Сердечнососудистая система
 Скачать 48.44 Kb.
|
|
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА 1.Этапы формирования сердца во внутриутробном периоде. Особенности внутриутробного кровообращения и его изменения после рождения. Механизм и сроки закрытия основных фетальных путей кровообращения после рождения ребенка. Основные врожденные пороки развития. ЭМБРИОГЕНЕЗ МЕЗЕНХИМА → 2 эндокардиальные трубки → сближение и слияние в эндокард. ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛИСТОК СПЛАНХНОТОМА → 2 миоэпикардиальные пластинки над эндокардиальными трубками → слияние в зачатки миокарда и эпикарда при слиянии трубок. На 2-й нед гестации в шейной части зародыша образуется сердечный зачаток из мезенхимы в виде двух трубчатых мешочков. 4-я неделя: Из мезенхимных клеток в обл. кардиогенной пластинки, развиваются сердечные трубки, которые сливаются в единую трубку. Она растет в длину , изгибается и сигмовидно закручивается. С 4-й недели в/р начинается разделение сердца на левое и правое, образуется межжелуд. перегородка. Начинает биться 2-х камерное сердце. 5 нед. – первичная межпредсердная перегородка и деление артериального ствола. Сердце уже 3-х камерное. 6 нед. овальное отверстие в первичн.перегородке, еще пока 3-х камерное сердце. Рядов с первочной перегородкой возникает вторичная со своим овал.окном. 7 нед.-формир.створки митрального и трикуспидального клапанов. Структурное оформление сердца (оно становится четырехкамерным) и крупных сосудов заканчивается на 8-й нед гестационного возраста. На 8-10 нед.заканчивается формирование всех отделов сердца, что совпадает с формированием плацентарного кровообращения. Проводящая система формируется в первые недели эмбриогенеза. * Развитие сосудов: 1) Компоненты кровеносной системы развиваются из мезенхимы. 2) Первые сосуды формируются из кровяных островков в стенке желточного мешка и в хорионе; затем островки обнаруживаются и в теле зародыша. 3) Сосуды сливаются в единую систему и приспосабливаются к условиям гемодинамики. Первые сокращения сердца регистрируются на 4-й нед при длине плода 2-3 мм. Прослушивание тонов сердца плода возможно с 4-го мес беременности. КРОВООБРАЩЕНИЕ ПЛОДА Кровообращение в единой функциональной системе «мать-плацента-плод» является ведущим фактором, обеспечивающим нормальное течение беременности, рост и развитие плода. С конца 2-го мес у плода функционирует собственное кровообращение. Насыщение крови кислородом происходит в плаценте. Поток оксигенированной крови из плаценты через пупочную вену на поверхности печени распределяется в двух направлениях: один поступает в воротную вену, принося 50% всей крови в печень, другой —продолжая пупочную вену в виде венозного (аранциева) протока, впадает в нижнюю полую вену (НПВ), где плацентарная кровь смешивается с венозной кровью, поступающей из органов таза, печени, кишечника и нижних конечностей. Однако объем венозной крови в НПВ относительно малый, вот почему после впадения аранциева протока в НПВ кровь смешанная, но богатая кислородом. Кровь, поступающая по полым венам в правое предсердие, разделяется на два русла. Около 60% крови из НПВ, благодаря наличию клапанообразной складки в правом предсердии (евстахиевой заслонки), поступает через открытое овальное отверстие (ООО) в левое предсердие, затем в левый желудочек и аорту. Межпредсердная перегородка у плода состоит из двух пластинок: первичной и вторичной. Первичная пластинка расположена ниже вторичной и является подвижной. Вторичная расположена выше первичной, она неподвижная. Во вторичной перегородке находится овальное отверстие. Внутриутробно кровь из правого предсердия поступает в левое предсердие через ООО во вторичной перегородке, а основной объем крови сбрасывается через боталлов или открытый артериальный проток (ОАП) в нисходящую аорту ниже места отхождения сосудов, доставляющих кровь к голове, шее, верхним конечностям. При