язва желудка. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Лекция Язва желудка и двенадцатиперстной кишки (пептическая язва) яб
 Скачать 120.5 Kb.
|
|
Специальность 2-79 01 01 «Лечебное дело», Дисциплина «Терапия» ЛекцияЯзва желудка и двенадцатиперстной кишки(пептическая язва) ЯБ – хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторно-трофические процессы, в гастродуоденальной зоне, желудке и 12-перстной кишке образуются язвы. Эпидемиология: Болеет 15% взрослого населения, чаще молодые (ЯБДПК); мужчины в 1,5 раза чаще женщин; возраст 30-50 лет; у городских чаще, чем у сельских; старше 45 лет одинаково часто у мужчин и женщин. Этиология: 1. Helicobacter pylori. Пути передачи: 1/ фекально-оральный (через питьевую воду – живут в холодной воде 2 недели); 2/ сырые овощи (для поливки которых используется загрязненная вода); 3/ оральный (слюна, зубной налёт, поцелуй); 4/ редко через эндоскоп. 2. НПВС (аспирин, индометацин), менее агрессивны - ибупрофен, диклофенак, нимесулид, мовалис, сулиндак; риск язвы зависит от дозы, длительности, возраста) 3. Может развиваться на фоне других заболеваний, при которых усилена продукция секреции кислоты – гиперпаратиреоз, синдром Золингера-Эллисона. 4. Курение, алкоголь. 5. Нервно-психические факторы. 6. Грубые нарушения питания. 7. Наследственность, конституциональные особенности. 8. Чаще I группа крови. 9. Дуадено-гастральный рефлюкс. 10. ГКС (глюкокортикостероиды). Старая формула «нет кислоты – нет язвы» по-прежнему сохраняет свое значение. Правда, теперь еще добавляют «нет Helicobacter pylori – нет язвы». Классификация: I По локализации язвенного дефекта: Язва желудка. 3. Желудок+ДПК. Язва ДПК. II Фазы течения болезни: Обострения. 3. Ремиссия. Неполная ремиссия. 4. Рецидив. III Характер течения: Латентное. 3. Средней тяжести. Лёгкое. 4. Тяжёлое. IV Осложнения: Кровотечение. 5. Стеноз привратника. Перфорация (прободение). 6. Малигнизация. Пенетрация (прорастание). 7. Реактивный гепатит, холецистит, панкреатит. Перивисцериты. V Размеры язв: 1. Малая язва (до 0,5 см в диаметре). 2. Большая язва (более 1 см в диаметре). 3. Гигантская язва (более 3-х см в диаметре). 4. Поверхностная язва (до 0,5 см в глубину от уровня слизистой оболочки желудка). 5. Глубокая язва (более 1 см в глубину от уровня слизистой оболочки желудка). Дуоденальные язвы встречаются чаще 12:1, чем язвы желудка. Клиника:очень разнообразна. Язвенная болезнь желудка. Язва кардиального отдела и задней стенки желудка (5-15% язв желудка): Боли через 15-30 мин после еды, тупые, ноющие, иррадиируют в спину, за грудину в область сердца - симулируют приступы стенокардии; редко рвота, тошнота, изжога, массы тела, снижена секреция, чаще у лиц старше 40 лет, частое осложнение – кровотечение. Язва малой кривизны (встречается чаще всего, у 80%): боли через 15-30-60 мин справа в эпигастральной области. Секреторная функция сохранена, иногда снижена. Антральные язвы: У 10-15%, молодых, характерна периодичность болей в течение суток, натощак, утром, «голодные боли», отрыжка, изжога; осложнения – кровотечение, прободение. Язвы пилорического отдела: У 15-20%, изжога, тошнота, упорная рвота, массы тела, боли интенсивные, не связанные с пищей, отсутствует ритмичность и сезонность. Осложнения: кровотечение, перфорация. