философия. Логика как основа доказательной медицины
 Скачать 25.92 Kb.
|
|
Логика как основа доказательной медицины Работа врача начинается с диагностики. Обязательные ступени на пути к распознаванию болезней и постановке диагноза:В соответствии с этим содержание диагностики можно разделить на несколько разделов. НаблюдениеОценка выявляемых симптомовУмозаключение Разделы диагностики Первый включает методы наблюдения и обследования больного – врачебная диагностическая техника. Второй посвящен изучению симптомов, обнаруживаемых исследованием (семиология, или семиотика).В третьем выясняются особенности мышления врача при построении диагностических заключений (методика диагноза). Первые два раздела подробно разработаны и составляют основное содержание руководств по диагностике. Третьему разделу диагностического процесса: логике врачебного мышления — уделяется значительно меньше внимания Обследование больного на протяжении длительного периода времени развития медицины было довольно поверхностным:Расспрос.Общий осмотр.Оценка состояния, определение характера пульса.Цвета мочи и ее осадка.Температуры тела на ощупь. Для развития и совершенствования врачебного мышления недостаточно изучения специальной медицинской литературы. Нужны знание и использование законов логики. Именно логическое мышление позволяет повысить качество диагностики, лечения и профилактики болезней. Чтобы оценить значение врачебного мышления в диагностическом процессе, необходимо проследить исторические этапы его развития в связи с историей медицины. Исторические этапы развития врачебного мышления Первый этап Двадцать пять веков прошло с тех пор, когда, обобщив опыт врачевания в Древней Греции, Гиппократ (460—370 до н.э.) положил началомедицине как науке, определив основные принципы врачевания. Основу его врачебных знаний составлял многовековой опыт рода Асклепиадов, в котором все мужчины служили врачами при храмах, а Гиппократ был представителем восемнадцатого поколения этого рода. Эмпирическое врачебное мышление начинается с Гиппократа !Гиппократа заслуженно называют отцом медицины, в основу которой он положил тщательное наблюдение и факты. С его приходом «в царстве болезни начинает править разум». с Гиппократа медицина начинает рассматривать больного и болезнь, используя философскую методологию познания. Гиппократ писал: «Поэтому должно перенести мудрость в медицину, а медицину в мудрость. Ведь врач-философ равен Богу. Да и немного, в самом деле, различия между мудростью и медициной, и все, что ищется для мудрости, все это есть в медицине». Второй этап Значительное влияние на развитие медицины оказали древнеримский врач Клавдий Гален (129/131 – 200) находившийся под влиянием философии Платона и Аристотеля, а также его предшественник Цельс (25 до н.э. – 50 г. н.э.). Гален создал стройную, но умозрительную медицинскую систему. В этой схоластической системе пробелы фактического знания были заполнены отвлеченными рассуждениями, так что не оставалось места ни сомнениям, ни новым исканиям. Третий этап Для средних веков в Европе характерно умозрительное врачебное мышление. В эпоху Средневековья в медицине господствуют всевозможные виталистические и теологические воззрения. Наука и философия делают шаг назад по сравнению с античной эпохой. Философской основой средневековой медицины являются учение Платона и лишенное метафизика Аристотеля. В этот период больной выпадает из поля зрения врача, отмечается отход от клинического наблюдения. Диагностика сводится почти исключительно к исследованию пульса и осмотру мочи. Образом врача становится схоласт, проводящий время в бесплодных спорах у постели больного. 4ый этап. В медицине утверждается анатомическое врачебное мышление. XVI век характеризуется расцветом анатомии как науки, наиболее яркими представителями которой были А. Везалий, Р. Коломбо, М. Сервет, У. Гарвей. Томас Сиденгам в ХVII в. пытается соединить клиническую медицину с физикой и химией. В результате им были критически переработаны наиболее существенные симптомы и выделены клинические формы заболеваний. На этой основе он предпринимает попытку создания классификации болезней. Основой врачебного мышления становится выявление анатомического поражения органов и морфологическая оценка симптомов заболевания. 5ый этап. Доминирует иатромеханическое (иатрохимическое) мышление. для которого характерно стремление приложить «узкие» законы механики к деятельности живого организма. Чем шире применялась механика в производстве, тем механистичнее становились естествознание и медицина. Широко используется механическая терминология, проводится параллель между деятельностью живого организма и работой машины. Шестой этапЗначительное влияние на развитие медицины нового времени оказал английский философ Ф. Бэкон, который многое сделал для укрепления союза философии и медицины. Он считал, что познать природу можно, лишь «повинуясь ей», т. е. следуя законам природы и познавая их. Бэкон говорил о необходимости глубокого изучения патологической анатомии. С его точки зрения описательная анатомия, на которую в основном опирались врачи XVI–XVII вв., не может полностью удовлетворить медицинские потребности. Ф.