Маскированные депрессии. Маскированные депрессии. Клиника, диагностика, лечение Актуальность темы на сегодняшний день представлена
 Скачать 36.55 Kb.
|
|
«Маскированные депрессии. Клиника, диагностика, лечение» Актуальность темы на сегодняшний день представлена: распрастраненностью депрессивного синдрома, который занимает первое место среди других психических расстройств. В России по данным обращаемости населения за психиатрической помощью показатель общей заболеваемости по непсихотическим психическим расстройствам с 1999 по 2006 г. вырос на 19,7% (с 1264,5 до 1514,1 на 100 тыс. населения). Среди данного контингента за указанные годы возросла доля больных с аффективными непсихотическими расстройствами (с 4,0 до 5,8%). В общей медицинской практике частота депрессий достигает 22-33% и превосходит такое распространенное заболевание, как артериальная гипертензия. В этой связи ключевая роль в оптимизации медицинской помощи больных, страдающих тревожными или депрессивными расстройствами, принадлежит врачам общей практики. Если врач способен грамотно проанализировать имеющиеся у больного симптомы, то диагностика не вызывет затруднений, а это позволит выбрать правильную тактику ведения пациента.(Исправлено) Содержание Введение .Понятие о маскированных депрессиях .Клиническая картина маскированных депрессий .Диагностика и лечение Заключение Список использованной литературы Введение Словом «депрессия» порой называют состояние угнетенного настроения. Но это совсем не то, что под словом депрессия подразумевают врачи. Обычная грусть, хоть это и довольно подчас болезненное состояние, через некоторое время проходит без специального лечения. Несмотря на печальные чувства люди, продолжают жить своей повседневной жизнью. В противоположность этому, страдающие депрессивным расстройством испытывают отчаяние, и беспомощность которые овладевают ими надолго, так просто не проходит и, как правило, существенно нарушает способность человека адекватно думать и действовать, что не может не сказаться на его работе и общении с людьми. Симптомы депрессии. В диагностике депрессивных состояний используется целый комплекс признаков. Сниженное настроение в течение большей части дня (минимум 2 недели), ощущение тоски, подавленности, пустоты. Заметная потеря интереса ко всем (почти) занятиям (работа, хобби и т.д.) и утрата интереса к радостям жизни, вплоть до полного равнодушия к тому, что раньше нравилось. Заметное уменьшение или прибавление массы тела без использования диеты. Длительная потеря аппетита. Нарушение сна. Человек или долго не может уснуть с вечера, или он засыпает, но несколько раз просыпается за ночь. Особенно часто нарушение сна проявляется в виде раннего просыпания. Психомоторное возбуждение или торможение. Ежедневная усталость, состояние бессилия. Чувство озабоченности, стыда, вины. Снижение способности мыслить и концентрироваться (больной рассеян, ему трудно сосредоточится). Перемены в поведении, например, уход от общения с другими людьми. Навязчивые мысли о смерти, мысли о самоубийстве. Все эти переживания имеют характер мучительного страдания, вызывают существенные нарушения в межличностных отношениях и приводят к заметному снижению уровня трудовой и социальной активности. Симптомы депрессии проявляются по-разному, в зависимости от возраста и образа жизни. У детей депрессия раскрывается в основном в поведении: изменяется активность ребенка, пропадает его интерес к играм, друзьям, учебе, начинаются капризы, непонимание. Человек среднего возраста чаще укажет на поглощающее его чувство печали, тоски. События, приводящие к напряжению и стрессу, возникают в жизни каждого человека. Сложная ситуация может стать пусковым механизмом для депрессивного расстройства, «иммунитета» от этого нет ни у кого. Следует отметить, что, несмотря на яркую и довольно специфическую картину этого заболевания врачу бывает трудно понять всю суть проблем больного, разобраться в мучающем его недуге. Это связано с тем, что больные в силу своей болезни и необычности переживаний не могут четко описать свое состояние, оценивая его, как нечто похожее на чувство горя. Описание своих тягостных переживаний вызывает у пациентов значительные трудности. Часто больные ошибочно ищут помощи у терапевта или невропатолога, предъявляя жалобы на слабость, вялость, упадок сил, снижение работоспособности, функциональные расстройства различных органов и систем - так проявляются соматические маски депрессии. Существуют так называемые маскированные, скрытые депрессии. В этом случае на передний план выходят различные заболевания, маскирующие депрессию. По данным различных авторов от 10% до 30%. всех хронических заболеваний