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Чаще у молодых, боли локализуются в эпигастральной области, в правом подреберье, возникают через 1-3 часа после приёма пищи, чаще ночью (симптом «холодильника»), натощак, «голодные», поздние, прекращаются после приёма пищи, иррадиируют в спину, сердце. Характерна сезонность: весна-осень. Рвота на высоте боли кислым желудочным содержимым, часто запоры. Нередко атипическое течение (бессимптомное) + диспептические явления. «Высокие» язвы (кардиальный отдел и тело желудка): боли ранние, через 30-60 мин после еды. При антральных, пилорических и дуоденальных язвах – поздние, через 1,5-3 часа после еды, «голодные» боли через 4-5 часов, ночные. Диагностика: ОАК: анемия (при осложнениях). рН-метрия (определение рН желудка и 12-перстной кишки). R-скопия желудка: «ниша». УЗИ. Группа крови и Rh-фактор. Кал на скрытую кровь. БХАК: сывороточное железо. ФГДС: язва (диаметр 1-3см, до 6-10) + биопсия (антральный отдел) – делают мазки – отпечатки. Диагностика НР: - уреазный тест; - микробиологический, гистологический, иммунологический, цитологический методы. Дифференциальная диагностика: ЯБЖ/ЯБДПК. Инфаркт миокарда. Стенокардия. Хр.гастрит+гистология (рак желудка). Хр.панкреатит. Осложнения: 1. Кровотечение. У 5-10% больных, чаще у лиц старше 40 лет, мужчин. Летальность 6-7% и 15% после оперативного лечения. Общая слабость, головокружение, «мелькание мушек», дёгтеобразный стул (мелена) через несколько часов (или на 2-3 сутки), рвота кофейной гущей (солянокислый гематин), однократная или повторная, бледность кожных покровов, АД, ЧСС, слизистые сухие, одышка, обморок. О тяжести и величине кровотечения судят по: 1/ количеству рвотных масс; 2/ уровню АД и Ps; 3/ эритроцитам и гемоглобину крови; 4/ гематокриту и ОЦК; 5/ шоковому индексу (отношение частоты пульса к САД): - 0,5-0,8 – кровопотеря 500 мл; - 0,9-1,2 – кровопотеря 1000 мл; - 1,3-1,4 – кровопотеря 1500-2000 мл; - 1,5 и выше – кровопотеря 2500 мл. Диагностика: anamnesis + ФГДС (язва), дегтеподобный стул, реакция Грегерсена. Лечение кровотечения: Приподнять ножной конец кровати, холод на эпигастрий, викасол 1% - 2-5 мл, 5% р-р аминокапроновой кислоты в/в капельно 50-100 мл, хлористый кальций в/в 10%-10 мл, этамзилат (этам, дицинон) 12,5%-2 мл в\в-в\м, переливание крови, плазмы, желатиноля, аскорбиновой кислоты 5% - 10,0 в/в струйно, полиглюкина; электрокоагуляция через ФГДС, оперативное лечение. Кровоточат чаще язвы малой кривизны и задней стенки желудка, редко – язва 12пк. Дифференциальная диагностика: эрозивный гастрит, рак желудка, цирроз печени, болезни пищевода, болезни крови, гемофилия, анемия, лейкоз, инфаркт миокарда. 2. Стеноз привратника (пилоростеноз). Развивается у больных с язвой в области привратника (образуется рубцовая ткань), 30% всех осложнений. Похудание, рвота во второй половине дня и вечером застойным содержимым с остатками пищи, съеденной накануне, тяжесть, распирание желудка, больные отказываются от еды из-за рвоты, болей; рвоту вызывает сам, отрыжка тухлыми яйцами; кожные покровы сухие, дряблые, язык покрыт серым налётом. Диагностика: anamnesis, шум плеска жидкости в желудке. R-скопия: барий задерживается в желудке и поступает в кишечник небольшими порциями, в желудке большое количество жидкости и слизи. ФГДС: суженный привратник рубцовыми образованиями. ОАК: анемия. БХАК: калия, натрия, хлора, кальция. ОАМ: гематурия, протеинурия, олигурия (почечная недостаточность). Лечение: операция. 