Дипломная работа мануальная терапия Афанасьев Е.А.. М анульная терапия как метод лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей младшего школьного возраста
 Скачать 79.86 Kb.
|
|
2.3. Клинические проявления СДВГ Кроме сниженного внимания, для детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности характерны нарушения памяти, сниженная умственная работоспособность, повышенная утомляемость (время, в течение которого они могут продуктивно работать, не превышает 5—15 минут, по его истечении они теряют контроль над умственной активностью, 3—7 минут мозг отдыхает, накапливая энергию и силы для следующего рабочего цикла). В моменты отключения ребенок занимается посторонними делами, на слова, например, учителя не реагирует; потом умственная активность восстанавливается, и он может продуктивно работать какое-то время, после чего мозг снова отключается. У гиперактивных детей проблемы внимания сопровождаются повышенной двигательной расторможенностью. Им трудно следовать инструкциям, придерживаться в поведении общепринятых рамок. Гиперактивным детям свойственна мягкая неврологическая симптоматика: дискоординация движений по типу статико-локомоторной и динамической атаксии, тики и навязчивые движения. Часто гиперактивность сочетается с недостаточной сформированностью мелкой моторики и навыков самообслуживания. Нарушения эмоциональной сферы у детей с СДВГ характеризуются импульсивностью, чрезмерной возбудимостью, раздражительностью, повышенной тревожностью, частой сменой настроения и подверженностью депрессии. В процессе оценки выраженности клинических проявлений важно учитывать, что СДВГ может иметь внешнее сходство с рядом других состояний. Прежде всего, синдром следует разграничивать с нормальной, свойственной многим детям (особенно в дошкольном возрасте) высокой двигательной активностью, проявлением индивидуальных черт темперамента. Необходимо учитывать, что функции внимания у детей находятся в процессе естественного развития. В других случаях особенности поведения ребенка могут оказаться реакцией на кризисную ситуацию в семье, развод родителей, плохое отношение к ребенку, педагогическую запущенность, иногда гиперопеку. Причиной также могут быть нарушения адаптации к школе, проявляющиеся, кроме того, вегетативными дисфункциями (у 86%), замедлением прироста массы тела (у 53%), формированием хронической патологии (у 10%) (Заирова М.А., 2006), конфликт между ребенком и учителем, ребенком и родителями. Симптомы СДВГ могут быть вторичными проявлениями при депрессивно-дистимических состояниях, расстройствах сна, маниакально-депрессивном синдроме, языковых и коммуникативных нарушениях, расстройстве координации, синдроме Туретта (хронические тики) и др. 2.4. Опыт применения метода мануальной терапии в лечении СДВГ. В этом направлении интерес представляет исследование Новосельцева С.В. и Ясюковой Л.А. (2002-2008). Основной причиной СДВГ авторы считают родовую травму и выделяют способствующие ей факторы: незрелые дети; осложнения беременности; осложнения при родах; тазовое, ягодичное и другие предлежания плода, кроме головного (лицом вниз); кесарево сечение; роды женщинами старше 35 лет; медикаментозная стимуляция родовой деятельности; акушерские пособия, такие как чрезмерная защита промежности, разгибание затылком к лону, давление рукой акушера на дно матки, тракции за головку при выведении плечевого пояса. Особое внимание уделяется родовым травмам шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий, приводящим к развитию не только СДВГ, но и других проблем: эпилепсия, фебрильные судороги, тики, детский церебральный паралич, вегетативные и эндокринные нарушения, вертебрально-базилярная недостаточность, различных зрительные нарушения, нарушения речи, глотания, поведенческие нарушения, аллергия, энурез (С.В.Новосельцев, 2009). Медицинская проблема решается не на уровне дефектной структуры, воздействие осуществляется с учетом особенностей организма в целом (Л.А. Ясюкова, 2007). Результатом данной работы является проведение комбинированного лечения (остеопатическое лечение совместно с психологической коррекцией), а так же создание для детей определенного энергосберегающего режима. Авторы утверждают, что помимо остеопатического лечения необходима специальная психологическая работа с ближайшим окружением ребенка, нормализация взаимоотношений в семье, минимизация учебных и особенно внеучебных нагрузок, сокращение интенсивности общения и обеспечение здорового образа жизни. Попытки прямого формирования самоконтроля с использованием бихевиоральной терапии, разработанной системы поощрений и наказаний, а также интенсивные занятия спортом, давали минимальный положительный результат, а нередко приводили и к ухудшению самочувствия и поведения ребенка. С другой стороны, изолированное остеопатическое лечение, заключающееся в коррекции и уравновешивании краниосакральной и мышечно-скелетно-фасциальной систем, также не давали стойких положительных результатов. В работе С.С. Малкова С.С., Д.Е. Мохова и Л.С. Крестиной большое внимание уделено патогенезу СДВГ с точки зрения нарушения венозного оттока из черепа, приводящего к изменению ликвородинамики в желудочковой системе головного мозга. Профессор А.А. Лойт (2007) высказал предположение о влиянии давления жидкости внутри черепа на эпифиз, окруженный ликвором со всех сторон, который является главным звеном в регуляции таламо-гипоталамо-гипофизарной системы. С помощью методов мануальной диагностики было выявлено, что характерной чертой СДВГ является нарушение сочленения черепа с первым шейным позвонком, вследствие внутрикостных повреждений затылочной кости, полученных во время неадекватного ведения родов, а также ротационные подвывихи в сочленении С1–С2. Со стороны краниальной сферы отмечаются различные виды компрессии СБС, что нарушает венозный отток из черепа, в результате чего изменяется ликвородинамика в головном мозге. Результаты работы доказывают наибольшую эффективность лечения СДВГ методом остеопатической терапии в сравнении с медикаментозным лечением и методом психологической коррекции, что подтверждается, как стойким улучшением клинической картины, так и изменениями данных психологического тестирования и УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов. Еще одно интересное исследование принадлежит Тарасову Н.А. и Костюшину П.В., которые под руководством профессора Вартанян И.А., изучали эффективность применения техники дренирования венозных синусов в комплексном лечении детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. Остеопатическое обследование выявило различные поражения кинетики СБС и нарушения параметров ПДМ. Среди поражений СБС чаще всего встречалась компрессия (50%), второе место по распространенности разделили низкий вертикальный стрейн (20%) и сайдбендинг с ротацией (20%), реже встречалась торсия (правая) (10%). Снижение амплитуды, частоты и нарушения ритма ПДМ были выявлены у всех детей в той или иной степени. Кроме этого у многих детей обнаружились другие остеопатические поражения структурального и висцерального характера. Остеопатическое лечение детей основной группы заключалось в коррекции поражений СБС, нормализации параметров ПДМ, лечении структуральных и висцеральных нарушений. Обязательным компонентом лечения была техника дренирования венозных синусов. По мнению большинства исследователей, именно эта манипуляция наилучшим образом способствует улучшению венозного оттока от черепа, что позволяет центральной нервной системе функционировать и развиваться наилучшим образом. 2.5 Материалы и методы исследования Обследовано 43 ребенка в возрасте от 7 до 10 лет с предполагаемым диагнозом СДВГ, обратившихся в Центр по рекомендации педиатра или самостоятельно. Диагностика синдрома проводилась в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-V (2013). Имеющиеся в классификациях признаки были основными критериями включения больных в исследование: несоответствующие нормальным возрастным характеристикам и свидетельствующие о недостаточных адаптационных возможностях нарушения внимания, гиперактивность и импульсивность; появление и развитие симптомов в возрасте младше 7 лет; сохранение симптомов на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации ребенка; проявление недостаточной адаптации в различных ситуациях, несмотря на соответствие уровня интеллектуального развития нормальным