составляют соматические депрессии. Наиболее часто в практике врачей встречаются депрессии с расстройством сердечно - сосудистой и дыхательной систем. Больные могут предъявлять жалобы: на головокружение, слабость, головную боль, сдавление и жжение в области сердца, нехватку воздуха. В этом случае часто, ошибочно ставится диагноз - нейроциркуляторная дистония. Депрессия может скрываться под желудочно-кишечных заболеваний маской. При этом пациенты жалуются на диспепсические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота, диарея или запоры). У женщин при депрессии возможны болезненные и нерегулярные менструации. Примерно 50% страдающих депрессией людей жалуются на симптомы, казалось бы, соматических заболеваний и довольно редко упоминают о своем эмоциональном состоянии. Испытывая болезненные ощущения в теле, человек может не осознавать, что причиной этого является депрессивное состояние. При маскированной депрессии боль, которую ощущает человек, реальна, но она возникает из-за психического состояния, а не из-за физического недуга. Все это приводит к тому, что среди тех, кто обращается за медицинской помощью с подобными симптомами, только половине назначается адекватная терапия. Депрессия излечима. По статистическим данным 60 - 80% депрессий не попадают в поле зрения психотерапевта, ими занимаются врачи общей практики. Для многих пациентов нелегко согласиться с тем, что они нуждаются в помощи психотерапевта, врача - психиатра. Даже среди тех, кто признает у себя наличие болезни, к сожалению мало таких, кто приходит за помощью к специалисту. Многие не хотят лечиться, потому что неправильно воспринимают свою болезнь, считая ее просто слабостью характера. Депрессивное состояние, не менее серьезное нарушение здоровья, как и любая другая болезнь, будь-то стенокардия или гастрит, нуждающееся в своевременной диагностике и лечении. На сегодняшний день в распоряжении врачей имеется большой набор разнообразных лекарств, методов психотерапии, физиотерапии, благодаря которым можно полностью снять депрессивное состояние или добиться длительной ремиссии. 1. Понятие о маскированных депрессиях Маскированные депрессии обозначаются также как «скрытые», «ларвированные», «алекситимические депрессии», либо как «тимопатические (депрессивные) эквиваленты». Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологической завершенности, при которых основные свойственные депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) мало выражены, а часть из них вообще отсутствует («субсиндромальные депрессии»). В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров. Пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства, иногда они убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания и настаивают (предполагая некомпетентность врача) на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля. Вместе с тем при активном расспросе удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, тревоги или безразличия, отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях. В беседе необходимо учитывать особенности самосознания больных (и особенно в случаях алекситимических депрессий), их неспособность выразить и описать свое душевное состояние, склонность приписывать плохое самочувствие соматическому недомоганию. Соответственно необходимую информацию нередко удается почерпнуть из ответов на вопросы, поставленные не в плане наличия конкретных психосоматических феноменов (чувствуете ли вы тоску, есть ли мысли о самоубийстве и т.п.), но относящихся к изменениям самочувствия, настроения, влечений и всего образа жизни, нарушению интерперсональных отношений и эмоциональных связей, снижению профессионального стандарта (не исчезала ли радость жизни, близко ли слезы, давно ли превалирует пессимистическая оценка сложившейся ситуации). По признаку доминирующих феноменов, которые чаще бывают изолированными, выделяют и варианты атипичных депрессий. 2. Клиническая картина маскированных депрессий Выделяют несколько форм проявления «маскированных» депрессий. 1.«Маски» в форме психопатологических расстройств. ·Тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, тревожные сомнения, панические атаки, агорафобия) ·Обсессивно-компульсивные (навязчивости) ·Ипохондрические ·Неврастенические 2.«маски» в форме нарушения биологического ритма. ·Бессонница ·Гиперсомния 3.«маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств. ·Синдром вегетососудистой дистонии, головокружение ·Функциональные нарушения внутренних органов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.) ·Нейродермит, кожный зуд ·Анорексия, булимия ·Импотенция, нарушение менструального цикла 4.