Сердечнососудистая система
 Скачать 48.44 Kb.
|
|
• в различные возрастные периоды соотношение между массой и объемом сердца, с одной стороны, и толщиной и емкостью сосудов, с другой неодинаково, что сказывается на состоянии кровообращения; • хорошо развита у детей и капиллярная сеть; форма капилляров неправильная, они короткие и извитые; у новорожденных субкапиллярные венозные сплетения расположены поверхностно; с возрастом они находятся глубже, а петли капилляров удлиняются; у детей проницаемость капилляров значительно выше, чем у взрослых. ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ССС В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ. Для детей характерен ряд функциональных особенностей сердца. • Физиологическая тахикардия, обусловленная, с одной стороны, малым объемом сердца при высоких потребностях организма в кислороде и других веществах, а с другой — свойственной детям раннего возраста симпатикотонией. ЧСС у новорожденных составляет 140-130 в минуту, к концу первого года жизни — 120, в 5 лет — 100, в 10 лет — 80-85, в 14—15 лет —60-84. • Непостоянство ЧСС; изменения происходят при движениях, ориентировочных реакциях, эмоциях. В период второго детства появляются половые различия ЧСС: у девочек с этого возраста она становится больше, чем у мальчиков. Высокий тонус блуждающих нервов у подростков может сопровождаться брадикардией и замедлением предсердно-желудочкового проведения. У большинства детей после 2 лет наблюдается дыхательная аритмия, являющаяся следствием торможения тонуса ядер блуждающего нерва (нервов) со стороны дыхательного центра при вдохе (выражается в постепенном увеличении ЧСС при вдохе и постепенном уменьшении ее при выдохе). Дыхательная аритмия к 15-17 годам усиливается (юношеская аритмия). • Увеличение с возрастом длительности сердечного цикла, систолического и минутного объема крови. • АД у детей низкое, что обусловлено широкими артериями, меньшей нагнетательной способностью сердца. Давление в аорте постепенно увеличивается, что является результатом относительного уменьшения количества капилляров и мелких сосудов, постепенного изменения просвета артерий и артериол, повышения тонуса сосудистой стенки. Эти факторы создают сопротивление кровяному току в большом круге кровообращения, которое непрерывно увеличивается. При сниженном ФР средние показатели САД и ДАД несколько меньше, чем у хорошо развитых детей. У части детей в пубертатном периоде сердце приобретает особенности, характерные для «подросткового» или «юношеского» сердца. «Митральное» сердце определяется только при рентгенологическом исследовании. Проявляется сглаживанием левого контура сердечной тени. Капельное, или малое, сердце занимает в грудной полости срединное положение и как будто висит на сосудах. Наблюдается у детей с большим скачком роста в пубертатном периоде. Для малого сердца характерны низкий систолический объем, склонность к учащению сокращений, пониженное АД. Имеется функциональный систолический шум. Лицам с малым сердцем свойственны быстрая утомляемость, головокружение, одышка при физической работе. Могут возникать обмороки, особенно в положении стоя. «Гипертрофигеское» сердце чаще встречается у мальчиков. Характерны увеличение левого желудочка, увеличение минутного объема крови, невысокая частота сердцебиений, небольшое повышение АД (САД —до 130-140 мм рт.ст.). Почти всегда имеется функциональный систолический шум. 3. Границы относительной сердечной тупости у детей в возрастном аспекте. Перкуссию сердца, как и пальпацию, нужно проводить как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного. Обязательные общие правила перкуссии границ сердца следующие: • перкуссия должна быть тихой или тишайшей; • палец-плессиметр располагают всегда параллельно искомой границе; • шаг пальца-плессиметра (величина перемещения его) должен быть небольшим, не превышать величину пальца; • направление перкуторного удара всегда должно быть строго спереди назад; • искомую перкуторную границу отмечают всегда по наружному (по отношению к перкутируемому органу при движении от