ЛФК и спортивная медицина В.А.Епифанов. Литература для студентов медицинских вузов В. А. Епифанов Лечебная физическая культура и спортивная медицина
 Скачать 17.14 Mb.
|
|
Глава 14 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ У СПОРТСМЕНОВ КАК ПОСЛЕДСТВИЕ НЕРАЦИОНАЛЬНЫХ НАГРУЗОК 14.1. Причины заболеваний у спортсменов Изучение причин возникновения заболеваний у лиц, занимающихся оздоровительной ФК и спортом, становится с каждым днем все более актуальным. Это определяется тремя обстоятельствами: а) в занятия ФК и спортом вовлекается все больше людей различного возраста и с разным состоянием здоровья; б) значительно повышаются объем и интенсивность спортивной тренировки, что создает условия для возможной физической перегрузки спортсмена; в) увеличился удельный вес заболеваний и повреждений при занятиях ФК и спортом. Любая физическая нагрузка, т.е. физическая активность, без которой немыслимо нормальное существование человека, должна быть для каждого оптимальной. Только такая нагрузка обеспечивает физическое совершенствование человека. Вместе с тем определение оптимальной нагрузки сложно, и поэтому иногда она может оказаться как чрезмерной, так и недостаточной. Недостаточная физическая активность представляет собой состояние гиподинамии, или гипокинезии. Это состояние в известной степени характерно для современного общества. Отрицательное влияние оказывает не вообще гиподинамия, а только определенная ее степень. Это следует учитывать при дозировании физической нагрузки, поскольку очевидно, что только гиподинамия, выходящая за пределы физиологической, может быть причиной развития различных патологических изменений в организме. Иначе говоря, речь идет о чрезмерной гиподинамии. Значительная физическая активность называется гипердинамией или гиперкинезией. Гипердинамия может стать фактором, вызывающим патологические изменения только тогда, когда она чрезмерна. Уровень гипердинамии, при котором она становится чрезмерной, индивидуален и весьма различный 286 как для спортсмена, так и для лица, не занимающегося спортом, а тем более для больного. Ведь бег трусцой на 300 м может оказаться для больного такой же чрезмерной нагрузкой, как бег на 50 км для спортсмена. Под чрезмерной физической нагрузкой следует понимать нагрузку, превышающую возможности данного конкретного лица в данный момент. Для одного и того же человека одна и та же нагрузка может быть оптимальной и чрезмерной в зависимости от его состояния в данный момент. Грань, за которой развиваются патологические изменения, у каждого человека индивидуальна. Если при оптимальной нагрузке происходит физическое совершенствование человека, то при чрезмерной гипо- и гипердинамии в зависимости от их интенсивности в органах и системах возникают различные патологические изменения разной степени выраженности — от легких до несовместимых с жизнью. Классификация причин заболеваний у спортсменов Причины заболеваний у спортсменов можно разделить на две большие группы: 1) не связанные и 2) связанные с занятиями спортом [Дембо А.Г., 1991]. К первой группе относятся все воздействия внешней среды (охлаждение, различные инфекции т.п.). Естественно, любой спортсмен в той или иной степени подвержен влиянию этих факторов. Однако реакция организма спортсмена на эти факторы, учитывая особенности состояния его здоровья, физического развития, имеет известные отличия от реакции лиц, не занимающихся спортом. Это в первую очередь более доброкачественное, чем у людей, не занимающихся спортом, течение процесса, лучший эффект от проводимой терапии, большой процент выздоровления либо продолжительная ремиссия. Вторую, наибольшую, группу причин заболеваемости составляют причины, связанные с занятиями спортом. Эту группу можно разделить на 2 подгруппы. К 1-й подгруппе относятся причины, зависящие от неправильной организации тренировочного процесса, нерационального использования средств и методов тренировки, от отсутствия или недостаточной индивидуализации степени физической нагрузки на тренировках, что приводит к перегрузке и перенапряжению отдельных систем и органов. Однако заболевания у спортсменов могут возникать и при правильной организации и методике тренировки, но при 287  определенных условиях. Причин, способных вызвать заболевания у спортсменов, в 1-й подгруппе много. Они зависят от неправильных действий как спортсмена, так и тренера (схема 14.1). Наиболее существенными при этом являются отсутствие или недостаточная индивидуализация нагрузок, создающие условия для перегрузки организма спортсмена. У спортсменов при большой физической и эмоциональной нагрузке, а особенно при перегрузке, могут возникать состояния утомления, переутомления и перенапряжения. Утомление представляет собой физиологическую реакцию на нагрузку и проходит после определенного периода отдыха. Переутомление — это крайняя степень утомления, особое состояние, возникающее после большой и длительной нагрузки, применяемой однократно или длительно. Оно характеризуется общей усталостью, вялостью, ощущением необходимости отдыха и т.