Мастоидитмкб 10 Н70Год утверждения (частота пересмотра) 2016 (пересмотр каждые 3 года)
 Скачать 396.35 Kb.
|
Комментарии: согласно классическим исторически сложившимся рекомендациям проводят исследование в проекциях Майера, Шюллера и Стенверса, затем, по показаниям, применяют и другие проекции. Рентгенограммы в указанных проекциях в совокупности позволяют оценить практически все анатомические образования, в которых может развиваться патологический процесс [1, 2, 3]. Рекомендовано проведение компьютерной томографии височных костей [35,36]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств III). Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии височных костей [39]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II-III). Комментарии: данное исследование используется существенно реже, в основном, для исключения отогенных внутричерепных осложнений [23, 39]. 2.5 Иная диагностика Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику острого мастоидита с фурункулом и гнойным воспалением лимфоузлов заушной области. Уровень убедительности рекомендаций A, B (уровень достоверности доказательств II-III). Комментарии: При лимфадените абсцесс образуется в задне- нижнем отделе сосцевидного отростка, кожа над ним ярко- красная, истонченная, через нее может просвечивать гной. При мастоидите кожа нормальная, даже при формировании свища кожа гиперемирована лишь в непосредственной близости от него. При фурункуле линия прикрепления ушной раковины сглажена воспалительным инфильтратом; при мастоидите припухлость возникает в верхней части площадки сосцевидного отростка, несколько отступая от линии прикрепления ушной раковины. При фурункуле потягивание за ушную раковину болезненно, при мастоидите – нет. При фурункуле сужение наружного слухового прохода бывает в его начале, а при мастоидите только в его глубине. При мастоидите значительно нарушается слуховая функция. [1, 20]. Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику хронического мастоидита со злокачественными опухолями. Уровень убедительности рекомендаций A, B (уровень достоверности доказательств II-III). Комментарии: Первичный рак встречается сравнительно редко. В большинстве случаев он возникает на фоне хронического гнойного процесса с начальной локализацией в слизистой оболочке среднего уха и проявляется развитием плотной ткани синюшного цвета, окруженной грануляциями и полипами, кровоточащей при малейшем дотрагивании. Распространение раковой опухоли к сосцевидному отростку происходит медленно и сопровождается сильными локальными болями. Разрушение структур среднего уха происходит en massae, без соблюдения каких-либо тканевых границ. Удаление «грануляций» и «полипов» приводит к новому, еще более обильному и быстрому их росту. Применение прижигающих и вяжущих средств не купирует образование «грануляций», как это обычно бывает при вульгарном процессе, а, напротив, стимулирует его. Диагноз устанавливают на основании гистологического исследования удаленных опухолевых тканей. Саркома среднего уха исходит из костной ткани пирамиды. На начальных этапах развития характеризуется прогрессирующей тугоухостью и вестибулярными нарушениями, опережающими проявления опухоли при проникновении ее в среднее ухо. Диагноз устанавливают на основании рентгенологического и гистологического исследования [1, 20]. Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику хронического мастоидита и туберкулеза среднего уха. Уровень убедительности рекомендаций A, B (уровень достоверности доказательств II-III). Комметарии: туберкулезный петрозит напоминает хронический петрозит прогрессирующего без ремиссий течения. В остальном по патоморфологическим изменениям он близок к туберкулезному мастоидиту. Диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического и общего обследования больных, которые, как правило, страдают общим или легочным туберкулезом [1,20]. Рекомендовано консультации невролога и нейрохирурга при подозрении на наличие внутричерепных осложнений мастоидита Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV). Рекомендована консультация хирурга при распространении гнойного процесса на мягкие ткани шеи является Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV). 3. Лечение Все больные мастоидитом независимо от этиологии заболевания и стадии воспалительного процесса обязательно подлежат госпитализации. 