Дипломная работа мануальная терапия Афанасьев Е.А.. М анульная терапия как метод лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей младшего школьного возраста
 Скачать 79.86 Kb.
|
|
ДИПЛОМНАЯ РАБОТА по дополнительной профессиональной программе профессиональной переподготовки по специальности: _Мануальная терапия____ Тема: «Манульная терапия как метод лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей младшего школьного возраста» Дипломную работу подготовил: Афанасьев Евгений Анатольевич Должность: ____ врач мануальный терапевт______ Место работы: ______ООО «Форум» г. Пенза__________ 15 декабря 2018 г. г. Пенза, Пензенская область Российская Федерация Содержание: Вводная часть …………………………………………………………………… 2 Основная часть…………………………………………………………………… 4 Современный взгляд на причины возникновения СДВГ………………...4 Современные методы диагностики СДВГ….……………………………..6 Клинические проявления СДВГ…………………………………………....8 Опыт применения метода мануальной терапии в лечении СДВГ……….9 Материалы и методы исследования……………………………………….11 Методы мануальной диагностики у пациентов с СДВГ…………………12 Результаты мануальной диагностики……………………………………..12 Результаты ультразвуковой допплерографии…………………………….14 Результаты психологической диагностики……………………………….14 Методы мануальной коррекции………………………………………...15 Результаты лечения пациентов с СДВГ……………………………………….16 Результаты коррекции неврологических и патобиомеханических нарушений…………………………………………………………………..16 Оценка результатов лечения методом ультразвуковой допплерографии……………………………………………………………18 Оценка психологических показателей после курса лечения…… …..18 Выводы………………………………………………………………………….19 Вводная часть Одним из самых распространенных видов заболеваний у детей младшего возраста являются резидуально-неврологические (пограничные психические) расстройства, к которым, наряду с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), относятся неврозы, тикозные расстройства, заикание и энурез. По данным ряда авторов такие нарушения отмечаются у 20% детей в возрасте от 6 до 11 лет (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000; Пальчик А.Б., 2002; Александровский Ю.А., 2005; Фесенко Ю.А., 2007), и количество таких пациентов постоянно увеличивается, что говорит об актуальности проблемы исследования и лечения таких расстройств сегодня. В свою очередь синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), как одно из наиболее часто встречающихся пограничных психических и поведенческий расстройств детского возраста, приобретает на сегодняшний день большую актуальность в связи с высокой частотой проявления данного синдрома в детской популяции. Большая социальная значимость СДВГ обусловлена возрастающими требованиями к уровню знаний школьников, учебными и психологическими нагрузками во время подготовки ребенка к школе, а так же в период его обучения в начальных классах. В 1980г. Американской ассоциацией психиатров была разработана рабочая классификация - DSM-IV (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition), - согласно которой случаи, описанные ранее как минимальная мозговая дисфункция, предложено рассматривать как синдром дефицита внимания и синдром гиперактивности. Основной предпосылкой явился тот факт, что наиболее частые и значимые клинические симптомы минимальной мозговой дисфункции включали нарушение внимания и гиперактивность. В последней классификации DSM-IV данные синдромы объединены под одним названием "синдром дефицита внимания/гиперактивности". В МКБ-10 синдром рассматривается в разделе "Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте" в подразделе "Нарушение активности и внимания" (F90.0) и "Гиперкинетическое расстройство поведения" (F90.1). В подавляющем большинстве случаев лечением детей с дефицитом внимания и гиперактивностью изолировано занимаются врачи разных медицинских специальностей: неврологи, психиатры, педиатры, остеопаты, а также психологи и педагоги. По мнению Новосельцева С.В., (2004) и Ясюковой Л.А. разнообразие подходов к лечению объясняется неоднозначностью трактования причин СДВГ, а также наличием у детей с СДВГ клинических проявлений сопутствующих заболеваний. Так, например, дифференциальный диагноз нередко бывает затруднителен, в связи с тем, что синдром дефицита внимания может сочетаться с рядом других заболеваний и состояний, наиболее часто - с психиатрической патологией (депрессиями, паническими атаками, навязчивыми мыслями и т.