ясного звука к тупому) краю пальца-плессиметра. Различают опосредованную и непосредственную перкуссию. Методика перкуссии сердца у детей старше 4-х лет не отличается от таковой у взрослых. У детей более раннего возраста можно использовать ее модификации. Так, для повышения точности исследований при малых размерах груди целесообразно ограничить поверхность пальца-плессиметра. Для этого при непосредственной перкуссии согнутыми пальцами следует использовать не два-три, а только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии пальцем по пальцу надо накладывать палец-плессиметр только I фалангой и перкутировать по тыльной поверхности I фаланги. При этом происходит некоторое сгибание пальца- плессиметра. При определении границ сердца придерживаются следующего порядка: вначале по срединно- ключичной линии определяют верхнюю границу печеночной тупости, а затем правую, верхнюю и левую границы сердца. Определение правой границы относительной сердечной тупости. Вначале, расположив палец-плессиметр справа во втором-третьем межреберных промежутках параллельно ребрам, перкуторно сверху вниз по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу печеночной тупости. После этого, поднявшись на один межреберный промежуток выше и расположив палец параллельно грудине, проводят перкуссию снаружи кнутри от ясного звука до притупления. Возникновение притупления указывает на то, что палец-плессиметр находится на границе сердца; перкуссию прекращают, границу сердца отмечают с наружной стороны пальца (со стороны ясного звука). Определение верхней границы относительной сердечной тупости. Палец-плессиметр устанавливают слева в первом межреберном промежутке параллельно ребрам по парастернальной линии. Перкуссию проводят сверху вниз до появления притупленного звука; отмечают границу сердца над верхним краем пальца. Для определения левой границы относительной тупости сердца следует вначале найти верхушечный толчок. Палец-плессиметр смещают по межреберью на 1-1,5 см кнаружи и проводят перкуссию по направлению к сердцу до появления притупления звука. Для перкуссии левой границы сердца у грудных детей и у детей с увеличенным сердцем существует только один относительно точный способ — так называемая ортоперкуссия, т.е. перкуссия строго в сагиттальной плоскости. Для такой перкуссии палец-плессиметр на дуге перехода передней поверхности грудной клетки в боковую прижимают к поверхности не всей плоскостью подушечки пальца, а только боковой поверхностью, а перкутирующим пальцем наносят удар по пальцу-плессиметру строго в переднезаднем направлении. Перкуторные границы сердечной тупости. Границы сердца детей оценивают по трем возрастным группам. Чем младше ребенок, тем шире поперечник сердца. С увеличением возраста происходит приближение этих показателей к границам взрослых. Определение ширины сосудистого пучка. Определение ширины сосудистого пучка проводят тишайшей перкуссией по подключичным областям (соответствует первому межреберью) от парастернальных линий по направлению к грудине (у детей школьного возраста перкуссию можно проводить по второму межреберью). У здоровых детей ширина сосудистого пучка соответствует ширине рукоятки грудины. Тишайшей перкуссией можно определить и границы абсолютной тупости сердца (участок сердца, не прикрытый легкими, —правый желудочек), что выполняют в детском возрасте редко. 4. Пульс у здоровых детей. Возрастная характеристика. Семиотика нарушений пульса. Аритмия у здорового ребенка, её верификация. Состояние пульса проверяют в нескольких областях: на лучевой, бедренной артериях и артерии тыла стопы (при необходимости —на сонных артериях). Правила определения частоты пульса: 1. Наиболее точные данные можно получить утром сразу после сна натощак. 2. Ребенок должен находиться в спокойном состоянии, так как возбуждение или физическая нагрузка приводят к повышению частоты пульса. 3. Впервые пульс пальпируется на обеих руках II и III пальцем на лучевой артерии в области лучезапястного сустава. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводят на одной руке. Руку ребенка помещают на уровне его сердца и расслабленном состоянии, кисть свободно захватывают правой рукой в области лучезапястного сустава с тыльной стороны — большой палец исследуемого находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным проводят пальпацию артерии. Пульс на бедренной артерии исследуют в вертикальном и горизонтальном положении ребенка; ощупывание проводят указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке в месте выхода артерии из-под пупартовой связки. Пульс на артерии тыла стопы определяют в горизонтальном положении: кисть исследующий помещает у наружного края стопы ребенка или на тыле стопы между I—II и III—IV пальцем. Артерии пальпируют 2-3 пальцем. *Учащение пульса чаще всего наблюдается при эмоциональном возбуждении, физич нагрузке,повышении температуры тела,пульс учащается на 10-15ударов в минуту. Отклонение частоты пульса на 10-15 % от возрастной нормы не является паталогией. Пульс новорожденных аритмичен, характеризуется неодинаковой продолжительностью и неравномерностью отдельных пульсовых волн и промежутков между ними. Иногда это заметно при пальпации пульса над артерией, но лучше всего иллюстрируется данными сфигмографии Пульс у детей всех возрастов чаще, чем у взрослых, что в первую очередь объясняется более интенсивным обменом веществ Наряду с этим определенное значение также имеет сравнительно позднее развитие вагусной иннервации сердца Переход ребенка в вертикальное положение и начало активной двигательной деятельности способствуют урежению сердечных сокращений, повышению эффективности и экономичности деятельности сердца. Признаками начала вагусного влияния на сердце ребенка является тенденция к урежению пульса в состоянии покоя и возникновение дыхательной аритмии. Последняя заключается в изменении частоты пульса на вдохе и выдохе. Эти признаки можно констатировать уже с начала 2-го года жизни, но особенно ярко они проявляются у старших детей и подростков, занимающихся спортом Частота пульса у девочек, как правило, несколько выше, чем у мальчиков Во сне пульс у детей замедляется Этого не наблюдается у детей первых месяцев жизни, разница в пульсе во время сна и бодрствования у детей до 1—2 лет составляет около 10 ударов в минуту, а после 4—5 лет может достигать 15 — 20 ударов в минуту.* Характеристики пульса. Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму. Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее 1 мин, параллельно проводится подсчет ЧСС (по верхушечному толчку или аускультативно); явление, при котором наблюдается разница между ЧСС и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса. Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить артерию. По напряжению различают пульс нормального напряжения, напряженный, твердый пульс и мягкий. Исследование наполнения проводят двумя пальцами: проксимально расположенным пальцем сдавливают артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращают и дистально расположенным пальцем ощущают наполнение артерии кровью. По наполнению различают: • пульс удовлетворительного наполнения; • полный пульс (наполнение больше обычного); • пустой пульс (наполнение меньше обычного). По скорости подъема и спуска пульсовой волны различают форму пульса, определяемую путем умеренного сдавливания артерии двумя пальцами. Пульс может быть обычной формы, скорый, скачущий (быстрый подъем и спад пуль совой волны) и медленный, вялый (пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается). Различают еще два вида пульса, которые нельзя, строго говоря, отнести ни к одному из перечисленных характеристик пульса: высокий пульс (быстрое, хорошее наполнение и затем быстрый спад) и малый пульс (медленное, слабое наполнение и медленный спад). Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). АРИТМИЯ У ЗДОРОВОГО РЕБЁНКА, ЕЕ ВЕРИФИКАЦИЯ. Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, —явление физиологическое для детей: при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Аритмия максимально выражена в возрасте 4-12 лет. Задержка дыхания устраняет этот вид аритмии. СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ ПУЛЬСА. Частый пульс —p . f r e q u e n s (тахикардия) отмечается во время физических и психических нагрузок, сердечной недостаточности, анемии, тиреотоксикозе. При повышении температуры тела на 1° пульс учащается на 8-10 в минуту. Редкий пульс — р . r a r u s (брадикардия) может быть во время сна, у тренированных людей, при блокадах проводящей системы, слабости синусового узла, внутричерепной гипертензии, гипотиреозе, инфекционных заболеваниях (дифтерии, менингите, гепатите). Скачущий, скорый и высокий пульс (р. salies, celer и altus) встречаются при недостаточности аортальных клапанов; медленный пульс (р. tardus) — при стенозе устья аорты. Твердый пульс (р. durus) —признак артериальной гипертензии; мягкий пульс (р. m ollis) —артериальной гипотензии. Полный (р. plenus), высокий и большой пульс появляются при увеличении ОЦК, артериальной гипертензии; пустой пульс (р. v a c u u s ) —при уменьшении ОЦК и артериальной гипотензии. Нитевидный пульс (р. filiform is) — признак острой сосудистой недостаточности (коллапса, шока), большой кровопотери; малый пульс (р. p a r v u s ) — сердечной недостаточности, стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, стеноза устья аорты. Неравномерный пульс (р. inargualis) встречается при экстрасистолии; дефицит пульса (р. deficicus) —при мерцательной аритмии; альтернирующий пульс (р.alternaus) —при сердечной недостаточности. Более редкие разновидности пульса описаны как дикротигеский пульс — р. dicroticus (определяется пальпаторно как состоящий из двух волн) —при некоторых инфекционных заболеваниях; парадоксальный пульс — р. paradoxus (урежение при вдохе и учащение при выдохе) — при сужении верхних дыхательных путей, поражении миокарда и слипчивом перикардите; в е н н ы й п у л ь с (пульсация шейных вен); положительный пегеногный пульс (пульсация печени) —при правожелудочковой сердечной недостаточности; п с е в д о к а п и л л я р н ы й п у л ь с — пульс Квинке (пульсация капилляров ногтевого ложе) —при недостаточности клапанов аорты, скарлатине. Возрастная характеристика: Новорожденный - 120-140 1 год - 120 3 года - 105 5 лет - 100 8 лет - 90 10 лет - 85 12 лет - 80 5. Артериальное давление, его изменения с возрастом, пределы допустимых колебаний. Синдром вегето-сосудистой дистонии. Артериальное давление (АД) – это давление, которое оказывает кровь на стенки артерий. САД возникает в момент систолы левого желудочка и обусловлено силой сокращения миокарда, объемом циркулирующей крови (ОЦК), тонусом сосу дов. ДАД возникает в период диастолы, во время спадения пульсовой волны, и обусловлено состоянием тонуса сосудов. Формулы для расчета АД: • у детей до 1 года: САД = 76 + 2п, где п — число месяцев; ДАД = 2/3-1/2САД; • старше 1 года: —для мальчиков среднее: САД = 90 + 2п, ДАД = 60 + п, где п —возраст в годах; —для мальчиков верхнее пограничное: САД = 105 + 2п, ДАД = 75 +п, где п —возраст в годах; - для мальчиков нижнее пограничное: САД = 75 + 2п, ДАД = 45 + п, где п —возраст в годах; - для девочек: от полученных величин надо отнять 5. АД на нижних конечностях в норме на 20 мм рт.ст. выше, чем на верхних. Соотношение АД на руках и ногах имеет большое значение для выявления коарктации аорты. Для определения референтных значений АД детей подросткового возраста разработаны перцентильные диаграммы. Получив среднее из трех показателей АД, по диаграмме находят, к какому классу перцентильного распределения относится данный ребенок. В группу детей с повышенным АД входят при САД или ДАД, превышающими значения 95% (о тенденции можно говорить при значениях выше 75%), в группу с по ниженным АД —детей с САД, попадающим в нижние 5% кривой (о тенденции к гипотензии судят при САД ниже 25%). Величина АД зависит от многих факторов, среди которых большое значение имеют мощность левого желудочка и сопротивление стенок сосудов. У детей относительно большая емкость кровеного русла и более широкий просвет артерий, мощность левого желудочка меньше, чем у взрослых. В связи с эти АД у детей меньше, чем у взрослых. |