3.1 Консервативное лечение Целями лечения мастоидита является: 1. локализация воспалительного процесса, 2. приостановление его распространения по системе воздухоносных полостей среднего уха и за пределы височной кости; 3. смягчение субъективных и объективных симптомов; 4. предупреждение развития стойких нарушений слуха и 5. предупреждение формирования гнойного очага как причины последующего рецидивного течения [1,10]. Рекомендована ранняя системная антибиотикотерапия. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I-II ). Комментарии: необходимо включать антибиотикотерапию с самого начала развития заболевания, не дожидаясь результатов бактериограммы (после ее получения при необходимости проводят коррекцию антибактериальной терапии). Антибиотики вводят парэнтерально с равными интервалами в течение суток и не отменяют до полного (биологического) выздоровления. Целесообразно назначать не менее двух антибиотиков с целью охватить максимально возможный спектр потенциальных возбудителей [7, 41]. Учитывая характер микрофлоры у больных антритом и мастоидитом, рекомендовано в препараты первого ряда включить β -лактамные антибиотики: Амоксициллин+Клавулановая кислота **, внутривенно (медленно или в виде инфузии) каждые 6-12 ч взрослым и детям старше 12 лет по 1,2 г; детям до 12 лет — из расчета 30 мг/кг. Курс лечения 7-10 сут или Тикарциллин+Клавулановая кислота взрослым внутривенно по 3,0 г 2-3 раза в сутки, в течение 7-10 сут или парентеральные цефалоспорины II и III поколения: Цефуроксим внутривенно или внутримышечно. Взрослым по 0,75 г 34 раза в сутки при наличии грамм- положительных возбудителей и по 1,5 г 34 раза в сутки при наличии грамм-отрицателъных возбудителей. Детям из расчета 50-100 мг/кг в сутки (в 3-4 введения). Курс лечения 7-10 дней. У взрослых цефуроксим применяют и в сочетании с метронидазолом внутривенно по 0,5 г 3 раза в сутки. Цефотаксим, цефтриаксон** и цефоперазон назначаются по 2- 4 г в сутки в 1- 2 приёма в течение 7-10 дней. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I-II). Рекомендовано при неэффективности препаратов первого ряда и при аллергии на β-лактамы назначить макролиды (альтернативные средства): Кларитромицин, внутривенно (капельно) по 0,5 г в сутки (в 2 приема), курс лечения 7-10 сут. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств - II и III). Комментарии: при тяжелом течении антрита/мастоидита (в частности с явлениями сепсиса) показано комбинированное парентеральное введение макролидных антибиотиков (кларитромицин) и цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон): Кларитромицин в/в капельно взрослым по 1 г в сутки (в 2 приема), курс лечения 7-10 дней или Цефотаксим в/м по 1,0-2,0 г 3 раза в сутки (взрослым); по 50-100 мг/кг/сут в 3 введения (детям). Для недоношенных детей суточная доза не должна превышать 50 мг/кг. Для в/в введения растворяют 0,5 г в 2 мл (или 1 г в 4 мл и 2 г в 10 мл стерильной воды для инъекций); вводят медленно в течение 3-5 мин. Для капельного введения (в течение 50-60 мин) растворяют 2 г препарата в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы. Курс лечения 7-10 сут или Цефтриаксон в/м или в/в по 2,0 г 1 раз в сутки (взрослым). В тяжелых случаях суточную дозу увеличивают до 4 г (два введения с промежутком 12 ч). Детям по 20-75 мг/кг 1 раз в сутки. Курс лечения 7-10 дней или Цефоперазон в/м или в/в взрослым 1-2г каждые 12 часов; при тяжелых инфекциях: 2-4 г каждые 8 часов или 3–6 г каждые 12 часов. Детям 50-200 мг/кг в сутки в 2 приема (каждые 12 ч). Может использоваться ванкомицин в/в капельно: взрослым - по 500 мг каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч.; детям - 40 мг/кг/сут, каждую дозу следует вводить не менее 60 мин. Курс лечения 7-10 дней. У взрослых альтернативными препаратами для парентерального введения являются фторхинолоны III—IV поколения: моксифлоксацин, левофлоксацин в/в (медленно) по 0,25-0,5 г 1-2 раза в день в течение 7-10 дней [3, 7, 41]. Рекомендуется для устранения обезвоживания организма детям подкожно, интраректально или внутривенно вводят изотонический раствор натрия гидрокарбоната или декстрозы. При анемии показано переливание крови в небольших количествах (50-100 мл). В целях дезинтоксикации проводят внутривенное введение нативной плазмы из расчета 5-10 мл/кг массы тела ребенка. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II-III). Комментарии: при тяжелом течении антрита назначают глюкокортикоиды — преднизолон, дексаметазон, триамцинолон внутривенно или внутримышечно из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки [3, 18, 41]. Рекомендовано использование специфической пассивной стимулирующей заместительной иммунотерапии. В этих целях применяется иммуноглобулин из расчета 0,1-0,3 г/кг массы тела или гипериммунная антистафилококковая плазма одноименной группы в/в из расчета 10-15 мл/кг массы тела ребенка. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II-III). Комментарии: после получения бактериограммы отделяемого из уха возможно применение средств пассивной иммунотерапии - пероральное или местное применение бактериофагов (стрептококкового, стафилококкового, поливалентного пиобактериофага). [21]. В случае развития тромбофлебита сигмовидного синуса в комплексе проводимого лечения рекомендовано включать антикоагулянты. Из прямых антикоагулянтов используют - гепарин натрий, низкомолекулярный гепарин (надропарин кальция , эноксапарин натрия в средних терапевтических дозах), из непрямых — низкомолекулярные аценокумарол, фениндион и другие, Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II-III). Комментарии: следует помнить, что назначение антикоагулянтов обязательно под контролем протромбинового индекса и МНО. [26, 31]. 3.2. Хирургическое лечение Рекомендовано для обеспечения своевременного оттока гнойного экссудата из барабанной полости сочетание антибактериальной терапии с парацентезом, тимпанопункцией или антропункцией. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I-II). Комментарии: необходимо помнить, что течение антрита и мастоидита во многом зависит от того, дан ли своевременный отток патологическому содержимому барабанной полости. или нет. Парацентез — первый этап лечения антрита. С лечебной целью парацентез используется широко и при соответствующих показаниях — неоднократно [41]. Тимпанопункция при антрите и мастоидите малоэффективна и поэтому не нашла широкого применения при этих заболеваниях; при антрите ее проводят с целью удаления гнойного экссудата и последующего введения антибиотика. Антропункция — метод лечения антрита, позволяющий отсасывать содержимое антрума и через иглу в пещеру ввести антродренаж (тефлоновую трубку). Это дает возможность промывать антрум и вводить в него антибиотики. Эффективность применения антропункции и антродренажа недостаточна, эти методы используют только при наличии противопоказаний к антротомии или при высоком риске хирургического вмешательства [41]. Рекомендовано проведение антротомия при антрите. Основным критерием для определения показаний к хирургическому лечению является тщательное клинико- рентгенологическое обследование и наблюдение больного ребенка в динамике. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I-II). Комментарии: показания к антротомии:1. признаки перехода инфекции на мозговые оболочки;2. отогенный сепсис;3. деструктивная форма антрита, осложненного субпериостальным абсцессом. Цель операции - широкое вскрытие антральной полости, пораженных процессом периантральных клеток, удаление патологически измененной костной ткани и патологического субстрата с последующим открытым дренированием операционной раны. [3, 8]. Рекомендована антромастоидотомия как способ хирургического лечения мастоидита. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I-II). Комментарии: подавляющее большинство отечественных и зарубежных отохирургов являются сторонниками открытого ведения операционной раны, позволяющего постоянно визуально контролировать процесс заживления. Целью послеоперационного лечения является прекращение гноетечения из уха и заполнение операционной полости репаративной грануляционной тканью, которая впоследствии превращается в рубцовую ткань. При избыточном росте грануляций их удаляют, выскабливая костной ложкой или прижигают. Использование магнитотерапии, ультразвука, УФО или гелий-неонового лазера способствует усилению крово- и лимфообращения, повышению ферментативной активности, стимулирует обменные процессы, компенсаторные и адаптационные механизмы [41]. Заживление наступает вторичным натяжением обычно на 3-4-й неделе послеоперационного периода. При сохранении тяжести состояния, проявлений токсикоза в послеоперационном периоде продолжают дезинтоксикационную, антибактериальную и стимулирующую терапию по согласованию и под наблюдением педиатра и реаниматолога. Абсолютные показания к мастоидотомии: выраженная клиническая картина острого мастоидита, вялотекущий процесс в сосцевидном отростке при рентгенологической картине разрушения его тканей, эмпиема сосцевидного