этом кровь механически отодвигает первичную перегородку и поступает в левое предсердие. Обратный кровоток в правое предсердие невозможен, ибо первичная перегородка, как язык ботинка, перекрывает ООО во вторичной пластинке. Оставшаяся кровь из НПВ и вся кровь из верхней полой вены поступает через правое предсердие в правый желудочек и дальше в легочный ствол. У дышащего человека эта кровь подверглась бы оксигенации в малом круге, однако у плода легкие не функционируют. Сосуды легких находятся в спавшемся состоянии, поэтому сопротивление кровотоку очень высокое. Через ветви легочной артерии в нефункционирующие легкие проходит примерно 7-10% крови, а основной объем крови сбрасывается через открытый артериальный проток (ОАП) в нисходящую аорту ниже места отхождения со судов, доставляющих кровь к голове, шее, верхним конечностям. Кровь в ОАП попадает смешанная, бедная кислородом. Таким образом, все остальные органы плода (за исключением печени, сердца, головного мозга) получают кровь смешанную, бедную кислородом. Для фетального кровообращения характерны следующие особенности: • Легкие не участвуют в оксигенации крови, они заполнены жидкостью и обладают высоким сопротивлением кровотоку, поэтому давление в пра вых камерах сердца выше, чем в левых. • Функцию газообмена выполняет плацента. • Парциальное давление кислорода (Ра02) в крови пуповины почти в 2 раза ниже, чем у матери, но ткани плода получают достаточное количество кислорода за счет фетального НЬ (обладающего повышенной способностью связывать кислород) и ускоренного кровотока. • Существует два параллельных, а не последовательных круга кровообращения, как в постнатальном периоде, — это важный компенсаторный механизм при нарушении кровообращения, возникающий при развитии врожденных пороков сердца (ВПС). • Правый желудочек нагнетает примерно 2/ 3 общего сердечного выброса против относительно большего давления. • Легочный кровоток снижен, составляет примерно 7% сердечного выброса (по 3,5% на каждое легкое). • Наличие так называемых фетальных коммуникаций — ООО и ОАП (боталлова протока). • Плацентарный кровоток делится на два потока: —через аранциев (венозный) проток; - через печень (преобладающий в левой доле). Выявленные особенности свидетельствуют о наличии у плода планомерной подготовки гемодинамики к перестройке во внеутробной жизни, в которой по степенно начинает превалировать левый желудочек. КРОВООБРАЩЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО Существенные изменения кровообращения происходят в первые часы и дни после рождения ребенка. • С первым вдохом открывается малый круг кровообращения. Происходит переход функции газообмена к легким. • Малый и большой круг кровообращения становятся последовательными. • Давление в малом круге кровообращения становится ниже, чем в большом. • Закрываются основные фетальные коммуникации (венозный и артериальный протоки, овальное отверстие). Для переходного периода кровообращения имеют значение следующие факторы: зрелость ССС, антенатальная и интранатальная гипоксия, гестационные факторы, неблагоприятные состояния во время беременности, тип родов (естественным путем или кесарево сечение). Закрытие ООО происходит с первым вдохом новорожденного, увеличением кровотока в легких и большого венозного возврата крови в левое предсердие. За счет открытия сосудов малого круга снижается давление в правом предсердии, давление в левом предсердии становится выше, чем в правом. Первичная межпредсердная перегородка перекрывает ООО со стороны левого предсердия. Первоначально закрытие ООО происходит гемодинамически и к 4-5 мес сохраняется у 47% детей. Анатомическое закрытие ООО наступает к 9-12 мес. У 50% здоровых детей праволевое шунтирование через овальное отверстие эпизодически функционирует от 8 дней до одного года жизни. Возможно функционирование овального отверстия до 5 лет или во взрослом состоянии. Функционирующее овальное отверстие без гемодинамических нарушений относят к группе малых аномалий развития сердца. Закрытие ОАП происходит под воздействием повышающейся концентрации кислорода в крови новорожденного. Процесс анатомического закрытия протока продолжается от 2-8 нед до 2-5 мес. После отделения новорожденного от матери закрываются другие коммуникации: венозный проток, сосуды пуповины. Первые сокращения сердца регистрируются на 4-й нед при длине плода 2-3 мм. Прослушивание тонов сердца плода возможно с 4-го мес беременности. Основные врожд.