Мать и Дитя в Кузбассе
 Скачать 79.61 Kb.
|
|
Мать и Дитя в Кузбассе №1(2) январь 2001 Штат Алабама расположен на юге США и имеет 4 млн. 200 тыс. населения. Вначале ХХ века туберкулез в США был одним из самых распространенных заболеваний и ведущей причиной смертности населения. Например, в 1913г. две трети всех детских смертей, зарегистрированных в Алабаме, наступили от туберкулеза. Для координации противотуберкулезных мероприятий в США еще в 1904 году была основана Национальная Ассоциация по проблемам туберкулеза. С целью привлечения внимания к туберкулезу эта Национальная Ассоциация в 1908 году провела передвижную выставку и специальный симпозиум. Это послужило толчком для усиления противотуберкулезных мероприятий. Работа противотуберкулезной ассоциации Алабамы осуществлялась совместно с департаментом здравоохранения. С 1910 года в стране стали открываться санатории и госпитали для больных туберкулезом, обеспечившие свежий воздух, калорийное питание и изоляцию больных. Для детей из семей больных туберкулезом были открыты Лагерь свежего воздуха и “Школа на открытом воздухе, разработана программа Современного крестового похода за здоровье детей Алабамы (доктор Эйвис). С 1940 года в США стал проводиться массовый скрининг населения с целью выявления туберкулеза при помощи передвижных рентгенологических кабинетов. В 1953 году в стране таким образом было обследовано 20 миллионов человек. Анализ проведенной работы показал, что массовые скрининги высоко затратны и недостаточно эффективны. От них отказались. В е годы, с появлением противотуберкулезных препаратов, туберкулез стал излечимым заболеванием. С 1959 года начали осуществлять тестирование туберкулиновыми пробами с выявлением инфицированных детей и проведением их профилактического лечения изониазидом. Именно в это время в США произошло резкое снижение уровня туберку леза. В е годы заболеваемость туберкулезом стабилизировалась. Анализ показал, что 90 процентов денег, расходуемых на противотуберкулезную работу, уходило на госпитальное лечение больных. В тоже время, 95 процентов больных лечились амбулаторно. С появлением эффективных противотуберкулезных препаратов резко сократились сроки пребывания больных в стационаре. Многие стали вообще отказываться от госпитализации. Санатории пустовали. В 1965 году в Алабаме в 7 туберкулезных клиник (санаториев, имевших 1125 коек, было направлено 3,1 млн. долларов из 3,2 млн, выделенных для контроля над туберкулезом. Лишь 100 тыс. долларов ушло на амбулаторные мероприятия. В 1971 году для контроля над туберкулезом выделено 3,5 млн. долларов, или половина бюджета здравоохранения штата. Сделано заключение о необходимости изменения устаревших подходов к противотуберкулезной работе. Интенсивная противотуберкулезная терапия сделала длительную госпитализацию и изоляцию больных туберкулезом ненужной и устаревшей. Через 23 недели интенсивного противотуберкулезного лечения больной переставал выделять микобактерии и становился безопасным для окружающих. Результаты позволили принять решение о переходе от стационарного обслуживания больных к амбулаторному. Клиники и санатории были закрыты. Одновременно были заключены контракты с госпиталями и клиниками общего профиля об обеспечении лечения больных туберкулезом, нуждающихся в госпитализации. В настоящее время госпитализация больных туберкулезом осуществляется только при их тяжелом состоянии и только на короткий период (не более 2х недель) в специально изолированные одноместные палатыбоксы с вытяжной вентиляцией. Все фонды, оставшиеся в Алабаме после закрытия туберкулезных санаториев, были направлены для противотуберкулезной работы в амбулаторных условиях. В других штатах, не сумевших сохранить эти средства, после закрытия санаториев наблюдался ОБМЕН ОПЫТОМ ОПЫТ США В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА И.Ф.К И.Ф.К И.Ф.К И.Ф.К И.Ф.Копылова опылова опылова опылова опылова Кемеровская государственная медицинская академии Кафедра туберкулеза Туберкулез в Кемеровской области достиг масштабов эпидемии и требует принятия неотложных мер. Группа представителей администрации и ведущих фтизиатров области в ноябре г. приняла участие в работе курсов Создание плана по интеграции стратегии ВОЗ в региональную противотуберкулезную программу Кемеровской области в России на базе Алабамского университета в г.