д.) (Pliska S.R., 1998) . Для врача нередко встает вопрос о доминирующем влиянии психологических или соматических нарушений в данном заболевании. Однако следует признать, что ни один из применяемых сегодня видов лечения не решает в полной мере проблем ребенка, поскольку не учитывает все особенности заболевания, получившего сегодня статус медико-социальной проблемы. Отсутствие эффективных методов лечения СДВГ на сегодняшний день, как и других резидуально-неврологических расстройств, определяет актуальность разработки таких способов ранней диагностики и лечения данного заболевания, которые максимально используют физиологические механизмы развивающейся ЦНС ребенка. 2. Основная часть 2.1. Современный взгляд на причины возникновения СДВГ Этиология и патогенез СДВГ сложны и остаются недостаточно изученными. Выделяют две основные группы факторов, которые могут служить причинами развития синдрома: медико-биологические и генетические. Пренатальные и перинатальные патологические факторы составляют основу раннего органического поражения ЦНС. Вторая половина беременности, роды и первые 20 недель неонатального периода характеризуются наиболее активным созреванием головного мозга. Этот же период является критическим, вследствие того что структуры ЦНС становятся наиболее чувствительными к воздействию повреждающих факторов, таких как гипоксия, ишемия, инфекции, интоксикации. При сравнительном анализе данных анамнеза у детей с СДВГ чаще, чем у их здоровых сверстников, отмечались заболевания матери во время беременности, в том числе токсикозы и эклампсия, возраст матери старше 30 лет, переношенная беременность, затяжные роды, недоношенность плода, морфофункциональная незрелость и ишемически гипоксическая энцефалопатия, заболевания ребенка на первом году жизни. В то же время установлено, что отдаленные исходы пре- и перинатальных патологических воздействий в значительной степени опосредуются социально-психологическими факторами. Например, у детей из семей с высоким социально-экономическим статусом последствия пре- и перинатальной патологии в основном регрессируют к школьному возрасту, тогда как у детей из семей с низким социально экономическим статусом они сохраняются. Вместе с тем на сегодняшний день не существует четких стандартов диагностики СДВГ или лабораторного теста, подтверждающего данный диагноз. Еще в начале XX-го века было сделано предположение об органической основе «гиперактивности», которая может формироваться в результате перенесенного во время родов или на первом году жизни повреждения центральной нервной системы. Многие современные авторы подтверждают это в своих работах (Заводенко Н.Н., 2005, Lou Н.С, 2006). Одним из важнейших факторов в развитии патологии нервной системы у детей А.С. Петрухин (2006) считает гипоксически– ишемическое поражение головного мозга, которое в современной структуре перинатальных повреждений центральной нервной системы занимает первое место. Н.Н. Заваденко (2005), соглашаясь с гипотезой «гипоксически-ишемической энцефалопатии», большую роль в формировании СДВГ отводит таким патологическим факторам как недоношенность, переношенность, гидроцефалия и внутриутробная гипотрофия. Х.М. Алиева (2003) утверждает, что для детей, рожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития, во все возрастные периоды была характерна наибольшая выраженность гиперкинетического синдрома. По данным А.Р. Мубаракшиной, у 48,8% детей с СДВГ в анамнезе отмечена асфиксия или внутриутробная гипоксия. Исследования Б.Р. Яременко указывают на значимость, прежде всего, интранатальных поражений головного и спинного мозга в генезе формирования минимальной мозговой дисфункции (ММД) у детей, к которой ранее относили и СДВГ. К повреждающим факторам автор относит: длительный безводный период, слабость родовой деятельности с необходимостью стимуляции, недостаточную готовность родовых путей, стремительные роды, тугое обвитие пуповиной, крупный плод и т.