Бэкон Опираясь на индуктивный метод и исходя из принципа детерминированности болезни условиями жизни человека, Ф. Бэкон рекомендовал внедрять так называемую причинную(этиологическую терапию), воздействующую на причины болезни. Шестой этап (продолжение)Джироламо Саккери Наглядная логика. Доказательный метод «тонкого следования» Седьмой этап Диалектика Гегеля«Философия духа», «Философия природы» «Феноменология духа». Видя односторонность и бесплодность иатромеханического понимания жизнедеятельности организма, Г. Гегель делает попытку уяснить взаимоотношения и переход от «механизма» к «химизму», а от последнего – к «биологизму» (организму как таковому). Гегель видит пользу логики в том, что она «развивает ум, направляя его на достижение других целей». Восьмой этап Математическая логика. Методы математической логики переносятся в естествознание, медицину, гуманитарные науки. Главный тезис: доказательность основывается на законах мышления (мыслей). В медицине это формализация и алгоритмизация медицинских задач и решений (диагностики). Буль Дж. Исследование законов мысли (1854). Джевонс У. Чистая логика (1864). Венн Дж. Символическая логика (1881). Фреге Г. Исчисление понятий (1879). В 1972 г. эпидемиолог Арчи Кокран (Аrchie Cochrane) предложил составить центральный международный регистр клинических испытаний. Он предложил ревизию накопленных к тому времени медицинских знаний и отделить методы и способы воздействия с эффективностью, достоверность которых добыта в рандомизированных исследованиях, от методов, достоверность которых этим способом не подтверждена. Он разработал технологию выполнения подобного мета-анализа. В 90-е уже его учениками и последователями, создается объединение «Кокрановское сотрудничество», ставящее перед собой задачу сортировки и систематизации медицинских исследований по степени достоверности.А. Кокран Врачебное мышление и законы логики Правильное построение и формулировка диагноза представляют собой сложный процесс оперирования умозаключениями, суждениями и понятиями. 2. Успешность, правильность и достоверность врачебных заключений появляются тогда, когда заключения доказаны, когда они глубоко продуманы, проанализированы и осознаны ! Методология диагноза – это, по сути, методика обследования больного по определенному алгоритму, включающему систему операций, применяемых по определенным правилам, которая должна приводить к правильному клиническому диагнозу. I. Расспрос1.1. Жалобы больного.1.2. История болезни (аnamnesis morbi)1.3. История жизни (аnamnesis vitae)II. Непосредственное (клиническое) обследование больного2.1. Осмотр2.2. Пальпация2.3. Перкуссия2.4. АускультацияПредварительный диагнозIII. Дополнительные методы обследования3.1. Лабораторные методы3.2. Инструментальные методыIV. Клинический диагноз •Нарушение этого алгоритма, сложившегося в результате многовекового врачебного опыта, значительно затрудняет постановку диагноза.• Кроме того, данная схема показывает, что без определенного мастерства обследования больного невозможно сформировать диагностическую идею, правильно разработать план дальнейшего обследования и поставить точный клинический диагноз. От симптома к синдрому, от синдрома к диагнозу •Отдельный симптом имеет смысл только в связи с общим состоянием организма. • В период выявления синдромов происходит переход от простой констатации симптомов к установлению более глубоких связей и причинных зависимостей между ними. •Уточнение этиологии, способствует восхождению к высшей ступени диагностического процесса – установлению нозологической формы болезни. Диагноз по интуиции Интуиция появляется по мере накопления практического опыта. Она, безусловно, играет определенную роль в диагностическом процессе, но лишь на начальном, подготовительном этапе и ни в коем случае не при завершении диагностического процесса. Диагноз по аналогииОн исходит из того, что сходство симптомов не случайно, хотя диагноз в этом случае может носить лишь более или менее вероятностный характер, а степень вероятности зависит от количества сходных признаков. Диагноз по индукции Сводит все видыврачебного мышления к индуктивной способности выявитьсходство и различие признаков болезни. Определение симптома не указывает на наличие болезни и ее причину. Диагностическая гипотезаОна обладает двумя важнейшими особенностями: 1.Выдвигается до начала исследования.2.Несет в себе новое знание. Ничего подобного мы не наблюдаем в диагностическом процессе, где диагноз является завершающей формой врачебного мышления. Дедуктивный методСуть метода заключается в нахождении известного в неизвестном. По признакам определенного класса болезней, известных врачу, устанавливается конкретное заболевание у данного больного. Формирование диагноза связано с построением сложной цепи условно-разделительных умозаключений. Разнообразные патологические процессы отличаются прежде всего внутренней определенностью. Мышление врача во время диагностического процесса должно быть определенным, последовательным и доказательным. Закон тождестваМысль о качественно определенном предмете, если она соответствует ему, должна быть определенной и однозначной. Закон противоречия•Два противоречивых суждения не могут быть оба истинными. Одно из противоречащих друг другу высказываний должно быть ложным. Такие суждения оказываются несовместимыми, если они относятся к одному и тому же предмету, в одно и то же время и в одном и том же отношении. •Нарушение закона противоречия выражается в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью ей противоположной. Истинной по содержанию является мысль, которая адекватно отражает исследуемый предмет (процесс, явление). Закон исключенного третьего•Бывают ситуации, когда оба суждения могут быть одинаково ложными, о чем закон противоречия ничего не говорит. Если в законе противоречия отношения суждений выражаются по истинности, то в законе исключенного третьего – по ложности. •Он утверждает, что два противоречащих, но не противоположных высказывания об одном и том же предмете не могут быть вместе ложными – одно из них обязательно истинно. Это означает, что при решении альтернативного вопроса нельзя уклоняться от определенного ответа, искать что-то промежуточное. Если вопрос сформулирован правильно, то уклонение от определенного ответа на него, поиски чего-то третьего будут ошибкой. Закон достаточного основания•Всякая истина должна быть обоснована. Нельзя признать истинным высказывание, если для него нет достаточных оснований•Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Лишь наличие достаточных оснований делает диагноз правильным, доказанным и достоверным. Врачебное мышление становится достоверным, когда заключение глубоко продумано, проанализировано и доказано. Добиться наивысшей рационализациипроцесса врачебногомышления можно, только опираясь на законы логики.