Бир менгеме штата Алабама в США Мать и Дитя в Кузбассе) январь 2001 подъем заболеваемости туберкулезом (е годы). С 1970 года контроль над туберкулезом в стране возглавил Комитет ликвидации туберкулеза в США (СДС); в штате Алабама Консультативный совет по проблеме туберкулеза, или Совет экспертов. В его состав вошли врачи из закрывшихся ранее санаториев и научные сотрудники Алабамского университета. В каждой из 11 территорий штата (зон здоровья) созданы команды по туберкулезу при департаменте общественного здравоохранения. Возглавляет такую команду менеджер организатор здравоохранения, координирующий всю работу. Непосредственные противотуберкулезные мероприятия выполняет местный персонал медсестры или социальные работники (не медики, прошедшие специальную краткосрочную подготовку по туберкулезу. Они поддерживают постоянный контакт с больными его семьей. Сведения о выявлении больного получает Отдел контроля над туберкулезом. Диагноз ставит врачте рапевт или педиатр. Врач, диагностировавший туберкулез лечащий врач больного активным туберкулезом администратор учреждения, где находится больной лаборатория, обнаружившая МБТ; сотрудник аптеки, отпустивший противотуберкулезные препараты те. каждый из этих специалистов обязан неотложно впервые часов) сообщить о больном в службу здоровья штата. Отсутствие сообщения расценивается как должностное преступление, подлежащее штрафу в 100500 долларов. Подается информация и о случаях, подозрительных на туберкулез. Департамент контролирует быстрое диагностическое обследование, предлагает больному добровольное лечение. При отказе от лечения больной через суд подвергается тюремному заключению с целью изоляции и принудительного лечения. Туберкулез выявляется, как правило, при обращении больных к врачу с жалобами. Массовые профилактические обследования не проводятся ни среди взрослых (флюорография, ни среди детей (тубер кулинодиагностика). Профилактическому обследованию подлежат лишь контактные с больным туберкулезом и некоторые другие группы риска. Из клинических проявлений туберкулеза у детей наиболее информативными считаются отставание в массе тела или снижение ее более 4 недель снижение аппетита потеря активности необъяснимая лихорадка более недели длительный кашель, иногда коклюшеподобный, особенно в сочетании свыше названными признаками одышка неясного генеза признаки жидкости в плевральной полости в сочетании с одним или несколькими вышеназванными проявлениями болезни периферический по лиаденит. В диагностике туберкулеза у детей большое значение придается наличию контакта с больным туберкулезом и положительная реакция на ту беркулиновую пробу. У подростков и взрослых наиболее частыми симптомами туберкулеза являются кашель и выделение мокроты, продолжающиеся более 3 недель. Подозрение на туберкулез должны также вызывать кровохарканье или легочное кровотечение, потеря массы тела более 34 недель, лихорадка и потливость по ночам неясной этиологии, необъяснимая слабость во вторую половину дня. Реже проявлениями заболевания могут быть снижение аппетита, одышка, боли в грудной клетке. В любом возрасте показаниями для обследования на туберкулез органов дыхания являются затяжные, часто повторяющиеся и хронически текущие воспалительные заболевания органов дыхания, частые простудные заболевания, плевриты, отсутствие эффекта от неспецифического противовоспалительного лечения в течение 12 недель, особенно после смены антибиотиков. Туберкулез чаще всего начинается постепенно. При обращении к врачу пациент обычно считает себя больным около 34 недель и более. В тоже время возможно и острое начало, особенно у детей раннего возраста. Общее состояние чаще удовлетворительное, хорошо переносится синдром интоксикации. Данные физикального обследования бедные, даже при тяжелом течении заболевания. Проявлением туберкулеза могут быть локализованные слабовыраженные хрипы в грудной клетке, чаще влажные, иногда сухие. Основной метод диагностики туберкулеза органов дыхания у взрослых и подростков исследование мокроты на МБТ простой микроскопией. Такое исследование проводится в общей сети не менее х раз при наличии вышеуказанных признаков. Используется и рентгенологическое исследование, но оно считается неспецифическим, так как не дает возможность точно определить этиологию заболевания. У детей туберкулез редко протекает с бактерио выделением, поэтому диагностика чаще осуществляется на основе учета клинических проявлений, результатов туберкулиновых проб, рентгенологического обследования. Если бактериовыделение и другие убедительные признаки туберкулезной этиологии заболевания не выявляются, рекомендуется провести курс неспеци фической противовоспалительной терапии без применения антибиотиков, действующих на туберкулезный процесс стрептомицина, канамицина, рифам пицина, фторхинолонов и некоторых других. При отсутствии эффекта следует повторить обследование на туберкулез. При отрицательном его результате туберкулез рекомендуется исключить. Лечение туберкулеза в США, как правило, проводится амбулаторно, на дому. Социальный или средний медицинский работник несет ответственность за каждого больного на своей территории. Основная причина отсутствия эффекта влечении туберкулеза во всех странах преждевременное прекращение приема препаратов в связи стем, что через 3 4 недели терапии человек начинает чувствовать себя здоровым. Поэтому необходим непосредственный контроль за приемом препаратов в течение всего Мать и Дитя в Кузбассе №1(2) январь 2001 курса лечения. В Алабаме это осуществляет социальный или средний медицинский работник на дому у больного. Выявление и лечение бактериовыделителей основное направление в профилактике туберкулеза. Через 23 недели терапии больной становится безопасным для окружающих и может приступить к