. Протезирование дефектов зубов в период постоянного прикуса. Период постоянного прикуса у детей в возрасте 16 лет еще нельзя считать завершенным. Хотя все зубы в полости рта являются постоянными, процесс формирования зубочелюстного аппарата, межокклюзионных соотношений, перестройки височно-нижнечелюстных суставов еще продолжается. Кроме того, происходит активный рост и формирование лицевого черепа, а вместе с тем усовершенствование миодинамического равновесия жевательных мышц. Этот процесс протекает на фоне общего формирования скелета и всех систем организма человека. В этом аспекте не последнюю роль играет состояние полости рта ребенка. Высокие показатели поражения кариесом как временных, так и постоянных зубов среди детского населения и неудовлетворительное состояние профилактической работы, а также значительная распространенность дефектов зубов и зубных рядов и несвоевременное зубное протезирование не способствуют физиологическим условиям развития не только зубочелюстного аппарата, но и всего организма ребенка. Постоянный период прикуса является завершающим этапом в формировании зубочелюстного аппарата. Поэтому сохранение всех постоянных зубов и своевременное ортопедическое лечение имеющихся их дефектов и зубных рядов должно стать важнейшей задачей детских стоматологов. В случае разрушения коронковой части зубов, преимущественно моляров, широко применяются индивидуальные штампованные металлические коронки. Показанием к их изготовлению являются: дефект 1/3 коронковой части зуба, плохая фиксация пломб и частая их замена. Более значительные дефекты коронки — до 2/3 в девитализированном зубе замещают после соответствующего эндодонтического лечения штифтовыми вкладками. После фиксации вкладок моляры покрывают металлическими коронками. Что касается фронтальных зубов, преимущественно резцов, то в случае разрушения до 1/3 их коронковой части в результате кариозного поражения или травмы (при условии живой пульпы) изготавливают литые полукоронки. При этом зубы не препарируют, металлической частью покрывается оральная поверхность зуба, коронка фиксируется на зубе композитным материалом с одновременным закрытием дефекта на вестибулярной поверхности. Если коронковая часть зуба вообще отсутствует, изготавливают штифтовые коронки-вкладки. Наибольшие трудности возникают во время протезирования у детей со значительной стертостью твердых тканей, особенно всех зубов в период постоянного прикуса, что наблюдается при синдроме Стейнтона—Капдепона. Облитерация корневых каналов и деформация корней становятся препятствием при использовании штифтовых коронок-вкладок. Протезирование дефектов зубных рядов в период временного прикуса. Замещение зубных рядов у детей, особенно в период временного прикуса, играет важную роль в дальнейшем становлении жевательного аппарата, обеспечивает правильное выполнение функций, предотвращает развитие стойких зубочелюстных деформаций, создает благоприятные условия для правильного формирования внутрисуставных взаимоотношений. Основная цель замещения ДЗР во временном прикусе заключается в поддержании артикуляционного равновесия и предотвращении развития зубочелюстных деформаций. Ортопедическое лечение ДЗР у детей в период временного прикуса имеет свои особенности. Во время выбора конструкции протеза следует учитывать локализацию дефекта, его величину, состояние тканей пародонта и зубов, ограничивающих дефект. Для этого используют профилактические протезы, состоящие из опорной коронки, промежуточной части вместо отсутствующего зуба или распорки с окклюзионной или небной накладкой. При малых двусторонних дефектах можно применять коронки с распоркой, мостовидные протезы, частичные съемные протезы. Протезирование малых дефектов зубных рядов во фронтальном участке. Малые сочетанные, а также средние и большие ДЗР во фронтальном участке нужно замещать частичными съемными протезами. Для замещения малых, не осложненных дефектов в боковом участке при здоровом пародонте и интактных зубах, ограничивающих дефект,целесообразно использовать несъемные конструкции протезов, в состав которых входят опорная коронка на дистально расположенный зуб и промежуточная часть с узкой жевательной поверхностью и окклюзионной накладкой на медиально расположенный зуб или распорка с окклюзионной или небной накладкой, или раздвижные конструкции протезов. Предпочтение необходимо отдавать раздвижным конструкциям с двусторонней опорой, что позволяет не только сохранить место в зубном ряду, но и обеспечить функциональную полноценность протеза. Раздвижные протезы способствуют передаче жевательного давления естественным путем посредством пародонта зубов, предотвращают развитие зубочелюстных деформаций, не препятствуют росту челюстей, сохраняют место для прорезывания постоянных зубов и тем самым способствуют их своевременному прорезыванию, восстанавливают эффективность жевательного аппарата. Протезирование малых двусторонних включенных дефектов зубных рядов в боковом участке. Малые двусторонние включенные ДЗР в боковом участке наблюдаются реже, чем односторонние. Если при односторонних ДЗР ребенок приспосабливается к одностороннему разжевыванию пищи, то при двусторонних дефектах полноценная подготовка пищи значительно затруднена. Вследствие этого двусторонние дефекты необходимо своевременно замещать. При этом виде патологии целесообразно применять следующие виды конструкций: коронки с распорками, мостовидный протез по Х.