пороки: Дефект межжелудочковой перегородки, Стеноз легочной артерии, Тетрада Фалло, Аортальный стеноз, Дефект межпредсердной перегородки, Открытый артериальный проток, Коарктация аорты, Транспозиция магистральных сосудов (ТМС). Пороки со сбросом крови (шунтом) слева направо (ДМЖП, ДМПП, ОАП) имеют общие клинические симптомы, обусловленные одинаковым типом нарушения гемодинамики, формированием легочной гипертензии. К ним относятся: • частые затяжные бронхолегочные заболевания в раннем возрасте • гипотрофия, задержка физического развития • одышка; • акроцианоз с малиновым оттенком; • кардиомегалия (сердечный горб, разлитой сердечный толчок, расширение границ сердечной тупости во все стороны); симптом систолического дрожания слева от грудины; • раздвоение и усиление (акцент) II тона над легочной артерией; • рентгенологические признаки легочной гипертензии [усиление легочного рисунка за счет артериальной гиперволемии (преимущественно в прикорневой зоне), увеличение II дуги в прямой проекции, расширение сердечной тени]. Различия в аускультативных признаках, данных инструментального исследования позволяют уточнить топический диагноз (вариант анатомического дефекта). Так, для ДМЖП характерны: • интенсивный, продолжительный голосистолический шум с зоной максимального звучания в третьем-четвертом межреберье слева от грудины; • ЭКГ-признаки гипертрофии левого или обоих желудочков; • визуализация ДМЖП с определением его размеров и локализации при проведении ЭхоКГ. При ДМЖП в мышечной части (вариант Толочинова-Роже) нередко единственным признаком является громкий, скребущий систолический шум в четвертом межреберье слева от грудины (феномен «много шума из ничего»). Признаки ДМПП: • систолический шум малой или средней интенсивности, максимальная точка выслушивания —второе-третье межреберье слева от грудины, проводится в межлопаточное пространство; • на ЭКГ —признаки перегрузки правого желудочка и предсердия; • ЭхоКГ позволяет визуализировать ДМПП, расширение полостей правого желудочка и предсердия. Открытый артериальный проток (наличие сообщения между аортой и легочной артерией через артериальный проток, облитерация которого не произошла по каким-либо причинам) имеет следующие признаки: • систоло-диастолический шум в точке выслушивания клапана легочной артерии (у детей первого года жизни может выслушиваться только систолический компонент); • ЭКГ-признаки перегрузки правого желудочка с последующим развитием гипертрофии левого желудочка; • расширение полостей желудочков при ЭхоКГ, визуализация функционирующего артериального протока. Иное нарушение гемодинамики (обеднение малого круга кровообращения и поступление в большой круг смешанной крови) имеет тетрада Фалло — комбинированный ВПС, характеризующийся сочетанием четырех морфологических компонентов: • стеноза легочной артерии и выходного тракта правого желудочка • большого ДМЖП • гипертрофией миокарда правого желудочка • декстрапозицией (смещением вправо) аорты, которая «сидит верхом» над межжелудочковой перегородкой. Критерии диагностики: • выраженный цианоз, одышечно-цианотичные приступы, вынужденное положение (на корточках или лежа с приведенными к животу ногами); • симптомы «часовых стекол» и «барабанных палочек»; • ослабление II тона над легочной артерией; • грубый систолический шум с максимальным звучанием над легочной ар терией; • наличие в