п. Функциональные пробы неудовлетворительные, так как функциональное состояние ухудшается, однако в различных органах и системах степень функционального снижения может быть различной. При этом состоянии снижаются также иммунобиологические свойства организма, что делает такого спортсмена более подверженным влиянию отрицательных факторов внешней среды, в частности инфекции. Состояние переутомления хотя и является крайней степенью утомления, но отличается от него. Утомление следует рассматривать как физиологическую реакцию на нагрузку, переутомление же представляет собой уже предпатологическое состояние, т.е. фон, на котором легко возникают и развиваются различные патологические изменения в органах и системах организма. После определенного различного для разных степеней переутомления периода отдыха и применения соответствующих восстановительных средств все эти явления проходят, функциональное состояние восстанавливается, и спортсмен может приступать к тренировкам. Перенапряжение — состояние, характеризующееся нарушениями обычно в каком-либо одном, а иногда одновременно в нескольких органах при чрезмерной физической и эмоциональной нагрузке. В настоящее время известны патологические изменения в сердце, почках, крови, костях, возникающие при перенапряжении спортсмена. В начальных стадиях перенапряжение отдельных органов и даже сочетание этих состояний в нескольких органах может не вызывать никаких жалоб и не отражаться на спортивных результатах. Оно диагностируется чаще всего объективными методами исследования (ЭКГ, клинические и биохимические анализы крови и мочи, бесконтрастная и контрастная рентгенография и др.). 288 289 Схема 14 1 ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СПОРТСМЕНОВ [Дембо А.Г., 1991]  Однако если не принять соответствующих мер (например, не снизить или не прекратить тренировки, не провести соответствующее реабилитационное лечение и т.д.), то обратимые в начальных стадиях изменения становятся необратимыми со всеми вытекающими отсюда последствиями.Состояние перетренированности возникает только у тренированного спортсмена и в настоящее время расценивается как перенапряжение ЦНС. От степени перенапряжения ЦНС и типа высшей нервной деятельности спортсмена зависит и степень выраженности клинической симптоматики, и тогда перетренированность проявляется либо неврастеническими, либо истерическими, либо психастеническими реакциями. Причиной возникновения состояния перетренированности являются не только чрезмерные, но и однообразные и частые тренировки, проводимые без учета эмоционального состояния спортсмена. Имеют значение также нарушения режима. Все это приводит к расстройствам координации деятельности ЦНС, внутренних органов и локомоторного аппарата. На этом фоне могут возникнуть различные заболевания внутренних органов. Термин «спортивная болезнь» был предложен Л.Прокопом (Австрия) на Всемирном конгрессе по спортивной медицине в Москве в 1956 г. В отечественной литературе данная патология обозначается термином «перетренировка». В течение спортивной болезни следует выделять три стадии. В начале заболевания, в первой стадии, развиваются симптомы, связанные с нерациональным энергообеспечением двигательной деятельности. Скорость на дистанции или объем выполняемой работы поддерживаются ценой предельного напряжения всех функций, в первую очередь кардиорес-пираторной системы. Появляются первые признаки нарушений в эмоциональной сфере. У спортсмена пропадает желание тренироваться. Пловец не может смотреть на воду, легкоатлет — на беговую дорожку, и только предельно напрягая волю, спортсмен продолжает выполнять тренировочную работу. Нарушается сон, снижается аппетит. Возникают трудности в общении с окружающими, особенно с товарищами по команде и с тренером. Отмечается снижение чувства юмора, критики. Если обследовать спортсмена в этой стадии болезни без применения каких-либо провоцирующих факторов, только в состоянии мышечного покоя, то не удается отметить никаких патологических знаков. Отклонения в деятельности организма в первой стадии выявляются только при использовании различных 290 функциональных проб, например таких, как физическая нагрузка, клиноортостатические пробы и т.