отростка, распространение воспаления за пределы сосцевидного отростка, появление признаков септицемии, раздражения вестибулярного аппарата и других осложнений. Относительные показания: длительное течение процесса, рецидивирующий характер, нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода, пролапс слизистой оболочки через перфорацию барабанной перепонки, отек и инфильтрация заушной области, болезненность при пальпации площадки сосцевидного отростка, спонтанные боли в глубине уха, усиливающиеся по ночам; гипертермия, общее неудовлетворительное состояние больного. Выбор момента хирургической интервенции варьирует в зависимости от приведенных показаний. В прошлом авторы выжидали, пока сформируется эндомастоидальный абсцесс и возникнет демаркация здоровых тканей. Такая позиция обычно продолжалась от 21 до 40 дней и облегчала хирургическое вмешательство, но нередко приводила к значительным деструктивным изменениям в тимпано-мастоидальном массиве и даже к серьезным осложнениям. Поэтому сегодня рекомендуют проводить раннее хирургическое вмешательство, не позже 1-й недели с момента возникновения отоантрита или отомастоидита [1, 27].( Приложение Г1). 4. Реабилитация Пациенты, перенесшие неосложненный мастоидит, не нуждаются в реабилитационных мероприятиях. 5. Профилактика Профилактика мастоидита тесно связана с профилактикой острого среднего отита, необходимостью квалифицированного лечения хронического среднего отита, при необходимости с проведением своевременных санирующих сохраняющих слух операций на среднем ухе. Пациенты с хроническим мастоидитом должны находиться в одной диспансерной группе с больными хроническим гнойным средним отитом. 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания При пневматическом типе строения сосцевидного отростка с множеством больших ячеек и тонкими костными перегородками между ними распространение гнойной инфекции происходит весьма интенсивно; при этом ячеистая структура разрушается с образованием эмпиемы отростка, нередко с прорывом гноя в субпериостальное пространство и далее в направлении перформированных путей. При диплоитическом строении сосцевидного отростка распространение гноя происходит по костномозговым пространствам, вследствие чего процесс протекает значительно медленнее, но так как при таком типе строения сосудистая сеть хорошо развита, всасывание токсинов и гематогенное распространение инфекции весьма выраженны. При склеротическом строении отростка воспалительный процесс протекает скрыто и вяло лишь в пещере и в имеющихся иногда небольших периантральных ячейках [14, 15]. У детей частое нарушение носового дыхания, широкие и короткие прямые слуховые трубы, наличие эмбриональной миксоидной ткани в барабанной полости, наряду с высоким расположением сосцевидной пещеры, создают условия для плохой аэрации и затруднения оттока. А это способствует развитию антрита уже на ранней стадии острого среднего отита, особенно у новорожденных, гипотрофичных, ослабленных различными заболеваниями. Решающее значение в развитии к течении антрита и мастоидита имеют реактивность организма (снижение местного и общего иммунитета), инфекционные заболевания, перинатальная патология, расстройство питания (гипо- и паратрофии), гастроэнтерологические и эндокринные заболевания, алиментарная дистрофия, гиповитаминоз, рахит, экссудативный диатез [8]. Причиной затяжного, атипичного течения мастоидита (без типичных изменений барабанной перепонки, гноетечения, боли при пальпации сосцевидного отростка) могут быть снижение резистентности организма у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями (сахарный диабет, почечная недостаточность, заболевания крови, иммунодефицит различного генеза), у реконвалесцентов, у людей пожилого и старческого возраста [14, 15]. Клиническое течение ХРМ зависит от характера репаративных процессов в отростке после оперативного вмешательства. Внезапное развитие мастоидита, гиперемия и инфильтрация послеоперационного рубца, появление свища с гнойным отделяемым наблюдаются тогда, когда послеоперационная полость выполнена фиброзной тканью. Если произошла регенерация кости, особенно в наружном корковом слое, рецидив мастоидита развивается медленно и нередко проявляется симптомами, симулирующими обычный острый мастоидит. Иногда после мастоидотомии происходит почти полное восстановление ячеек отростка; в этом случае течение хронического мастоидита не отличается от такового при обычном остром мастоидите [42]. |