работе. Многие больные лечатся и вовсе без отрыва от работы. Зарабатывая деньги одновременно с лечением, они не прекращают обеспечивать экономическое благополучие себе и семье. В США это важный социальный фактор. Важный элемент противотуберкулезной работы расследование контактов. Оно проводится впервые дня после диагностики туберкулеза. Контакты делят на тесные и случайные. Выделяются три зоны в семье, на работе, вместе отдыха. Приоритет отдается обследованию контактных детей. На каждого больного обычно учитывается 1015 контактных. Контактным лицам проводятся туберкулиновые пробы Манту с ТЕ ППДЛ. Это обосновано низкой инфицированностью всего населения в США процентов. Контактным с отрицательной реакцией на туберкулин проба повторяется через 3 месяца. Положительная реакция на пробу Манту является показанием для обследования на заболевание туберкулезом бактериоскопией мокроты на МБТ (у подростков и взрослых) и рентгенологическим исследованием органов дыхания. Положительная реакция на туберкулин при отсутствии заболевания (признак инфицированности туберкулезом) расценивается как проявление латентного туберкулеза. Туберку линоположительным пациентам проводится профилактическое лечение изониазидом в течение 610 месяцев. Контактным детям такое лечение начинается сразу же, независимо от результатов реакции на туберкулин. При отрицательной реакции на повторную пробу Манту через 3 месяца химиопрофилак тика отменяется. Таким образом, туберкулиноотри цательные контактные дети получают химиопрофи лактику изониазидом 3 месяца, туберкулиноположи тельные 610 месяцев. Больной с “БК+” в мазке мокроты при тесном контакте заражает 3035 процентов ранее не инфицированных людей. Из зараженных при отсутствии хи миопрофилактики 5 процентов заболевают в ближайшие 2 года, и еще 5 процентов в течение жизни (всего 10 процентов. Впервые года после инфицирования риск заболевания враз выше, чему всех инфицированных. Сахарный диабет, иммунно супрессивная терапия, истощение повышают риск заболевания враз, ВИЧинфекция враз, возраст менее 5 и старше 60 лет в 3 раза. Профилактическое лечение изониазидом предупреждает заболевание в 8090 процентах случаев. Химиопрофилак тика проводится также строго контролируемо, как и лечение больных. Большое внимание в предупреждении распространения инфекции в помещении, где есть больной, уделяется хорошему проветриванию с воздухообменом не менее 67 разв часа также ультрафиолетовому облучению (естественному и искусственному). Медсестры и немедицинские социальные работники лучше выполняют все противотуберкулезные мероприятия по стандартам, чем врачипрофессиона лы. Гарантируется бесплатность обследования на туберкулез и лечения для больного. Эффективность Программы контроля над туберкулезом в Алабаме демонстрируют следующие показатели в г. выявлено 985 больных туберкулезом, в г. 381, в г. 314, или 8 на 100 тыс. населения. Из 314 заболевших туберкулезом в 1999 году процентов имели “БК+”, в том числе половина бак териоскопически и 35 процентов только посевом. Дети болеют лишь в единичных случаях. Инфици рованность детей составляет 0,010,1 процентов. Смертность от туберкулеза в е годы составляла 150 на 100 тыс, в г. единичные случаи. На противотуберкулезные мероприятия в штате Алабама выделяется ежегодно 4 млн. долларов, в т.ч. 2/3 за счет штата. Разумеется, основным условием решения проблемы туберкулеза является повышение уровня жизни населения. Тем не менее, серьезное значение имеет и выполнение медицинских мероприятий. Например, неполноценное, прерывистое, кратковременное лечение больных приводит к развитию лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза, которая может вернуть неизлечимую чахотку прошлых веков. Заражение такой устойчивой инфекцией считается наиболее опасным. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Международной стратегией контроля над туберкулезом предусматривается использование наиболее эффективных и наименее затратных мероприятий с выделением приоритетов. Ведущее направление это выявление и правильное лечение по стандартам прежде всего бактериовыделителей под непосредственным наблюдением за приемом каждой дозы лекарств. Предусматривается обязательная административная (правительственная) поддержка программы с целью мобилизации ресурсов, регулярного и непрерывного обеспечения необходимыми противотуберкулезными препаратами. Ответственность за завершение лечения берет на себя не только сам больной, но и все общество, в том числе администрация и все здравоохранение, а также члены семьи и сотрудники больного. Излечение бактериовыдели телей останавливает распространение туберкулезной инфекции, представляющей наибольшую опасность для детей. Следовательно, оно предупреждает детский туберкулез. Стратегия ВОЗ по контролю над туберкулезом на основе международной гуманитарной помощи успешно применяется во многих странах мира ив ряде территорий нашей страны. В настоящее время рассматривается вопрос о возможности ее внедрения в нашей области. ОПЫТ США В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА |