тяжёлый панкреатит. Лисицына А.Ю. Тяжёлый панкреатит. Лисицына А. Ю. 20 гр лф, вопрос номер Острый панкреатит. Тяжёлая форма. Патофизиологическое обоснование кожных симптомов, реактивного плеврита, анурии, нарушение ритм
 Скачать 18.47 Kb.
|
|
Лисицына А.Ю. 20 гр ЛФ , вопрос номер 6.Острый панкреатит. Тяжёлая форма. Патофизиологическое обоснование кожных симптомов, реактивного плеврита, анурии, нарушение ритм. Тяжелый ОП сопровождается недостаточностью органов и/или местными осложнениями (некроз (с инфекцией), ложная киста или абсцесс) в результате распространенного панкреонекроза. Клинические признаки тяжелого заболевания могут наблюдаться и у больных отечным панкреатитом. Для первичной оценки тяжести ОП могут применяться клинические критерии В. С. Савельева и соавт. (1981) и E. Bradley, принятые на Международном симпозиуме по ОП в Атланте (1992Из числа наиболее значимых клинико-лабораторных проявлений тяжелого ОП авторы выделяют синдромы полиорганных нарушений, панкреатогенного шока, динамической кишечной непроходимости, перитонеальный синдром, дис- и аферментемию, гипергликемию, гипокальциемию и признаки гемоконцентрации. Основные критерии: 1) кожные симптомы (мраморность, цианоз, экхимозы на брюшной стенке); 2) геморрагический перитонеальный экссудат (первые 12 ч — розово-вишневого цвета, 13–24 ч — буро-шоколадного); 3) частота пульса > 120 уд./мин или < 60 уд./мин; 4) анурия; 5) гемолиз или фибринолиз сыворотки крови; 6) отсутствие эффекта и/или ухудшение состояния больного после 6-часовой базисной терапии при условии ее применения в первые 24 ч от начала заболевания. При наличии у больного двух основных или одного основного и двух дополнительных признаков прогнозируется тяжелый ОП. Сочетание диагноза ОП с представленными клиническими критериями тяжести заболевания служит основанием для госпитализации больного в отделение анестезиологии и реанимации Морфологические признаки: – панкреатический и парапанкреатический некроз; – редко — интерстициальный отек Клиническая характеристика : 3 и более критериев по Ranson, или 8 и более критериев по АРАСНЕ II, или – шок (систолическое АД < 90 мм рт. ст.); – дыхательная недостаточность (РаО2 < 60 мм рт. ст.); – почечная недостаточность (креатинин > 177 мкмоль/л после коррекции гиповолемии); – желудочно-кишечное кровотечение (> 500 мл/сут); – коагулопатия (тромбоциты < 100 · 109 /л, фибриноген < 1,0 г/л); – метаболические нарушения (концентрация кальция в плазме < 1,87 ммоль/л) Чаще тяжёлая форма панкреатита заканчивается осложнениями. Осложнения ОП: 1. Парапанкреатический инфильтрат. 2. Перитонит: – ферментативный (абактериальный); – бактериальный. 3. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: – парапанкреатической; – параколической; – паранефральной; – тазовой. 4. Панкреатический абсцесс. 5. Псевдокиста: – стерильная; – инфицированная. 6. Аррозивное кровотечение. 7. Механическая желтуха. 8. Внутренние и наружные свищи ЖКТ. При осмотре отмечается следующее кожа и слизистые оболочки чаще бледные, могут отмечаться желтуха и иктеричность склер, цианоз лица и конечностей (фиолетовые пятна на лице — симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота (околопупочные экхимозы) — симптом Грея–Турнера, цианоз околопупочной области — симптом Грюнвальда). В поздние сроки заболевания цианоз может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица («калликреиновое лицо»). В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия; Экссудативный плеврит чаще возникает слева и обычно образуется вследствие оттока панкреатического экссудата по лимфатическим путям в плевральную полость. Количество экссудата в плевральной полости может достигать до 700-800 мл и более, у некоторых больных выпотной плеврит бывает двусторонним. По своему характеру выпот чаще бывает серозным, реже ‒ геморрагическим. В выпоте часто удается обнаружить повышенный уровень амилазы и липазы. Клиническая картина, рентгенологические и УЗИ ‒ симптомы отека легких развиваются в течение нескольких дней заболевания острым некротическим панкреатитом, чаще у пожилых больных с ишемической болезнью сердца на фоне левожелудочной недостаточности. Причина поражения легкого, приводящего к экссудации жидкости и нарушенного газообмена в легких, не вполне ясна и, по-видимому, связана с циркулированием жирных кислот, активизацией фосфолипазы А, влиянием вазоактивных полипептидов или эндотоксинов. Известно, что фосфолипаза А разрушает фосфолипиды и может повреждать легочную ткань путем расщепления лицетина, являющегося ее нормальным компонентом Кожные симптомы: при сильной боли кожные покровы становятся бледными; при пальпации проявляется болезненность напряженной брюшины; когда повышается уровень альфа-амилазы, разрушающей кровеносные сосуды, на ягодицах, брюшной стенке, вокруг пупка появляются пятна сине-фиолетового цвета, возможны желудочно-кишечные кровотечения. Постепенно развивается тахикардия, мутнеет сознание, возможен бред. Воспалительный процесс сопровождается температурой, понижением артериального давления. Аритмия может возникать как при хроническом, так и остром воспалении ПЖ. Для последней формы болезни более характерна тахикардия, экстрасистолия. При хроническом панкреатите могут определяться разноплановые аритмии, включая брадикардию и блокаду. Механизм развития аритмии при панкреатите Все внутренние органы, включая сердце и поджелудочную железу, иннервируются вегетативной нервной системой. Для контроля работы этих двух органов задействуется симпатический отдел и блуждающий нерв, относящийся к парасимпатическому отделу нервной системы. Влияние вегетативной нервной системы на ПЖ следующее: Блуждающий нерв участвует в основном в выделительной работе органа. Симпатические нервные волокна регулируют тонус сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу. Во время воспаления ПЖ паренхима органа нередко отекает, может увеличиваться в размерах. Это приводит к нарушению оттока крови, нередко возникают болезненные ощущения. Подобные изменения влияют на работу вегетативной нервной системы, которая рефлекторно отражается на деятельности сердца. Также при панкреатите нередко повышается температура тела и тогда на каждый градус увеличивается ЧСС на 10 уд/мин. В результате у больного может насчитываться пульс 120 уд/мин и более, что указывает на тахикардию. Патогенез почечной недостаточности при остром панкреатите из-за малого количества опубликованных статей малоизвстен. Считается ,что анурия может возникать по следующим причинам : нарушение кровообращения, в следствии падения АД, отравление токсическими аминами, а также трипсином, кроме этого придаётся значение водно-электролитному балансу , функциональному состоянию печени и обезвоживанию. |