Конспект медицина катастроф. Консппект медицина катастроф. Медицина катастроф
 Скачать 65.88 Kb.
|
|
Синдром длительного сдавивания: (Синдром длительного сдавливания, некроз от размозжения мышщ, печеночно-почечный синдром, ишемический мышечный некроз, болезнь сдавления, травматический токсикоз, синдром «освобождения») Патогенез: наибольшее значение имсют три фактора: - болевое раздражение, вызывающее дискоординацию возбуждения и торможения в цен- тральной нервной системе; - травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей (мышц); - плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отска поврежденных конечностей. Клиника (после устранения компрессии развивается симптоматика, напоминающая травматический шок) Выделяют 3 периода в клиническом течении синдрома сдавления (по М.И. Кузину): I период (ранний) от 24 до 48 часов после освобождения от сдавления. Развитие проявлений, характерных для травматического шока: боль, эмоциональный стресс, дыхательные и гемодинамические нарушения, температурные факторы (перегреванис, переохлаждение). Возможно развитие гемоконцептрации, патологических изменений в моче (бслок, эритроциты), острой почечной недостаточности (повышение остаточного азота крови), токсемии. Для синдрома сдавления характерсн светлый промежуток, который наблюдается после оказания медицинской помоши, как на месте происшествия, так и в лечебном учреждении. Конечность быстро отекает и становится плотной. Кожа становится бледной, багрово-синей, появляются геморрагические пузыри в области максимального сдавления, чувствительность в дистальных отделах увеличивается. В зоне повреждения отмечается боль. Пульс исчезает в результате сдавления и спазма сосудов. Состояние больного (после светлого промежутка) вновь ухудшается, развивается II период - промежуточшый. II период (промежуточный) - с 3-4-го дня по 8-12-й дни (до 1,5 месяцев). Развивается ОПН, на фоне олигоннурии на 4-7 сутки появлястся урсмия. Могут быть сильные боли в пояснице и картина «острого живота» (за счет персрастяжения и напряжения капсулы почек). Отмечастся прогрессирующщая анемия, гемоконцетрация сменяется гемодилюцией. Отмечаются водно-электролитные нарушения, изменсния кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза, диспротеинемия, нарастает интоксикация, азотемия. Выявляются патологические изменения внутренних органов (отек головного мозга, пневмония, склонная к абспедированию, поражение почек, печени). Отек пораженной конечности продолжает нарастать, образуются пузыри (конечность как при анаэробной инфекции), кровоизлияния, затем отек медленно спадает, боль слабест, часто присоединяется гнойная раневая инфекция, часто развивается очаговый некроз кожи. Если лечение оказывается неэффективным, развивается анурия и уремическая кома. Летальность 35 %. При легком течении болезни и эффективном лечении функция почек начинает восстанавливаться. После стихания явлений почечной недостаточности наступает следующий период. III период (поздний (восстановительный)) - начинается обычно с 3-4 недели болезни. На фоне нормализации функции почек, положительных сдвигов в белковом и электролитном балансе остаются тяжелыми изменения со стороны пораженных тканей: это обширные язвы, некрозы, остеомиелит, гнойные осложнения со стороны суставов, флебиты, тромбозы. Часто эти осложнения заканчиваются генерализацией гнойной инфекции и приводят к смерти. У 70 % пострадавших могут сохраниться стойкие нарушения, функции пораженных конечностей, часть мышечных волокон гибнет, замешаясь соединительной тканью, что приводит к развитию атрофии, контрактур. В зависимости от тяжести травмы выделяют 4 степени СДС (М.И. Кузин): I. Легкая - возникает, когда длительность сдавления не превышает 4-х часов, при раздав- ливании небольших объемов тканей, чаще сегмента конечности. Общие проявления (гемодинамические расстройства, нарушения функции дыхания, почек) нечетко выражены, преобладают местные изменения. II. Средней тяжести - развивается при сдавлении нескольких сегментов конечности или всей конечности в течение 3-4 (до 6) часов. Отмечаются умеренные расстройства гемоди- намики и дыхания, картина ОПН с периодом олигоанурии длительностью 5-14 дней. Сроки лечения 1,5-3 месяца. Летальность не превышает 30 %. III. Тяжелая - при сдавлении одной или двух конечностей в течение 4-8 часов. Характери- зуется гемодинамическими расстройствами (шоком), симптомами ОПН с периодом олиго- анурии длительностью 14-21 суток. Летальность 30-70 %. IV. Крайне