Таким образом Практикующий врач и доказательная медицина ДМ сегодня определяется как формальная практика принятия решений в отношении наилучшего лечения пациента, основанная на систематическом, детальном рассмотрении имеющихся, оптимально обоснованных, научных доказательств». ДМ – это идеология (философия) совершенствования системы здравоохранения, управления качеством медицинской помощи, баланс интересов конкретного пациента и государства и ведущий инструмент современного образования и здравоохранения и фармации» Причины возникновения доказательной медицины Увеличение объема научной информации Увеличение объема научной информации (ежегодно публикуется более 4 000 000 научных статей в более чем 20 тыс. медицинских журналов);Увеличение доступности информации Увеличение доступности информации, требующей ее тщательного анализа и обобщения; Ежегодное внедрение в клиническую практику всё новых и новых лечебно-профилактических средств, которые активно изучаются во многочисленных клинических исследованиях Нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение, – в этой ситуации среди большого числа лечебно-профилактических препаратов необходимо выбрать именно те средства, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучшей переносимостью;Нуждаемость врачей в рекомендациях Нуждаемость врачей в рекомендациях по использованию медикаментозных средств, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучшей переносимостью. ДМ – это не только веление времени, но и насущная необходимость. С учётом принципов ДМ роль практического врача возрастает, а именно:1. Врач должен стремиться быть в курсе всех данных доказательной медицины, касающихся не только препаратов, рекомендаций, способов лечения и диагностики, и стараться использовать их в своей практической деятельности; 2. Врач должен стремиться к совершенствованию и пересмотру своих знаний и подходов; 3. Врач не должен забывать о необходимости критической оценки имеющихся данных (в т.ч с учётом их происхождения), особенно когда речь идёт о новых, недостаточно изученных на практике препаратов, рекомендаций, способов лечения и диагностики, нередко рекламирующихся как самые лучшие. Эффективность какого-либо терапевтического или профилактического вмешательства часто изучается в многочисленных клинических исследованиях, результаты которых могут быть неоднородными. Обычно результаты этих исследований обобщаются в описательных обзорах, что позволяет быстро получить представление об интересующем вопросе. Однако, на содержание таких обзоров, могут оказывать влияние мнение автора, а также неполный подбор анализируемых исследований, что может привести к неправильному представлению о лекарственном препарате или методе лечения. Избежать этих недостатков позволяют систематизированные обзоры. Систематизированный (систематический) обзорЭто практически научное исследование, материалом для которого являются результаты клинических исследований.• Целью является взвешенное изучение результатов ранее выполненных исследований.• Основным требованием является анализ всех качественных оригинальных исследований, посвященных определенной проблеме. • Количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех изученных исследований проводиться с помощью мета-анализа. Мета-анализ – это статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований, которые, по мнению исследователя, могут быть объединены Процесс доказательной медицины требует от практических врачей-стоматологов наличия 4 ключевых умений:1)формулирование вопросов, требующих ответов в виде информации, определяющей проблемы пациента или эффективность вмешательства;2)проведение интенсивного компьютерного поиска литературы соответствующего типа и уровня доказательности;3)необходимость критической оценки доказательств при условии понимания методов исследования;4)применение доказанных результатов при лечении пациентов и оценка его эффективности через самооценк Сегодня любой Интернет-пользователь может в течение нескольких минут получить сведения о сотнях или тысячах медицинских (или псевдо-медицинских) статей по интересующей его проблеме. Однако, чтобы использовать полученную информацию на практике, ее необходимо не только тщательно проанализировать, но и обобщить, а значит «нужен обоснованный профессиональныймедицинский подход!». Заключение Подводя итоги, отметим, что на протяжении длительного периода существования медицины врачебное мышление развивалось в борьбе различных мнений, каждое из которых основывалось на новых научных данных и философских концепциях. От упрощенных представлений античности, через путаницу и заблуждения средневековья врачебное мышление постепенно продвигалось к доказательной медицине. Врачебное мышление становится доказательным, когда заключение глубоко продумано, проанализировано и доказано. Добиться наивысшей доказательности врачебного мышления можно, только опираясь на законы логики (формальной и математической) |