«маски» в форме алгий ·Цефалгии ·Кардиалгии ·Абдоминалгии ·Фибромиалгии ·Невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит) ·Спондилоалгии ·Псевдоревматические артралгии 5.«маски» в форме патохарактерологических расстройств ·Расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания) ·Антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, конфронтационные установки, вспышка агрессии) ·Истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного) Депрессии, принимающие соматические «маски», - соматизированные депрессии часто встречаются в общемедицинской сети: от 1/3 до 2/3 всех пациентов, наблюдающихся у врачей широкого профиля, а также у узких специалистов, страдают депрессией, маскированной ипохондрической или соматизированной симптоматикой. Нередко проявления депрессии перекрываются симптоматикой органных неврозов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной кишки, синдром да Коста и др.) Функциональные нарушения сердечнососудистой системы - кардиалгии, тахикардия, аритмии сердца, колебания АД - имитирующие симптоматику различных форм кардиологической патологии в 5 случаев (21%) выступают не как самостоятельные психопатологические образования, а маскируют аффективные расстройства. Еще чаще на первый план клинической картины депрессий выдвигаются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженной кишки) - гипомоторная дискинезия, запоры при отсутствии позывов на дефекацию, стойкие абдоминалгии в проекции толстой кишки. В Синдром раздраженной кишки 1/3 случаев (71%) является составной частью соматовегетативного комплекса депрессий (апатические, тоскливые депрессии). При преобладании расстройств автономной (вегетативной) нервной системы («вегетативные депрессии») в качестве фасада депрессии выступают алгии (головные боли, невралгии различной локализации), гиперсомния («сонливая депрессия»). Выделяют также следующие Варианты маскированной депрессии: . Агрипнический(прерывистый сон с неприятными сновидениями, ранее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом); . Аноректический(утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры). Одной из наиболее распространенных в общемедицинской практике «масок» депрессий (они встречаются у 50% больных с соматизированными депрессиями) являются стойкие идиопатические алгии. Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела. Чаще всего врачу приходится сталкиваться с цефалгиями, болями в спине, кардиалгиями, абдоминалгиями, фибромиалгиями и др. В случаях манифестации фибромиалгии (включает разнообразные болевые симптомокомплексы, локализующиеся по крайней мере в 2 точках) вероятность депрессии столь велика, что некоторые авторы рассматривают депрессивные реакции в качестве облигатной составляющей синдрома фибромиалгии, а другие квалифицируют эту группу алгий как проявление расстройств аффективного спектра. Среди психопатологических «масок» циркулярной депрессии чаще всего отмечаются обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства (социофобии, страх невыполнения привычных действий, тревожные сомнения, панические атаки), а также истерические симптомокомплексы (истерические «маски» циклотимии). В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках маскированных депрессий могут выступать патохарактерологические проявления. В картине поведенческих «масок» доминируют либо расстройства влечений (дипсомания, токсикомания, склонность к азартным играм и др.), либо (чаще в случаях, где за таким фасадом скрывается дисфорический аффект) антисоциальное поведение с конфронтационными установками, жестокими поступками, разрушительными тенденциями. . Диагностика и лечение Рост числа больных депрессивными расстройствами существенным образом отразился на структуре общей заболеваемости. Хорошо известно, что основная часть пациентов с аффективными расстройствами приходится: на общемедицинскую, в том числе неврологическую практику. Так, примерно 60-80% больных депрессией не попадают в поле зрения психиатров и лечатся врачами - интернистами, поскольку среди них преобладают пациенты с легкими атипичными формами. И большая доля этих пациентов встречается в практике неврологов. Между тем лишь очень маленький процент больных предъявляет жалобы на психические расстройства, а основная масса - имеет чисто соматические жалобы. И на практике бывает очень трудно вычленить психический или соматический радикал, так как клинически они всегда сопряжены. С практической точки зрения выявление «маскированных» скрытых форм депрессий является важным, поскольку существенно видоизменяет тактику ведения таких больных, а правильное использование тимоаналептической терапии предопределяет во многих случаях успех лечения. Предположение о наличии «маскированных» форм депрессий может выдвигаться неврологом, терапевтом или врачом общей практики в результате диагностической работы, направленной на выявление изменений в привычном образе жизни, в эмоциональной сфере, во взаимоотношениях с окружающими и в отношении к себе, изменений в настроении, самочувствии и в мотивационно-потребностной сфере. Наибольший удельный вес в лечении депрессий, особенно в амбулаторных условиях, имеет фармакотерапия, поскольку в сравнении с другими методами наряду с непосредственной эффективностью (в среднем 69%) она обладает наибольшей стойкостью и отдаленных результатов. В целом главным направлением терапевтической тактики врачей – интернистов должно являться купирование как депрессивной симптоматики, так и патогенетически связанных с ней соматических и неврологических нарушений. Выбор конкретного вида тимоаналептической терапии определяется характером ведущего психопатологического синдрома и соответственно преимущественной направленностью психотропного действия антидепрессанта. Не менее интересным с практической точки зрения может быть анализ депрессий, основанный на соотношении в ее структуре двух полярных категорий - позитивной (тоска, тревога, сниженная самооценка) и негативной (апатия, алекситимия, ангедония), и связанная с ним терапевтическая стратегия выбора антидепрессанта. Возможные разные типы соотношений позитивной и негативной аффективной симптоматики важны с точки зрения соблюдения терапевтических особенностей антидепрессантов с различными нейрохимическими механизмами действия. Значительно чаще в клиническом поле депрессий имеется перекрытие расстройств позитивной и негативной аффективности, а особенно часто неврологические расстройства сочетаются с депрессиями, протекающими в стертых маскированных формах. В этих случаях показано использование селективных антидепрессантов и главным критерием выбора является не сила антидепрессивного эффекта, а безопасность, минимальная выраженность побочных эффектов. Принципы терапии антидепрессантами: исходя из соблюдения общих принципов психофармакотерпии, при выборе конкретного антидепрессанта целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и титрования доз). Принимая во внимание возможности повышенной чувствительности и побочных эффектов, психотропные средства в общей врачебной практике стараются назначать в малых (по сравнению с используемыми в «большой» психиатрии) дозах. Учитывая характер основных типов депрессивных расстройств у больных и большую представленность маскированных стертых форм, при выборе эффективной дозы на начальных этапах можно применять малые дозы, постепенно наращивая их до среднетерапевтических. В среднем ко 2-3-й нед. терапии наступает антидепрессивный эффект. Серотонинергические антидепрессанты сразу назначаются в стандартной фиксированной на весь курс дозе. Отчетливое улучшение, как правило, достигается через 3-4-й нед терапии. Не менее важным является вопрос и о продолжительности тимоаналептической терапии, при этом необходимо помнить, что преждевременная отмена антидепрессанта может привести к резкому обострению симптоматики, и развитию резистентных к терапии форм депрессии, поэтому в настоящее время антидепрессанты назначают курсом минимум до 1-го года, затем дозировку снижают вдвое и продолжают лечение, иногда пожизненно. Лекарственные средства, использованные для лечения: Антидепрессанты группы СИОЗС СОЗСН и др.групп: - эсциталопрам с 10 мг до 20 мг 1р. в день вечером, продолжительность лечения минимум 1 год. - золофт с 25 мг. в зависимости от состояния пациента до максимальной 200мг.в сутки, продолжительность лечения минимум 1 год. - венлафаксин 75 мг в сутки в два приема до 225мг. по состоянию пациента, длятельность лечения минимум 1 год - с триттико 150мг в два приема , в зависимости от состояния пациента доза может быть увеличена до максимальной 450 мг. в сутки, продолжительность лечения минимум 1 год. Нормотимики: с финлепсин 200мг , наращивать до 800мг. в сутки, в течение 5 - 7 дней, длительность приема минимум 1 год. Противотревожные средства различных групп: в амбулаторной практике возможно применение - адаптола с 0,5 г до 1,5 г. в сутки в зависимости от возраста и состояния пациента до 6-и недель. - атаракс с 12,5 мг до максимальной 100мг. в сутки(амбулаторно) в три приема, продолжительность лечения до 4-х недель. - феназепам с 0, 25 мг. до 6 мг. ее разделяют в два - три приема, длительность приема 2 недели. Малые нейролептики: - терален от 5 мг. до до 80 мг. в сутки , распределяют в 3-4 приема, длительность приема минимум в течение месяца. Снотворные средства: - ивадал от 5 - 10 мг. в сутки, максимальная длительность приема 4 недели. Обязательным в назначении лечения явлются препарыты с нейропротективным действием: Ноотропные средства: - фенибут по 250 - 500 мг. 3-4 раза в сутки до 2-х месяцев. - пантогам по 250мг до 1,5 гр. 3 раза в сутки по состоянию пациента до 6-и месяцев. - глиотилин 0,4 г. 3 раза в день до 6-и месяцев. - Антигипоксант: по мексидол 250мг. 3 раза в день в течение месяца Витамины, микроэлементы: - магний В6 по 1 т -2. до 3 раза в день до 1 - 2 месяцев. Заключение Часто бывает, что депрессия проявляется одним - двумя симптомами, и это затрудняет диагностику. Успех лечения зависит от правильной диагностики. Но диагноз «маскированная депрессия» очень труден. Поэтому не только врачам, но и пациентам полезно иметь какие-то ориентиры, признаки, которые помогают хотя бы заподозрить у себя (или у кого-то из близких) это заболевание. Первый признак - диагноз. Вот список диагнозов, которые чаще всего ставятся в таких случаях: Вегетососудистая дистония, транзиторная гипертония, остеохондроз позвоночника, кардионевроз, невроз желудка, вертебробазилярная недостаточность, мигрень, дисменорея неясного генеза. При подобном диагнозе всегда нужно помнить, что на самом деле это может быть маскированная депрессия. Необходимо тщательно проверить, не так ли это, порекомендовать консультацию психотерапевта, психолога, психиатра. Второй признак, который наталкивает на мысль о депрессии - это отсутствие ясных и полных результатов обследования, соответствующих предполагаемой болезни. Косвенным признаком подобной ситуации служат все новые и новые анализы и консультации. Третий признак - улучшения и ухудшения самочувствия, которые наступают независимо от лечения, сами по себе, особенно если они совпадают с определенным временем года. Четвертый признак - это типичные симптомы депрессии, которые всегда есть, хоть и приписываются естественной реакции на физическую болезнь. Это: пониженное настроение, особенно в первую половину дня, невозможность получить удовольствие от чего бы то ни было, снижение работоспособности, ощущение отупения, нарушения памяти (часто пациенты говорят «я поглупел»), расстройство сна, похудание. В зависимости от возраста возникают закономерные особенности депрессивного синдрома. У детейне бывает выражен эмоциональный компонент. У детей дошкольного возрастадепрессия проявляется скорбной мимикой, тихим голосом. У детей младшего школьного возрастапри депрессии бывают следующие признаки: нарушения поведения, вялость, потеря интереса к играм и учебе, ухудшение усвоения учебного материала, раздражительность, обидчивость, агрессивность, прогулы, снижение аппетита, похудание, запоры, ночной энурез. У пожилыхдепрессия часто носит тревожный характер, для нее характерны опасения за свое здоровье. Диагноз депрессии может установить только врач-психиатр. Вспомогательную роль могут играть специальные психологические тесты, их трактовку должен осуществлять психолог, прошедший специализацию по применяемому тесту, а окончательное право постановки диагноза принадлежит психиатру. В настоящее время используют комплексный подход в лечении депрессий: медикаментозное лечение, психотерапия, образование пациентов и его семьи о заболевании. Ничего не дает очередной или внеочередной отпуск и отдых. Алкогольные напитки и наркотики временно ослабляют симптомы, в дальнейшем приводя к зависимости (симптоматический алкоголизм и наркомания). Как уже говорилось, квалифицированное лечение приводит к или к полному выздоровлению или длительной стойкой ремиссии в состоянии. Список использованной литературы .Александровский Ю.А. Психиатрия и психофармакотерапия. Избранные лекции и выступления. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 432 с .Боголепов Н.К., Г Бурд.С. Реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями. - Л., 1973 .Вертоградова О.П., Т Довженко.В., Васюк Ю.А. Кардиофобический синдром (клиника, динамика, терапия) В сборнике: Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология» (под ред. А Смулевича.Б.). - М., 1994 .В Гиндикин.Я Лексикон малой психиатрии. - М.: Крон-пресс, 1997. - 576 с .Клиническая медицина. Справочник практического врача. - М., 1997, т. 1 .В Концевой.А., А Медведев.В., О Яковлева.Б. Депрессии и старение. В книге: Депрессии и коморбидные расстройства. - М., 1997 .Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 1995. - 608 с .С Кулаков.А. Основы психосоматики. - СПб.: Речь 2005,. - 288 с .В Менделевич.Д., Соловьева С.Л. Психосоматическая медицина и Неврология. - М.: МЕДпресс-информ, 2002 - 608 с .В Тополянский.Д., М Струковская.В. Психосоматические расстройства. - М.: Медицина, 1986. - 384 с . А Франц. Медицина Психосоматическая. - М., 2000. |