Н. Шамсиеву, раздвижные мостовидные протезы, частичные съемные протезы. Преимущество имеют несъемные протезы. В том случае, если пациент не хочет пользоваться съемными протезами, необходимо изготавливать несъемные профилактические протезы. При функциональной неполноценности тканей пародонта и зубов, ограничивающих дефект, в результате кариеса и его осложнений, а также незаконченного формирования их корней несъемные конструкции применять нецелесообразно и даже опасно. Во время замещения ДЗР, осложнившихся зубочелюстными деформациями, особенно по вертикали, нужно отдавать предпочтение съемным конструкциям протезов. Кроме того, во время их применения можно удачно объединять про- тетическое лечение с ортодонтическим. Протезирование малых сочетанных дефектов зубных рядов. Малые сочетанные дефекты (во фронтальном и боковом участках) наблюдаются реже. Родители детей с такой патологией, как правило, сами обращаются к ортодонту с жалобами на отсутствие зубов, нарушение фонетики, эстетический недостаток, появление вредных привычек. В таких случаях для устранения ДЗР необходимо применять в основном частичные съемные протезы. Протезирование средних и больших дефектов зубных рядов. Средние и большие включенные ДЗР наблюдаются реже, чем малые, однако они вызывают глубокие морфологические и функциональные нарушения зубочелюстного аппарата у детей, в частности резко снижается жевательная эффективность. Возникают недоразвитие или атрофия альвеолярного отростка в области дефекта. За очень короткое время развиваются зубочелюстные деформации, сопровождающиеся зубоальвеолярным выдвижением зубов, лишенных антагонистов; в области дефекта наблюдается укорочение зубного ряда в результате смещения зубов, ограничивающих дефект, а также за счет торможения роста челюстей в этой области. Развиваются патологические формы прикуса. Такие дети отказываются употреблять твердую пищу; они ленятся жевать. У пациентов с сочетанными ДЗР нарушается речь, они застенчивы, стараются уединяться, плохо вступают в контакт. Ортопедическое лечение таких дегей должно быть комплексным. Если ДЗР появились недавно, т. е. зубочелюстные деформации еще не успели развиться, замещение дефектов необходимо осуществлять частичными съемными протезами (рис. 6.14). При осложненных дефектах необходимо в съемные протезы включать разные ортодонтические приспособления, которые одновременно замещают ДЗР, корректируют зубочелюстные деформации и способствуют их нормальному функционированию. При этом в протез необходимо включать разные ортодонтические активаторы, винты с разным расположением. На основании клинических, а также дополнительных методов исследований, проанализировав способы ортопедического лечения ДЗР в период временного прикуса, можно сделать такой вывод: основная цель замещения ДЗР во временном прикусе заключается в поддержании артикуляционного равновесия, стимуляции роста челюстей, эстетического, фонетического эффекта и предотвращении развития зубочелюстных деформаций. Протезирование дефектов зубных рядов у детей в период сменного прикуса. Сменный прикус характеризуется активным ростом всех органов и систем. В зубочелюстном аппарате происходят глубокие морфологические изменения, обусловленные не только ростом и дифференцированием органов, но и заменой временных зубов постоянными. Для этого периода характерны два физиологических подъема высоты прикуса: в процессе прорезывания первых постоянных моляров, а затем постоянных клыков или физиологической замены всех временных зубов постоянными. Ранняя потеря зубов отрицательно влияет на формирование челюстей и их конфигурацию у ребенка. При этом часто развиваются зубочелюстные деформации в виде зубоальвеолярного выдвижения.Происходит перемещение зубов в сторону дефекта, что приводит к частичному и полному его сужению и отсутствию места для постоянных зубов. Наблюдается задержка прорезывания постоянных зубов из-за недостатка места в зубном ряду. Выраженные деформации зубочелюстного аппарата обнаруживают в случае раннего удаления передних постоянных зубов. При этом происходит задержка роста альвеолярного отростка во фронтальном участке, укорочение зубного ряда со смещением межрезцовой линии. Постоянные зубы из-за недостатка места прорезываются вне зубной дуги. Своевременная ортопедическая помощь позволяет восстановить артикуляционное равновесие, нарушенную функцию жевания, сохранить место для постоянных зубов и тем самым создать условия для нормального роста и развития зубочелюстного аппарата. Во время замещения ДЗР протезами в период сменного прикуса нужно учитывать локализацию дефекта, его величину, характер ограничения (какими зубами ограничен дефект), степень сформированности или рассасывания корней, наличие или отсутствие места для зубов. Протезирование малых односторонних включенных дефектов зубных рядов в боковом участке. Малые односторонние включенные ДЗР в боковом участке могут образовываться в результате преждевременного удаления первых или вторых временных моляров, чаще всего на нижней челюсти. Ортопедическое лечение при этой патологии необходимо проводить в зависимости от характера ограничения и функционального состояния корневой системы зубов. Если ДЗР ограничен временными зубами, то для его замещения нужно использовать коронку с распоркой или мостовидный раздвижной протез, а также мостовидный протез с односторонней фиксацией. Во второй половине периода сменного прикуса для замещения малых ДЗР в боковом участке необходимо использовать коронки с распоркой, которую тем не менее следует выполнять в виде узкой окклюзионной поверхности, не только предотвращая тем самым развитие деформаций, но и частично восстанавливая функцию жевания. Кроме того, можно применить цельнолитой и раздвижной мостовидные протезы. В случае смещения зубов, ограничивающих дефект, в сторону отсутствующих, равно как и в I период, нужно использовать коронку с активатором. |