д. Этот же автор расценивает травматическое поражение шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий как наиболее частый этиологический фактор целого ряда церебральных сосудистых нарушений: головные боли, нарушения слуха, зрения, памяти. Особый интерес представляет так называемый KISS-синдром (Kopfgelenkinduzierte –Symmetrie- Storung kinematicimbalances due to suboccipital strain), описанный в работе немецкого врача-ортопеда Х. Бидермана (2006). У новорожденных и грудных детей данный синдром возникает как следствие цервикальной натальной травмы и проявляется кривошеей, вынужденным положением головы, деформацией черепа, асимметричной позой, болезненностью при пальпации шейного отдела позвоночника (беспокойство при дотрагивании), нарушениями мышечного тонуса, беспокойным поведением, нарушением сна, кишечными коликами, негрубым отставанием в моторном развитии. В более позднем возрасте характерны проблемы с мелкой моторикой, координацией в целом, трудности в обучении и концентрации внимания, поведенческие нарушения и, что немаловажно, головные боли. Автор описывает трансформацию KISS-синдрома в KIDD-синдром, считая ее, по сути, клиническим эволюционированием интранатальной патологии (KIDD индуцированная KISS-синдромом диспраксия и дисгнозия). Х. Бидерманн отводит важную роль в развитии данных симптомов патологии краниоцервикальной зоны вследствие осложненного течения родов: затяжные роды, применение акушерских пособий, аномальное положение плода, родоразрешение при многоплодной беременности и т.д. Принимая во внимание интранатальное поражение шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий, как причину развития многих неврологических проблем, в том числе и СДВГ, необходимо отметить, что минимальное натяжение или компрессия позвоночных артерий вследствие их обильной вегетативной иннервации способствует запуску механизма церебральной дисциркуляции всего виллизиева круга, начиная с вертебрально-базилярного бассейна (ВББ). При рассмотрении этих механизмов повреждения уместно вспомнить и о так называемом «синдроме обкрадывания» (still-синдром) – при ограничении кровотока в системе позвоночных артерий в задние отделы головного мозга через артериальный круг большого мозга сбрасывается часть крови, поступающая по сонным артериям. При этом снижается перфузия крови в передних отделах головного мозга, прежде всего, именно в лобных, «стыковых» зонах кровотока. Эти нарушения были подробно изучены казанской школой детской неврологии и отражены в публикациях профессора А.Ю. Ратнера (1990) и его учеников. В работе Мубаракшиной А.Р. и соавт.(2006), посвященной сосудистым нарушениям у пациентов с СДВГ, в 60,4% случаев регистрировалась нефизиологическая асимметрия кровотока по конечным ветвям внутренних сонных артерий, преимущественно справа, чаще в бассейне передней мозговой артерии. Изменения гемодинамики в ВББ были выявлены у 85,9% детей с СДВГ, из них у большинства (53,4%) был снижен кровоток по одной, чаще правой, или обеим позвоночным артериям, но при этом не выявлялось признаков гипоплазии. Автором выявлены значимые венозные нарушения у 62% детей данной группы. 2.2. Современные методы диагностики СДВГ Использовавшийся ранее подход к диагностике СДВГ, разработанный американской психиатрической ассоциацией, был пересмотрен в 2013 г. Согласно руководству по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-V), возраст дебюта СДВГ увеличен до 12 лет. Для установления диагноза СДВГ у детей необходимо наличие не менее 6 симптомов нарушения внимания и/или гиперактивности/импульсивности, стабильно сохраняющихся на протяжении полугода. Следует подчеркнуть, что в течение 6 месяцев симптоматика должна присутствовать как минимум в двух сферах деятельности ребенка, например в школе и дома, и вызывать психологический дискомфорт и дезадаптацию. Для подтверждения диагноза у пациентов старше 17 лет достаточно 5 симптомов СДВГ [22]. В соответствии с МКБ-10 для диагностики СДВГ должны быть подтверждены не менее 6 проявлений невнимательности, не менее 3 – гиперактивности, хотя бы 1 – импульсивности. В настоящее время выделяют три варианта течения СДВГ в зависимости от клинических проявлений: – комбинированная форма, сочетающая в себе дефицит внимания и гиперактивность; – СДВГ с преобладанием нарушения внимания; – СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности. На основе критериев диагностики СДВГ составлены различные шкалы и опросники. Для оценки особенностей поведения ребенка в школе и дома обычно используется краткая шкала Коннерса (в двух вариантах – для родителей и учителей), которая применяется в широком возрастном диапазоне от 3 до 17 лет. Опросник был адаптирован и опробован в 1992 г. в Московской медицинской академии им.И.