3. Прободение язвы (перфорация) – прорыв язвы в свободную брюшную полость. Одно из опасных осложнений. У 40% больных, часто весна-осень. Боли «кинжальные» в эпигастрии, полусидит, часто придерживает живот руками, остерегается двигать туловищем, кашлять; через несколько часов боли по всему животу (доскообразный живот, втянут, неподвижен), газы не отходят, стул отсутствует,АД, Ps нитевидный, температуры до 38,00 С+ озноб (или нет), может быть рвота, холодный липкий пот; боль иррадиирует в плечо, спину, лопатку, заостряются черты лица, глаза впалые (лицо Гиппократа), язык сухой, обложен, цианоз губ, ногтей. Диагностика: anamnesis, исчезновение печёночной тупости (симптом Спижарского), высокий тимпанит; нарушение перистальтики, симптом Щёткина-Блюмберга +++, температура 38,0-39,00 С. ОАК: лейкоцитоз, СОЭ. R-скопия (стоя): газ под правым куполом диафрагмы в виде серпа. Лечение: операция. Грелка+ обезболивание ПРОТИВОПОКАЗАНЫ!!! 4. Пенетрация (проникновение в соседние органы): поджелудочную железу, сальник, гепатодуоденальную связку, печень, поперечно-ободочную кишку, реже – селезенку и диафрагму. Наблюдается при длительном течении болезни, ранний признак – изменение характера боли, болевая реакция теряет зависимость от приёма пищи, боль становится постоянной, опоясывающей (дифференциальная диагностика: панкреатит); меняется локализация, цикличность, сезонность болей. Может быть увеличение печени, желтуха, субфебрильная температура. Пенетрирует: печень, поперечноободочная кишка, реже селезёнка, диафрагма. Диагностика: УЗИ («ниша»), R-скопия, ФГДС, ОАК (↑ L, ↑ СОЭ), ↑ амилазы в моче и крови. Лечение: оперативное. 5. Малигнизация (раковое перерождение) до 15-17%. Чаще у лиц старше 50-ти лет. Боли постоянные ноющие, не зависят от еды, отвращение к мясной пище, рыбе, снижение массы тела, анорексия, апатия, может быть субфебрильная температура, слабость. Раковому перерождению подвергаются почти все язвы желудка, чаще язвы пилоро-антрального отдела и субкардиального отдела, язвы большой и малой кривизны, язвенная болезнь 12-перстной кишки – очень редко. Диагностика: ФГДС: опухолевидное разрастание в язве или по краям. R-скопия: «дефект наполнения» + «ниша». Анализ желудочного сока: появление молочной кислоты. Лечение язвенной болезни: 1. Питание: Диета №№ 1а и 1б показаны при выраженных симптомах обострения, назначают на 2-3 дня, затем диета № 1 (стимулирует процессы репарации поражённой слизистой оболочки, препятствует развитию запоров, восстанавливает аппетит, оказывает положительное влияние на самочувствие больного). Пища в варёном, но не протёртом виде. В рационе: белый чёрствый хлеб, супы из круп, овощей, хорошо разваренные каши, картофельное пюре, негрубые сорта мяса, птицы, рыбы (отваренные куском), спелые фрукты, ягодные и фруктовые соки, творог, молоко, омлеты. Необходимо предусмотреть оптимальное количество белка (120 г) в целях удовлетворения потребностей организма в пластическом материале и усиления процессов регенерации. Белок снижает возбудимость железистых клеток, снижает продукцию соляной кислоты и пепсина, оказывает нейтрализующее действие на кислое содержимое (связывает соляную кислоту), что создаёт покой для желудка и приводит к исчезновению болей. Питание 5-6 раз в день, в одно и то же время, на ночь. 2. Эрадикация - удаление из желудка HР. Т  ройная терапия:Препараты висмута: де-нол, вентрисол и т.д. Антибиотики: тетрациклин (амоксициклин, кларитромицин). ПЕПТИ-ПАК Метронидазол (трихопол) или фуразолидон. 3. Подавление секреции: 1. М-холиноблокаторы: гастроцепин (селективный) 50 мг –2 раза +антациды 2  . Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов:1/ циметидин 800 мг/сутки; 2/ ранитидин=раниберл=рантак=ги-кар 300 мг/сутки; назначают 2 раза/день 3/ фамотидин=квамател=фамотек=фамоцид; или на ночь, 6-8 недель 4/ низатидин=аксид 300 мг/сутки; при обострении 5/ роксатидин 150 мг/сутки. 3. БПН (блокаторы протонового насоса): (превосходят блокаторы гистаминовых рецепторов): омепразол, омез, пантопразол, лансопразол, рабепразол (однократный приём; курс 2-4(8)нед.). 4. Антагонисты гастриновых рецепторов (новый класс препаратов): проглумид (милид), таблетки 0,2-0,4 г, курс лечения 4 недели, блокирует гастриновые рецепторы, снижает секрецию соляной кислоты и увеличивает резистентность слизистой оболочки желудка. По эффективности не отличается от блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, снижает кислотообразование, обладает местным защитным действием, укрепляя слизистый барьер желудка и 12-перстной кишки. 5. Антациды: - всасывающиеся (сода, магния оксид, кальция карбонат=мел осаждённый); - невсасывающиеся (альмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс); - адсорбирующие (висмута нитрат основной, викалин, викаир, де-нол). 4. Усиление местной резистентности слизистой желудка и ДПК: солкосерил, облепиховое масло, кокарбоксилаза, витамин U, рибоксин, масло шиповника, ликвиритон, гастрофарм, метилурацил, мизопростол (сайтотек 0,2х4 раза в течение 4-8 недель), вентер. 5. Симптоматическое лечение: Прокинетики: церукал=реглан, метоклопрамид, мотилиум, цизаприд, тримебутин. Анаболики: нероболил, ретаболил. Обволакивающие, послабляющие: отвар семян льна 3-4 нед. Общеукрепляющие: витаминотерапия, биогенные стимуляторы (стекловидное тело, алоэ). Спазмолитики: но-шпа, папаверин, дротаверин, галидор. Противорвотные: эглонил + снижает кислотность + психотропное влияние. Седативные: диазепам, элениум, настой валерианы, настойка пустырника. 6. Фитотерапия: растения с: - противовоспалительным действием (дуб, зверобой, подорожник, календула, тысячелистник); - спазмолитическим действием: ромашка, мята, душица, солодка, укроп; - антисептическим действием: календула, зверобой, ромашка, подорожник, девясил; - слабительным действием: ревень, крушина. В летнее время рекомендуется употребление свежих ягод земляники и черники. 7. Физиотерапия: - синусоидальные модулированные токи (СМТ); - ультразвук на эпигастрий; - электрофорез новокаина, папаверина на подложечную область; - гипербарическая оксигенация. Диспансеризация (согласно постановлению МЗРБ №92 от 12.10.2007г. «Об организации диспансерного наблюдения взрослого населения РБ»): Язвенная болезнь желудка: 2 раза в год осмотр терапевтом; хирург, онколог по показаниям; 1 раз в год ФГДС + биопсия – 2 раза. Рентгеноскопия с барием. УЗИ, БХАК: АЛТ, АСТ, билирубин, общий белок, амилаза – 1 раз в год; ОАК – 2 раза в год, ЭКГ – 1 раз в год. Рекомендации: Режим питания После рубцевания язвы – контроль HР через 4 нед. Наблюдение пожизненно. Язвенная болезнь 12-перстной кишки: 2 раза в год терапевт, гастроэнтеролог – по показаниям. ФГДС + биопсия, рентгеноскопия, УЗИ – по показаниям. ОАК, БХАК, ЭКГ – 1 раз в год. Наблюдение пожизненно. Язвенная болезнь и беременность. Клиника как у небеременных. Причина благоприятного течения во время беременности не ясна. Диагностика: anamnesis, сезонность, связь с приёмом пищи. Осложнения крайне редки, чаще 1 триместр, либо 2-3 недели до родов. Кровотечение (язвенное) в первом периоде родов – кесарево сечение. Если показана операция – не взирая на беременность. Состоят на диспансерном учёте у терапевта женской консультации. Роды через естественные родовые пути. Язвенная болезнь не является противопоказанием для беременности, не оказывает отрицательного влияния на беременность. Лечение: стационар. Язвенная болезнь у пожилых. Этиология: Helicobacter pylori, стрессы, алиментарный фактор, злоупотребление кофе, алкоголем, курение, влияние лекарственных средств (аспирин и др. НПВС, резерпин, ГКС). Различают 3 формы: 1. Язвенная болезнь, начавшаяся до наступления старости – длительно текущая язвенная болезнь Особенности: - более тяжелое течение, обострения более частые, длительные и упорные, снижен уровень болевого синдрома; - наиболее характерные жалобы: ↓ аппетита, похудание, запоры, анемия; - удлиняются сроки рубцевания, часто развитие перфорации и кровотечения; - большие размеры и глубина язвенного дефекта; - характерна нормальная или повышенная, реже пониженная кислотообразующая функция желудка; - преобладает «низкая» локализация язв (пилороантральный отдел и нижняя треть желудка). Часты сочетания язвы желудка и 12-перстной кишки. 2. Язвенная болезнь, возникшая после 60-ти лет («поздняя» язвенная болезнь). Возникает в пожилом и старческом возрасте на фоне предшествующего гастрита или перенесенной язвенной болезни 12-перстной кишки. Особенности: - заболевание прогрессирует; рецидивы нередко непрерывные, длительные; сопровождаются стойким болевым синдромом, наличием длительно незаживающих язв, развитием осложнений (пенетрация, кровотечение, малигнизация и др.); - кислотообразующая функция сохранена; - язвы локализуются в высоких отделах желудка (кардиальный, субкардиальный, верхняя треть); - преобладают большие язвы, глубина язв преобладает над площадью поражения. 3. «Старческие язвы». Гастродуоденальные язвы, впервые возникшие в возрасте старше 80-ти лет. Особенности: - острое начало и короткий анамнез, стертость и малотипичная симптоматика; - ведущим в клинике является неинтенсивный болевой синдром, отсутствие его периодичности и четкой связи с приемом пищи в сочетании с различными диспептическими расстройствами; - основная локализация язв – средняя и нижняя части малой кривизны желудка; - язвы чаще одиночные, достигают различных размеров, плоские; - характерно выраженное угнетение кислотовыделительной функции; - отсутствует циклическое течение; - язвы склонны к быстрому заживлению без заметной деформации стенки и видимых рубцовых изменений; - отсутствует наклонность к малигнизации. Диагностика язвенной болезни: 1/ тщательно собранный анамнез заболевания; 2/ исследование общего состояния пациента; 3/ ФГДС + 6-8 биоптатов из разных участков язвенного дефекта и около него; 4/ R-исследование желудка; 5/ показатели кислотно-, пепсино- и слизеобразующих функций желудка у большинства больных снижены; 6/ кал на скрытую кровь; 7/ БХАК: сывороточное железо. Осложнения (2 группы): 1/ возникшие внезапно и угрожающие жизни больного (перфорация и массивное кровотечение); 2/ развивающееся медленно и характеризующееся хроническим течением (стеноз привратника и 12-перстной кишки, Пенетрация, малигнизация, перивисцерит). Для пожилых характерны внезапные массивные кровотечения, малигнизация язв задней стенки и тела желудка. Лечение: 1/ Режим(при обострении) нестрогий постельный режим 7-10 дней. 2/ Лечебное питание: 5-6 раз в день, отварное мясо, рыба, каши, яйца всмятку, ограничить молочные блюда (т.к. ↓ кислотность желудочного сока у пожилых); вареные овощи, сырые овощные соки и фрукты; столы №№ 1а, 1б, 1. 3/ Эрадикация Helicobacterpylori: - де-нол 0,12 за 30 минут до еды и перед сном, 4-6 недель; - амоксициллин 0,5 х 4 раза/день; оксациллин 0,5 х 4 раза/день; тетрациклины, ампиокс, эритромицин; - метронидазол 0,25 х 4 раза/день. 4/ Антисекреторные средства: М-холинолитики (неселективные): атропин, платифиллин, экстракт белладонны – применение их ограничено, т.к. вызывают сухость во рту, снижение остроты зрения, увеличение ЧСС, атонический запор, головокружение; М-холинолитики(селективные) – гастроцепин, 25-50 мг утром перед завтраком и по 50 мг вечером перед сном или в/м по 10 мг 2-3 раза; телензепин (в 10-25 раз активнее гастроцепина); блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: - циметидин (тагомет) по 200 мг х 3 раза/день сразу после еды и 400 мг на ночь; 6-12 месяцев (употребляется теперь реже из-за побочных эффектов (у 10-20% больных): лейкопения, андрогенное действие; - ранитидин (ранисан, раниберл, рантак) по 150 мг утром после еды и по 150-300 мг вечером перед сном; - фамотидин (пепсид, фамоцид, фамотек) по 20 мг утром и 20-40 мг вечером перед сном – 4-6 недель; не вызывает побочных эффектов; - низатидин (аксид) по 0,15 х 2 раза/день; - роксатидин 0,075 х 2 раза/день или 2 табл. вечером; блокаторы протонового насоса (БПН) или протоновой помпы, подавляют секрецию соляной кислоты: - омепразол (омез, лосек) 20-40 мг 1 раз/день перед завтраком или 20 мг х 2 раза/день; - лансопразол, пантопразол. 5/ Антагонисты гастриновых рецепторов: проглумид, милид до 6 табл. в 4 приема ≈ 4 недели. 6/ Антациды: используются всегда только в комплексной терапии: всасывающиеся: сода, магния оксид (жженая магнезия), кальция карбонат (мел осажденный), ренни по 1-2 табл. х 4 раза (через 1 час после еды и на ночь); невсасывающиеся средства: альмагель (А), альмагель-нео, фосфалюгель (1-2 пакетика залить небольшим количеством воды или растворить в ½ стакана воды за 30 минут до еды и на ночь), гастал по 1-2 табл. через 1 час после еды 4-6 раз/день, маалокс (по 1-2 пакетика через 1 час после еды 4-6 раз/день); адсорбирующие: висмута нитрат основной (0,25-0,5 х 2 раза/день после еды); викалин 1-2 табл. х 3-4 раза/день после еды, растворить в ½ стакана воды), викаир (по 1-2 табл. х 3-4 раза/день после еды, запивая небольшим количеством воды); де-нол (по 0,12 за 1 час до еды 3 раза/день и на ночь); вентрисол 0,12. 7/ Гастроцитопротекторы (↑ резистентность слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки: - стимулирующие слизеобразование: мизопростол (сайтотек 0,2 х 4 раза/день после еды – 4-8 недель); энпростил 35 мг х 3 раза/день после еды – 4-8 недель; биогастрон 0,1 х 3 раза/день до еды, вентер (сукральфат) по 1 г за 40 минут до еды 3 раза/день и перед сном – 4-8 недель; смекта по 1 пакетику 3 раза/день; - обволакивающие и вяжущие: препараты висмута – викалин, викаир. 8/ Средства, нормализующие моторную функцию желудка и 12-перстной кишки: реглан (церукал) по 5-10 мг х 4 раза/день до еды или в/м по 10 мг х 2 раза/день (хорошо при язвенной болезни с тошнотой, рвотой); мотилиум по 0,01 х 3 раза/день – 3-4 недели, эглонил 0,1 х 3 раза/день, в/м или по 1-2 к. х 3 раза/день – 2-7 недель. 9/ Репаранты: солкосерил в/м 2,0 х 2 раза/день; масло облепихи по ½ ст.л. х 3 раза/ день – 3-4 недели; этаден 0.1 г (10 мл) 1 раз в/м; гастрофарм 1-2 табл. х 3 раза/день за 30 минут до еды – 30 дней; анаболики: ретаболил, нероболил. 10/ Седативные и транквилизаторы: настойка пустырника, тазепам, элениум. 11/ Местное лечение: введение лекарства через эндоскоп. 12/ Эндоскопический метод: внутрисосудистое лазерное облучение крови. 13/ Фитотерапия: сборы №№ 1-5, порошок корня алтея, сок свежей капусты, семя льна. 14/ Минеральные воды: «Боржоми», «Ессентуки» № 4, «Смирновская» № 1, «Славяновская», слегка подогретые, дегазированные. 15/ Физиотерапия: ГБО (гипербарическая оксигенация). Профилактика: 1. Устранение нервного напряжения, отрицательных эмоций. 2. Прекращение курения, употребления алкоголя. 3. Нормализация питания. ПРИМЕРНАЯ СХЕМА диспансерного динамического наблюдения за больными, состоящими в группе Д (II) и Д (III)
ПРИМЕРНАЯ СХЕМА диспансерного динамического наблюдения за больными, состоящими в группе Д (II) и Д (III)
Составитель: преподаватель терапии Романенкова С.И. |