возрастным показателям. Критериями исключения из исследования были: соматическая патология, психические заболевания и снижение интеллекта. У всех пациентов проведен тщательный сбор анамнеза, с акцентом на перинатальные его аспекты, классическое неврологическое обследование, консультация психиатра; дополнительные методы исследования, такие как УЗДГ сосудов головного мозга, рентгеновская спондилография шейного отдела позвоночника (по показаниям). Все методы обследования у детей проводились после получения информированного согласия родителей. Критериями исключения из исследования являлись: возраст пациента младше 7 и старше 10 лет; наличие тяжелой неврологической симптоматики; наличие в анамнезе повторных эпилептических приступов; умственная отсталость; аутизм. Основную группу, в которой проводилось лечение СДВГ методом мануальной терапии составили 32 ребенка (из них 17 мальчиков, 15 девочек), которым проводился курс мягких мануальных техник. Группу сравнения составили 36 детей с СДВГ идентичных по возрастным и половым показателям к основной группе, не получавших курс мануальной терапии. Обследование в Центре включало: сбор анамнеза медицинского (состояние здоровья родителей, течение беременности, родов, периода адаптации новорожденного, возраст ребенка при диагностике, объем и характер терапии, так как большинство включенных в исследование пациентов длительно получали медикаментозное лечение, социальный (паспортные данные ребенка и его родителей, уровень образования родителей, жилищно-бытовые условия, тип семьи (полная, неполная), место развития ребенка, оценку соматического статуса, оценку неврологического статуса, УЗДГ сосудов головного мозга в динамике, психологическое консультирование, консультацию педагога). Ультразвуковое исследование пациентов включало допплерографию с дуплексным сканированием магистральных сосудов головы и шеи. Исследование осуществлялось по стандартным методикам до проведения лечебной коррекции, после коррекции через 1 месяц и через 6 месяцев после коррекции. 2.6. Методы мануальной диагностики у пациентов с СДВГ Проводился осмотр в положении стоя, сидя и лежа. При осмотре обращали внимание на общее телосложение ребенка, пропорциональность головы, шеи, туловища и конечностей, оценка физиологических изгибов позвоночника, положение крестца, тазовых костей, положение стоп, оценка силы мышц, тонуса мышц. Проводилась оценка движений головы и шеи, грудного, поясничного отдела, таза. Диагностический алгоритм проведения мануальной терапии выглядит следующим образом: Клиническая диагностика перинальной патологии, выделение основных клинических синдромов, диагностика осложнений. Диагностика патобиомеханических изменений всей биокинетической цепи. Анализ зависимости клинических проявлений от патобиомеханических изменений. Определение показаний и противопоказаний к мануальной терапии. Анализ индивидуальных особенностей ребенка, его эмоционального состояния и принятие совместного с родителями решения о проведении мануальной терапии на принципах «информированного добровольного согласия». Определение тактики мануальной терапии. 2.7. Результаты мануальной диагностики. При выявлении неврологической симптоматики у пациентов из обеих групп (основной и контрольной, (таблица 1) довольно высоким оказался процент детей с выраженной диффузной мышечной гипотонией (49% в основной и 44% в контрольной группе). Моторная неловкость наряду с негрубыми координаторными нарушениями отмечалась у 31% пациентов из основной и 29% из контрольной группы. Наличие данной симтоматики у детей с СДВГ объясняется скорее всего тем, что нейроны мозжечка наиболее чувствительны к ишемии и гипоксии, поэтому негрубая церебеллярная симптоматика часто встречается как последствие интранатальных ишемических нарушений. Принимая во внимание большое количество исследований, указывающих на проблему кранио-цервикальной области как одну из причин СДВГ, нами был выявлен синдром периферической цервикальной недостаточности у достаточно большого количества пациентов основной группы- 63% и у 58% детей из контрольной группы. У 55% детей основной группы и 60% из контрольной группы при осмотре была выявлена болезненность при пальпации остистых отростков шейных позвонков, а так же изменения в виде нестабильности и ранних дегенеративных нарушений на шейных спондилограммах. Нарушение осанки, как одно из самых частых нарушений школьного возраста, было обнаружено в 64% случаев у пациентов основной группы и 57% пациентов контрольной группы. Таблица 1. Выявленные неврологические нарушения у пациентов с СДВГ