п. При этом довольно часто удается выявить изменения в регуляции функций, связанных в первую очередь с нарушениями в вегетативной системе. Это прежде всего яркий, быстро меняющийся дермографизм, повышенная потливость, в частности влажные ладони, повышение АД, изменения на ЭКГ, различные нарушения ритма сердечной деятельности. Во второй стадии клинические признаки болезни, характерные для первой стадии, сохраняясь и даже усиливаясь, проявляются уже и в состоянии мышечного покоя. Следует отметить, что как в первой, так и во второй стадии резко снижается физическая работоспособность, исследуемая в различных тестах с физической нагрузкой. В третьей стадии присоединяются транзиторные или стабильные изменения органов в виде выраженных дистрофических процессов, иногда переходящих в стадию организации склерозирования или цирроза. Зачастую эти изменения проявляются в виде функциональной несостоятельности того или иного органа. Например, в виде сложных нарушений ритма сердца, увеличения паренхимы и нарушения функции печени, изменений в почках, особенно усиливающихся и длящихся несколько суток после физической нагрузки. Из сказанного выше становится понятным, что адекватная терапия болезни должна отличаться от таковой при симптоматических дистониях, психогенных неврозах и т.п. В первой стадии спортивной болезни следует значительно снизить как объем, так и интенсивность тренировочных нагрузок, изменить направленность тренировочного процесса, включить в подготовку элементы других видов спорта. Обычно этих мер оказывается достаточно, чтобы добиться успеха в лечении. Больные во второй стадии заболевания нуждаются в стационарном обследовании и комплексном лечении (средства ЛФК, седативные препараты, средства, нормализующие нуклеиновый обмен и стимулирующие анаболические процессы). В этой стадии уместно применение блокаторов. Хороший эффект дает комплекс физиотерапевтических процедур, включая бальнеолечение. В третьей стадии спортивной болезни больной нуждается в длительном стационарном лечении с применением антидистрофической терапии, средств, нормализующих функции поврежденного органа. Такое лечение должно обеспечить стойкую компенсацию возникающих нарушений [Марков Л.Н., 1994; Макарова Г.А., 1995]. 291  14.2. Влияние направленности тренировочного процесса на заболеваемость спортсменовНа заболеваемость спортсменов оказывает существенное влияние характер тренировочного процесса, так как функцию и морфологию организма спортсмена формируют определенные варианты физических упражнений, используемых в тренировочном процессе. Характер этих упражнений определяется не столько видом спорта, сколько тем физическим качеством, которое необходимо развивать в данном виде спорта. В разных видах спорта вырабатываютсй в той или иной степени одинаковые качества — выносливость, быстрота, сила, ловкость и их различные сочетания. Исходя из этого, в основу распределения основных видов спорта положены различные сочетания трех критериев, характеризующих физические нагрузки (А.Г.Дембо): преимущественная мощность работы во время тренировок (максимальная, субмаксимальная, большая, умеренная, различная по интенсивности); преимущественная цикличность или ацикличность работы; преимущественное развитие тех или иных двигательных качеств. Проявления и течение даже самых обычных заболеваний у спортсменов не только отличаются от таковых у лиц, не занимающихся спортом, но и зависят от направленности тренировочного процесса. У спортсменов, тренирующихся на выносливость, существенно чаще, чем в других специализациях, наблюдаются дистрофии миокарда вследствие физического напряжения, неврозы (включая перетренированность) и гипертонические состояния. Аналогичные явления встречаются у спортсменов-игровиков. Болезни костно-мышечной системы преобладают у гимнастов, фигуристов, лыжников (горнолыжный слалом и скоростной спуск, прыжки на лыжах с трамплина), прыгунов в воду. Одним из серьезных видов патологических состояний, отмечаемых в последние годы, являются нарушения гемостаза, проявляющиеся в виде ДВС-сйндрома (синдром диссеми-нированного внутрисосудистого Свертывания), который может развиваться у лиц, участвующих в длительных многочасовых соревнованиях на различных марафонских и сверхмарафонских дистанциях. Причиной развития такого синдрома у спортсменов следует считать так называемый протеолитический взрыв, возникающий вследствие денатурации белка при больших физических нагрузках или гемолиза эритроцитов. Указанные изменения ведут к параличу микроциркуляции и образованию множества тромбов в сосудах различного калибра и последующему полному несвертыванию крови, исчерпанию 292 возможностей свертывающей системы [Граевская Н.Д., 1995]. Есть основание полагать, что в результате воздействия большой физической нагрузки могут возникать острые патологические состояния (например, появление острой язвы желудка у велосипедиста на треке после однократной нагрузки большого объема и интенсивности). Для понимания сути, глубины и степени того или иного заболевания у спортсменов необходимо проведение исследований именно в процессе выполнения дозированных нагрузок или же сразу после их окончания. В противном случае можно сделать ложные выводы о сущности патологических проявлений и эффективности лечения. Противопоказания к занятиям спортом и оздоровительной физкультурой К заболеваниям и состояниям, обусловливающим во всех случаях запрещение начала или продолжения занятий всеми видами спорта, связанными со значительной и постоянной физической нагрузкой, следует отнести в первую очередь все виды врожденных и приобретенных пороков сердца, различные кардио-миопатии, в частности не столь уж эксквизитный идиопа-тический гипертрофический субаортальный стеноз, ишеми-ческую болезнь сердца, резко выраженные нарушения ритма и проводимости сердца, в частности полную поперечную блокаду, резко выраженные проявления синдрома слабости синусового узла и некоторые другие. К числу же патологических проявлений, при которых в каждом случае требуются решение задачи о допуске к занятиям спортом, тщательный анализ и учет всех выявленных при широком клиническом обследовании данных, относятся в первую очередь синдром пролабирования митрального клапана и синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта. В частности, при нередко диагностируемом у молодых людей, желающих начать занятия спортом, и действующих спортсменов идиопатическом пролабировании митрального клапана следует постоянно иметь в виду, что, хотя в значительном числе случаев этот феномен может протекать совершенно бессимптомно, в литературе отмечен ряд выраженных клинических проявлений, серьезных осложнений и даже случаев внезапной смерти у лиц с пролабированием створок митрального клапана. Необходимо постоянно иметь в виду, что при обследовании спортсменов установление истинной клинической картины любого заболевания затрудняется тем обстоятельством, что, стремясь 293  получить медицинский допуск к тренировкам и участию в соревнованиях, они, как правило, сознательно диссимулируют свое состояние, пытаясь скрыть от врача какие бы то ни было проявления болезни, и не предъявляют никаких жалоб. В силу этого при обследовании спортсменов возрастает роль объективных инструментальных методов диагностики, в частности при митральном пролапсе — фонокардиографии и особенно эхокардиографии, а также электрокардиографии не только в покое, но и во время физической нагрузки и при круглосуточном холтеровском мониторировании [Марков Л.Н., 1994; Граев-ская Н.Д., 1995].14.3. Реабилитация спортсменов после повреждений опорно-двигательного аппарата Этапы медицинской реабилитации. Восстановительное лечение спортсменов в условиях стационара подразделяется на три этапа: медицинский и спортивный этапы реабилитации и этап спортивной тренировки [Гершбург М.И. и др., 1990; Каптелин А.Ф., 1993]. Этап медицинской реабилитации заключается в восстановлении функции травмированного органа, а также в восстановлении общей и профессиональной трудоспособности спортсмена. При отсутствии противопоказаний с первых дней поступления спортсмена в стационар назначают средства ЛФК — физические упражнения, коррекцию положением, массаж, физиотерапевтические процедуры. При показаниях проводят хирургическое вмешательство. Этап восстановительного лечения завершается ликвидацией воспалительного процесса и восстановлением нарушенных в результате травмы функций в пределах бытовых нагрузок. Однако к полноценным тренировкам спортсмен приступить еще не может по ряду причин. Во-первых, у спортсмена вследствие относительной гиподинамии, сопутствующей травме, снижается общая работоспособность; во-вторых, вследствие нейродистро-фических нарушений в зоне повреждения нарушается адаптация организма к интенсивным нагрузкам; в-третьих, в значительной степени нарушается межмышечная координация и частично утрачиваются специфические двигательные навыки. Этап спортивной реабилитации заключается в том, чтобы постепенно и последовательно подвести спортсмена к нормальным тренировкам с учетом прежней специализации и необходимого уровня объемов и интенсивности физической нагрузки. Значительное место при этом занимает восстановление 294 такого качества, как выносливость. Показано проведение циклических, силовых, скоростно-силовых и сложнокоорди-национных упражнений. В процессе занятий используются известные дидактические и педагогические принципы, суть которых, с одной стороны, в том, что физические качества восстанавливаются в тесной связи со специфическими навыками (метод сопряженного воздействия), а с другой — сложные в двигательно-координа-ционном отношении упражнения облегчаются, упрощаются, подразделяются на составные элементы, осваиваемые спортсменом раздельно (так называемый расчлененный метод, метод подводящих упражнений и целостный метод). Особое значение придается упражнениям в водной среде (общеразвивающие, беговые, прыжковые, имитационные, плавание, упражнения на расслабление мышц). Утрата в значительной степени скоростного компонента и преобладание силового превращают упражнения из скоростно-силовых в силовые, не меняя в то же время внешнего рисунка движений. Это позволяет выполнять указанные группы упражнений в щадящем варианте в бассейне в более ранние сроки, чем в спортивном зале. Широко используются тренажеры и спортивные снаряды, моделирующие специализацию спортсмена. По объему физические нагрузки в этот период приближаются к таковым начального этапа спортивной тренировки. Этап спортивной тренировки. Основная задача завершающего этапа спортивной реабилитации — возвращение спортсмена к нормальному учебно-тренировочному процессу и соревновательной деятельности, предупреждение повторных травм и перенапряжений локомоторного аппарата. На этом этапе выделяют три группы средств восстановления: педагогические, психологические и медико-биологические (физиотерапевтические). Основные принципы профилактики перенапряжений опорно-двигательного аппарата у спортсменов. В развитии патологических явлений, возникающих на основе перегрузок тканей, имеют значение как микротравмы, так и дистрофические изменения. Одним из наиболее важных условий, предрасполагающих к микротравмам, является относительная слабость некоторых отделов опорно-двигательного аппарата, которая обнаруживается при больших тренировочных нагрузках. Причины перегрузок могут быть истинными (недостаточная адаптация), провоцирующими (недостаточно подготовленные места для проведения тренировочных занятий, спортивный инвентарь низкого качества и др.), сопутствующими (проведение 295 тренировок при плохих климатических условиях и др.). Истинные причины перегрузок обычно бывают скрытыми, а провоцирующие и сопутствующие — очевидными. Наиболее часто причиной микротравм являются постоянные перегрузки. Перегрузки опорно-двигательного аппарата возможны при:
В профилактике спортивных повреждений выделяют три основных направления: рационализацию тренировочных нагрузок; повышение функциональных возможностей слабых отделов опорно-двигательного аппарата при помощи специальных физических упражнений; активизацию восстановительных процессов в упражняемых тканях [Миронов СП. и др., 1995]. Рационализация тренировочных нагрузок предусматривает: а) гармоничное развитие опорно-двигательного аппарата; б) соответствие выполняемой нагрузки функциональным возможностям опорно-двигательного аппарата; в) полноценную силовую тренировку мышц во всех режимах работы (преодолевающем, уступающем и статическом); г) совершенствование техники спортивного движения, направленное на повышение его экономичности. Основная задача технического мастерства — достижение максимального результата при минимальных затратах организма; д) совершенствование качества спортивного инвентаря, оборудования. Повышение функциональных возможностей слабых звеньев опорно-двигательного аппарата предусматривает: а) определение слабых звеньев; б) устранение их при помощи специальных физических упражнений. Активизация восстановительных процессов в упражняемых отделах опорно-двигательного аппарата происходит за счет: а) медико-биологических средств (физиобальнеоте-рапия, ЛФК, массаж, медикаментозная терапия, психотерапия и др.); б) педагогических средств (рациональное сочетание физических нагрузок). 296 Профилактика повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата при занятиях оздоровительной ФК и спортом заключается прежде всего в соблюдении следующих положений:
В рационально организованной профилактике повреждений опорно-двигательного аппарата заложены резервы здоровья и сохранения спортивного долголетия. 14.4. Физическая культура и спорт в системе реабилитации инвалидов Многолетняя отечественная и зарубежная практика работы с инвалидами, имеющими нарушения опорно-двигательного аппарата, показывает, что физическая культура и спорт среди данного контингента являются наиболее действенными методами реабилитации. Физическая активность, которая начинается уже во время пребывания инвалида в стационаре и продолжается после его выписки, идеальным образом препятствует уходу инвалида в свою болезнь. Физическая культура и спорт противодействуют тому ненормальному психологическому и антисоциальному поведению, которое часто возникает на почве тяжелой инвалидности. Целью физкультуры и спорта является развитие самодисциплины, самоуважения, духа соревнования и дружбы, т.е. тех характерных качеств, которые имеют существенное значение для интеграции или реинтеграции инвалида в обществе. Другими словами, физкультура и спорт в 297  значительной степени «способствуют освобождению человека с тяжелой инвалидностью из гетто изоляции, в котором он прозябал многие столетия из-за недостаточного понимания и отрицательной реакции окружающих его людей» [Гуттман Л., 1981]. В наши дни реабилитационный спорт вышел за пределы больниц, клиник, реабилитационных центров и приобрел самостоятельное направление — физическая культура и спорт инвалидов. Это движение принимает различные формы: групп, секций, физкультурно-оздоровительных и спортивных клубов. Необходимость в занятиях физкультурой и спортом безусловна для всех возрастных групп, независимо от пола и состояния тренированности. Вместе с тем всегда следует учитывать, что если для здорового человека занятия физическими упражнениями — потребность, то для инвалидов это жизненная необходимость. Начало занятий обязательно санкционируется врачом. При этом учитывают степень и уровень дефекта, время, прошедшее с момента травмы, тренированность, физическое и психологическое самочувствие, функциональные возможности организма инвалида. Вид спорта, объем физических нагрузок подбирают соответственно диагнозу, физическим возможностям, полу, желанию инвалида, но только после тщательного клинико-функционального обследования. Построение целенаправленной и эффективной восстановительно-компенсаторной терапии, адекватной имеющемуся поражению, подготовки к тренировочным занятиям и выступлению на соревнованиях возможно лишь на основании разностороннего и объективного клинико-физиологического исследования двигательных функций. При этом определенное значение имеют исследование и анализ проприоцепции — одного из ведущих факторов в организации двигательного акта. Помимо общепринятых в нейротравматологии методов клинического, физиологического и нейропсихологического обследования инвалидов, целесообразно использование дополнительных приемов, обеспечивающих более прицельную постановку и эффективное разрешение общих и специальных задач. Для возможно большей объективизации поражения опорно-двигательного аппарата инвалидов была предложена медицинская классификация (схема 14.2), в основу которой легли такие факторы, как мышечная сила, проприоцептивные ощущения, удержание равновесия, спастичность мышечных групп, деформация суставов, состояние тренированности, умение пользоваться ортопедическими изделиями (протезы, тутора, коляски, костыли и др.). 298 Схема 14.2 СПОРТИВНО-МЕДИЦИНСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГРУПП ИНВАЛИДОВ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА 299 ДЛЯ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ  Роль оздоровительной физкультуры и спорта в жизни инвалидов:
Оздоровительная ФК и спорт должны стать мощным стимулом, помогающим восстановлению или вообще установлению контакта с окружающим миром, и тем самым облегчить и ускорить возвращение инвалидов в общество, признание их в качестве равноправных граждан. Действительно, существуют такие виды спорта и игры, в которых инвалиды могут принимать участие вместе со здоровыми (например, сидя в креслах-колясках стрелять из лука, играть в кегли, настольный теннис). Задача всего общества — сделать доступными для инвалидов окружающий мир, социальные достижения, заботиться об их здоровье. Инвалидов нельзя рассматривать как какую-то обособленную группу, потребности которой отличаются от потребностей остальных членов общества. ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 3 Введение 5 Краткий исторический очерк развития лечебной физической культуры и спортивной медицины 7 |