крови полицитемии (повышение уровня НЬ до 250 г/л, эритро цитов до 8х1012/л); • на ЭКГ —признаки преобладающей гипертрофии правого желудочка; • на рентгенограмме —сердце в форме «голландского башмачка». Рентгенологическая картина настолько типична, что особая форма сердечной тени получила у специалистов название «голландский башмачок». При коарктации аорты (сужении аорты в области ее перешейка на границе перехода дуги в нисходящую часть) гемодинамика характеризуется наличием двух режимов кровообращения: • артериальной гипертензии в сосудах верхнего отдела туловища и конечностей; • артериальной гипотензии —в нижних отделах. Критерии диагностики: • плохая прибавка массы тела; • градиент АД на верхних и нижних конечностях; • раннее развитие сердечной недостаточности; • ЭКГ-признак: гипертрофия миокарда левого желудочка; • рентгенологически —расширение восходящего отдела аорты, увеличение сердечной тени за счет левого желудочка, симптом узурации ребер; • ЭхоКГ-признак: гипертрофия левого желудочка, сужение аорты и наличие ускоренного турбулентного потока в области перешейка. 2. Анатомо-физиологические особенности сердца и сосудов в различные возрастные периоды. Особенности функциональных показателей сердечно-сосудистой системы в различные возрастные периоды. Во внеутробном периоде сердце новорожденного имеет следующие особенности : • оно относительно большое, составляет 0,8% по отношению к массе тела (к 6 мес —0,4%, к 3 годам и в последующие периоды —0,5%); • его масса —25 г; • расположено горизонтально; • находится над высоко расположенной диафрагмой; • имеет округлую форму; • предсердия по сравнению с желудочками имеют больший объем, чем у взрослых; • в сердечной мышце волокна тонкие, расположены близко друг от друга, содержат большое количество крупных ядер, слабо выражены интерстициальная соединительная и эластичная ткани, хорошо развита сеть кровеносных сосудов (особенно малого калибра); • левый и правый желудочки примерно одинаковы (их соотношение составляет 1,4:1). После окончания периода новорожденности происходят следующие изменения: • уменьшение массы сердца за счет правого желудочка; • изменяются границы сердечной тупости; • к 1 году масса сердца увеличивается в 2 раза, к 2-3 годам утраивается, к 15-16 годам увеличивается в 10 раз; в 16 лет масса левого желудочка почти в 3 раза больше правого; • слабо дифференцирована гистоструктура миокарда; хорошо выражена капиллярная сеть миокарда; не вполне сформированы нервные узлы и недостаточно развита проводящая система сердца; • главная часть проводящей системы (стволовая) перемещается с возрастом в мембранозную часть —так называемый септальный тип расположения; • к 10-14 годам практически завершается дифференциация сердца, которое по своим структурным показателям (кроме размеров) приближается к сердцу взрослого. Особенности магистральных сосудов следующие: • с возрастом ребенка происходит противоположное изменение диаметров легочной артерии и аорты: - у новорожденного они равны 21 и 16 мм соответственно; - в 12 лет сосуды примерно одинаковы (по 72-74 мм); - в период полового созревания аорта превосходит легочной ствол по ширине (у взрослого человека диаметр легочной артерии меньше диаметра аорты —74 и 80 мм соответственно); • на протяжении первых 10-12 лет жизни наряду с ростом происходят дифференциация структуры сосудистой стенки, развитие эластических, мы шечных и соединительнотканных элементов; • развитие сосудов завершается в основном к 12-13 годам; • артерии у детей относительно широкие и сильнее развиты, чем вены. От ношение просвета артерии к просвету вен в детском возрасте одинаково и составляет 1:1 (тогда как у взрослых 1:2); • рост артерий и вен неравномерен и не соответствует росту сердца: окружность аорты к 15 годам увеличивается в 3 раза, а объем сердца — в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к 15 годам они в 2 раза шире артерий; |