Лихорадка. Лихорадка у детей2. Лихорадка у детей
 Скачать 0.8 Mb.
|
Лихорадка у детейУхудшение состояния у ребенка, связанное с повышением температуры тела, - один из самых частых поводов обращения за скорой и неотложной медицинской помощью, и составляет до 30% всех вызовов. Принципиально важно различать "красную" и "белую" лихорадку, особо - "лихорадку неясного происхождения", за которой могут скрываться разнообразные острые и хронические инфекции, злокачественные опухоли и т.д. При проведении дифференциальной диагностики важно, кроме термометрии, провести стандартный соматический осмотр ребенка, проверить наличие менингеальных знаков, экзантемы, симптомов острой патологии органов брюшной полости и отоларингологической патологии. Учитывая показания для проведения жаропонижающей терапии, необходимо для лечения лихорадочного больного выбрать правильное тактическое решение с использованием алгоритма оказания медицинской помощи при лихорадке у детей. Лихорадка (febris, pyrexia; син.: жар, горячка) - неспецифическая защитная приспособительная реакция человека, выработанная в процессе эволюции, представляющая собой ответ организма на болезнь или иное повреждение и характеризуемая повышением температуры организма. Лихорадка - наиболее распространенный повод к вызову врача-педиатра: 8 из 10 вызовов, а врача скорой медицинской помощи - до 30%. При диагностике лихорадочного синдрома необходимо учитывать эпидемиологическую обстановку, в которой проживает больной, какие детские учреждения посещает ребенок, есть ли там карантин. Необходимо выяснить, в каких странах в ближайшее время был ребенок. Повышение температуры тела часто бывает проявлением основного заболевания, возможен инфильтративный процесс в легких вследствие пневмонии, туберкулезной инфекции, злокачественных новообразований. В последние годы чаще стала встречаться аллергическая лихорадка. ЭтиологияЛихорадка может быть обусловлена инфекционным либо неинфекционным процессом. Неинфекционное происхождение лихорадки:
ПатогенезВ отличие от перегревания (гипертермии), когда организм не может сохранить температуру тела в пределах нормы, при лихорадке все возможные механизмы терморегуляции направлены на усиленный нагрев тела за счет возрастания теплопродукции и ограничения теплоотдачи. В большинстве случаев возникновения лихорадки первично попадание в организм инфекционных и некоторых неинфекционных патологических агентов, а также образование в самом организме субстанций, которые его иммунная система воспринимает как "чужеродные". Они активируют фагоцитарную систему организма (выделение биологически активных веществ, эндогенных пирогенов). Проникшие в головной мозг пирогены способствуют освобождению арахидоновой кислоты, значительное количество которой метаболизируется в простагландины группы Е, которые повышают температуру в термоустановочном центре (область гипоталамуса), что, соответственно, определяет клинические проявления лихорадки. Колебания температуры тела во время инфекционного заболевания зависят от степени прогрессирования или затихания инфекционного процесса, т.е. от взаимодействия микро- и макроорганизмов. Биологическое значение лихорадки- повышение естественной реактивности организма - усиление интенсивности фагоцитоза - усиление синтеза интерферона - стимуляция синтеза антител - препятствие размножению микроорганизмов (кокков, спирохет, вирусов) Отрицательные эффекты лихорадки:
Лихорадка может быть причиной развития патологических состояний: - фебрильные судороги, - отек головного мозга, - декомпенсация хронических заболеваний ОСОБЕННОСТИ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙТемпература тела доношенного и зрелого новорожденного в первые часы жизни ниже нормальных показателей детей старшего возраста. Суточных колебаний температуры тела в течение первой недели жизни практически нет, но уже к месячному возрасту размах суточных изменений температуры тела у детей больше, чем у взрослых, и может составлять примерно 1,7 °C. У детей соотношение площади поверхности тела и массы тела резко отличается от взрослого, поэтому для поддержания постоянной температуры тела интенсивность основного обмена у них выше примерно в 5 раз. Кожные терморецепторы новорожденного обладают повышенной чувствительностью. Увеличение теплопродукции при охлаждении у новорожденного в первую очередь происходит за счет бурой жировой ткани и только потом - за счет мышечной дрожи (озноба), т.е. работы скелетной мускулатуры. При повышении температуры окружающей среды возможность повысить теплоотдачу испарением у детей раннего возраста снижена, что приводит к быстрому повышению температуры тела. У детей первого года жизни при заболеваниях чаще отсутствует лихорадочная реакция в связи с несформированными механизмами быстрого и эффективного ограничения теплоотдачи (отсутствует способность суживать сосуды кожи и перераспределять кровоток) Незавершенность формирования гематоэнцефалического барьера у детей первых 3 лет жизни, его высокая проницаемость, приводит к тому, что одно и то же заболевание у ребенка протекает с большей температурной реакцией, чем у взрослого. Для детей первого года жизни быстрый подъем температуры тела при лихорадке вызывает опасность развития нарушений витальных функций в связи с высоким риском развития прогрессирующих метаболических изменений, отека головного мозга. У детей с хронической патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы лихорадка может привести к быстрой декомпенсации этих систем. Упорный субфебрилитет, часто неясного генеза, связан у детей с последствиями перинатальных повреждений нервной системы (повреждение центров терморегуляции), а в более старшем возрасте - с симптомами вегетососудистой дистонии. СПОСОБЫ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫНаиболее часто у детей используются следующие способы измерения температуры тела:
Время, за которое ртутный термометр дает показания, находящиеся в пределах 0,1 °C от истинной температуры, у 90% больных составляет 4 мин при ректальном и 7 мин при аксиллярном методе измерения. Ректальная температура выше аксиллярной на 0,6-1,10С; КЛАССИФИКАЦИЯ В течение последних десятилетий в клинической педиатрии используется рабочая классификация лихорадок у детей, которая предусматривает два основных варианта, имеющих значение для определения тяжести состояния и прогноза:
Отдельную группу пациентов составляют дети с лихорадкой без очага инфекции, в возрасте до 3 лет с высокой лихорадкой, у которых на момент обращения отсутствуют катаральные явления и иные симптомы, указывающие на локализацию процесса или этиологию заболевания. В данную группу не входят больные, находящиеся в тяжелом состоянии с резким нарушением самочувствия, признаками нарушения сознания, нежеланием принимать жидкость, периферическим цианозом, гипо- или гипервентиляцией. Критерии лихорадки без очага инфекции:
В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют варианты лихорадок:
Выделяют лихорадку неясного происхождения, для которой характерны следующие признаки: Известно, что в 75-85% случаев лихорадки неясного происхождения скрывается "большая тройка" заболеваний: 35-40% инфекционные заболевания, 25-30% - злокачественные опухоли и 15% - диффузные заболевания соединительной ткани, а по данным Р.Б. Тейлора (1988), у 50% больных лихорадкой неясного происхождения обнаруживаются злокачественные процессы. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводится термометрия, определяется частота дыхательных движений (ЧДД) и сердечных сокращений (ЧСС) в минуту; измеряется артериальное давление (АД); осматриваются: кожа, видимые слизистые оболочки полости рта, грудная клетка, живот; проводится аускультация легких и сердца (стандартный соматический осмотр). Обязательно проверяется наличие менингеальных знаков, симптомов острой патологии органов брюшной полости или отоларингологической патологии (острый отит, эпиглоттит, синусит и др.). Признаки токсикоза (болезненный вид, отказ от питья, апатия, повышенная раздражительность, трудность установления глазного контакта), требуют исключения бактериемии. Следует отметить, что на каждый градус выше 37о С ЧДД становится больше на 4 дыхания в минуту, а ЧСС – на 20 ударов в минуту. Для оценки тяжести состояния лихорадящего ребенка и прогнозирования течения заболевания оценивают два клинических варианта лихорадки. "Красная" ("розовая", "теплая", "доброкачественная") лихорадка, при которой кожа умеренно гиперемирована, на ощупь горячая, может быть влажной, поведение ребенка практически не меняется. Отсутствуют признаки централизации периферического кровообращения. Теплоотдача доминирует над теплопродукцией, что клинически проявляется повышенным потоотделением (испарительный путь), всегда теплой на ощупь кожей, с возможной ее гипертермией. Этот вариант лихорадки прогностически благоприятный. "Белая" ("бледная", "холодная", "злокачественная") лихорадка сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа при этом бледная с "мраморным" рисунком и цианотичным оттенком губ, кончиков пальцев, конечности холодные. Сохраняется ощущение холода. Характерны тахикардия, одышка, могут быть судороги, у старших детей и бред. В тяжелых случаях при быстром нарастании уровня эндогенных пирогенов в головном мозге (септицемия, малярия, токсический грипп и т.п.) включаются механизмы "дрожательного" термогенеза - озноба. Уменьшение теплоотдачи происходит, в основном, за счет уменьшения кровотока в коже вследствие спазма периферических сосудов. Гипертермический синдром
Признаки гипертермического состояния:
ПОКАЗАНИЯ К ТЕРАПИИ БОЛЬНОГО С ЛИХОРАДКОЙ Лихорадка не всегда служит абсолютным показанием для снижения температуры тела до физиологически нормальных показателей, так как:
продолжительность лихорадки при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), удлиняют период выделения вирусов; Выделяют группы больных, требующих обязательной терапии высокой лихорадки. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях относятся дети: - В возрасте до 2-х мес. при наличии температуры более 38 0С - С фебрильными судорогами в анамнезе - С заболеваниями ЦНС - С хронической патологией органов кровообращения Неотложная симптоматическая жаропонижающая терапия показана:
Немедикаментозные методы неотложной помощи
Физические методы применяют сразу же после приема жаропонижающих препаратов. Рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при лихорадке у детей Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости, поэтому по международным стандартам предпочтение отдают двум базовым препаратам: парацетамолу и ибупрофену. Терапия любого варианта лихорадки считается эффективной, если отмечается снижение аксиллярной температуры тела на 0,5 °C за 30 мин. Положительным эффектом при "белой" лихорадке считают ее переход в "розовую". Неотложная помощь при "красной" лихорадке Стартовая терапия:
В случае если температура тела не снижается: При неэффективности проведенной терапии в течение 30 мин проводятся неотложные мероприятия, аналогичные таковым при "белой" лихорадке. Неотложная помощь при "белой" лихорадке
Оценка эффективности терапии
Показания к госпитализации
Все пациенты со стойким лихорадочным синдромом (в соответствии с показаниями для госпитализации) подлежат экстренной госпитализации в многопрофильный детский (или инфекционный) стационар скорой медицинской помощи, где есть возможности для определения основного заболевания. СТАНДАРТ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ ЛИХОРАДКЕ Категория возрастная: дети Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации Форма оказания медицинской помощи: экстренная Средние сроки лечения (количество дней): 1 Код по МКБ X <*> Нозологические единицы R50.9 Лихорадка неуточненная Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. N 1441н
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния 2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
|