В ходе мануального обследования обратил на себя внимание тот факт, что в большинстве случаев – как в основной группе, так и в группе сравнения – у детей наблюдалась компрессия сфено-базилярного симфиза (СБС): переднезадняя компрессия встречалась у 44% пациентов основной группы и 38% пациентов контрольной, косая компрессия, вызванная наличием латерального стрейна у 36% и 41% соответственно. Дисфункция кранио-цервикального перехода (С0-С1) определялась у 76% пациентов основной группы и 83% пациентов контрольной группы, вследствие внутрикостных повреждений затылочной кости. У обследованных детей отмечался ротационный подвывих на уровне С1–С2 (у 21% детей основной группы и 27% из контрольной группы), дисфункции позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) шейного отдела позвоночника у 35% и 25% соответственно (преимущественно на уровне С3-С4, С4-С5), дисфункция крестцово-подвздошного сочленения (КПС) выявлена у 56% обследованных основной группы и 64% пациентов контрольной (преимущественно передняя и задняя дисфункции крестца на косых осях), вальгусная установка стоп у 27% детей основной группы и 38% пациентов контрольной группы. (Таблица 2). Таблица 2. Выявленные при мануальной диагностике дисфункции у пациентов с СДВГ
2.8. Результаты ультразвуковой допплерографии. Результаты ультразвуковой допплерографии у пациентов из основной и контрольной групп были приблизительно одинаковыми. Анализ допплерограмм пациентов этих групп показал дефицит кровотока в каротидном бассейне у 51% пациентов. Нарушения касались общей сонной артерии (ОСА), средней мозговой артерии (СМА), дистальных ветвей глазничных артерий и, в большей степени, передней мозговой артерии (ПМА). Индекс периферического сопротивления (RI) во всех этих артериях был несколько ниже значений RI здоровой стороны. Недостаточность кровотока была диагностирована преимущественно в правом полушарии головного мозга (72%). Снижение скоростных показателей в вертебрально-базилярном бассейне выявлено у 86% пациентов. Венозная дисгемения отмечалась у 66% детей, что в свою очередь является следствием нарушений мозгового кровотока в каротидном и вертебральнобазилярном бассейнах. Выявленные изменения являются подтверждением теории о возникновении синдрома обкрадывания в бассейне сонных артерий, который в свою очередь приводит к ишемии лобных отделов головного мозга, в том числе, префронтальных областей, контролирующих процессы, связанные с уровнем внимания. 2.9 Результаты психологической диагностики. С целью изучения особенностей и свойств внимания детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности использовался тест Тулуз-Пьерона. Полученные данные показывают, что при СДВГ у детей, как в основной, так и в контрольной группе имеются значительные нарушения психических функций, проявляющиеся патологией основных свойств внимания, таких как «скорость» и «концентрация» (Таблица3). Показатель «скорость выполнения теста» включал в себя определение особенностей нейродинамики, оперативной памяти, визуального мышления и личностных установок. По шкале «К – концентрация» получены низкие показатели по развитию внимания – 0,87 в основной группе и 0,89 в контрольной группе, что не соответствовало возрастной норме. Так как детям с СДВГ свойственны перепады настроения, это сказалось на качестве выполнения теста, привело к неустойчивости скоростных характеристик: по шкале «V - скорость выполнения» получены также низкие показатели – 13 в основной группе и 13,1 в контрольной группе, что не соответствовало возрастной норме. Низкие результаты связаны с повышенной отвлекаемостью, отсутствием мотивации и настроя на деятельность. Качество работы из-за желания сделать работу быстрее падало, особенно к концу задания. Таблица 3. Результаты теста Тулуз-Пьерона у пациентов с СДВГ
|