М. Сеченова и в настоящее время используется в российских школах. Возможно применение и опросника Вандербильта, включающего версию для заполнения учителем и версию для родителей. Его особенность состоит в наличии дополнительных вопросов, оценивающих тревожно-депрессивную симптоматику и социальную адаптацию (Becker S.P., 2012). Стандартное психологическое обследование детей с СДВГ проводится с использованием методики Д.Векслера для оценки общего уровня интеллектуального развития ребенка, нейропсихологической методики «Лурия-90» исследования сферы внимания с помощью корректурной пробы, теста Струпа, субтеста кодирование из методики Д. Векслера (Брязгунов И.П., 2002). При нейропсихологическом исследовании у детей с СДВГ были выявлены низкие показатели концентрации и устойчивости внимания, повышенная тормозимость следов интерферирующими воздействиями; резкие перепады в скорости выполнения тестов, нарастание числа ошибок, что свидетельствует о повышенной утомляемости и истощаемости нервных процессов, недостаточном контроле. Развитие наглядно-образного мышления у гиперактивных детей было ниже нормы, а в уровне развития словесно-логического и теоретического мышления достоверных различий с контрольной группой не обнаружено. При оценке эмоциональной сферы было показано, что для детей с СДВГ характерны повышенный уровень тревожности и агрессии, реактивность и эмоциональная неустойчивость. При исследовании произвольных движений у детей с СДВГ не отмечено значительного отставания в развитии реципрокной координации рук, динамического и пространственного праксиса. У детей с СДВГ чаще встречались нарушения тонкой моторики (Горбачевская Н.Л.и соавт. 2003). По мнению Новосельцева С.В., оптимальной методикой психологического тестирования детей младшего школьного возраста с СДВГ является методика Л.А. Ясюковой, измеряющая произвольное внимание. В основе данной методики лежит переработанный и адаптированный к данной возрастной группе стимульный материал теста Тулуз-Пьерона (Л.А. Ясюкова, 2007, 2008, 2009). Клиническую оценку симптомов СДВГ проводит детский психоневролог и/или педиатр. В связи с тем, что у детей с СДВГ двигательная расторможенность сочетается с нарушением кинестетической основы движения и зрительно-пространственной организации, при неврологическом обследовании выявляют общую мышечную гипотонию, признаки атаксии и дискинезии. Из дополнительных методов используют электро- и эхоэнцефалографию, в ряде случаев — компьютерную томографию, электро-нейромиографию, эмиссионную спектрометрию и др. Проведение других обследований обусловливается наличием сопутствующей патологии у детей с СДВГ. В настоящее время накоплена важная информация о данных нейро-функциональных исследований, в частности ЭЭГ, у детей с СДВГ. Только у трети пациентов с нарушением внимания и гиперактивностью не обнаружено отклонений от нормы. Научный анализ показателей детей со школьной неуспеваемостью показал, что аномалии ЭЭГ наблюдаются в 32,7% случаев по сравнению с 2-2,5% – у успевающих сверстников (Гасанов Р.Ф., 2008). Основные изменения биоэлектрической активности головного мозга отражают нарушение созревания таламо-кортикальных генераторов альфа-ритма. Эпилептиформная активность и ирритативные изменения достоверно чаще встречались при осложненной форме заболевания (Чутко Л.С., 2007). Биоэлектрическая активность головного мозга обследованных детей с СДВГ характеризовалась дезорганизацией основного ритма, выраженностью медленных волн, склонностью к синхронизации. Наиболее значимые изменения выявлены при проведении пробы с гипервентиляцией: в 38,3% случаев отмечено усиление восходящих синхронизирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга, и зарегистрирована генерализованная пароксизмальная активность, состоящая из остроконечных медленных волн тета- и дельта-диапазона альтернирующей латерализации. В исследованиях Мубаракшиной А.Р. (2009) предложен комплексный подход в диагностике церебральной гемодинамики у детей с СДВГ с применением неинвазивных методов исследования (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и сосудов Виллизиева круга). Подчеркнута значимость метода ультразвукового дуплексного сканирования с режимами ЦДК и энергодопплерографии для уточнения характера сосудистой патологии. Отмечено, что при ультразвуковой допплерографии у больных с СДВГ выявляются нарушения артериального и венозного кровотока в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах. |