тяжелая - при сдавлении двух и более конечностей в течение 6-8 часов и более. Характеризуется быстрым развитием тяжелого шока, дыхательной и почечной недостаточности, приводящих к смерти в течение 2-3 суток. Выживают отдельные пострадавшие. Тяжесть клинической картины синдрома сдавления тесно связана с силой и продолжительностью сдавления, площадью поражения, а также наличием сопутствующих повреждений внутренних органов, кровеносных сосудов, костей, нервов и осложнений, развивающихся в раздавленных тканях. Лечение на этапах медицинской эвакуации Перед высвобождением пострадавшей конечности выше места сдавления наложить жгут (закрутку) как при временной остановке артериального кровотечения. Ввести обезболиваюшее средство (фентанил, другие анальгетики), дать седативные средства или ввести парснтерально. После оснобождения пострадавшего из-под завала надо определить степень нарушения кровоснабжения тканей конечности, от чего зависит правильность дальнейших действий по оказанию медицинской помощи. Для этого выделяют 4 степени ишемии: I степень - ишемия компенсированная, которая не привела к нарушению кровообращения и обмена веществ в сдавленной конечности. Активные движения сохранены, пострадавший может самостоятельно двигать пальцами и другими частями сдавленной конечности. Есть тактильная (чувство прикосновения) и болевая чувствительность. В этом случае жгут, наложенный раньше, после высвобождения и тугого бинтования конечности от периферии к центру необходимо срочно снять. II степень - ишемия некомпенсированная. При такой ишемии тактильная и болевая чув- ствительность не определяется, активных движений нет, но пассивные свободны, можно согнуть и разогнуть пальцы и другие части поврежденной конечности легкими усилиями руки оказывающего помощь. Окоченения мышц сдавленной конечности нет. Жгут, нало- женный раньше, после освобождения и тугого бинтования конечности от периферии к центру необходимо срочно снять. III степень - ишемия необратимая. Тактильная и болевая чувствительность отсутствуют. Появляется основной признак утрата пассивных движений, отмечается окоченение мышш сдавленной конечности. Жгут при такой ишемии снимать нельзя. IV степень - некроз (омертвление) мышц и других тканей, которое заканчивается гангреной. В этом случае жгут снимать нельзя. После тугого бинтования (бинтование предупреждает отек конечности, соответственно и уменьшает плазмопотерю в пораженные ткани) и снятия жгута (при отсутствии артериального кровотечения) осуществить гипотермию, конечности с использованием льда, снега, холодной воды (пузырь со льдом, холодной водой). Это очень важно, так как предупреждает развитие массивной гиперкалиемии, понижает чувствительность тканей к гипоксии. Иммобилизация пораженной конечности. Госпитализация (эвакуация) в ЛПУ. травмы Множественная - одновременная травма двух и более органов в одной полости, перелом двух или более костей. Например: разрыв печени и селезёнки переломы плечевой и бедренной костей Сочетанная - одновременная травма двух и более органов в двух или более полостях, или повреждение внутренних органов в любой полости и перелом кости. Например: проникающее ранение лёгких и печени разрыв лёгкого и перелом рёбер Комбинированная (поражение) - поражение различными поражающими (повреждающи- ми) факторами или различные поражения одним поражающим фактором. Например: острая лучевая болезнь и перелом плечевой кости отравление уксусной кислотой с ожогом полости рта, глотки, пищевода и желудка. ПЕРЕЛОМЫ Перелом - нарушение целостности кости. По происхождению: врождённые (внутриутробные), приобретённые (травматические, патологические) По состоянию кожи в месте перелома: открытыс, закрытыс По локализации: эпифизарные, метафизарные, диафизарные По особенностям линии перелома: поперечные, косые, спиральные, винтообразные, оскольчатые, вколоченные, компрессионные, продольные, отрывные (например: при падении на спину - перелом поперечных отростков позвонков) Простые, изолированныс, сложные, множественные, сочетанные, комбинированные, нсосложнённые, осложнённые (открытые, с повреждением сосудов, нервов, с развитием инфекционных осложнений, с повреждением соседних органов). Без смешения, со смещением костных отломков Огнестрельные: дырчатые, бороздчатые; пулевые, осколочные, осколочно-пулевые: слепые (есть входное отверстие), сквозные (есть входное отверстие и выходное отверстие), касательные (касаются кожи, оставляя на ней раны) Клиника Косвенные признаки: боль в месте перелома отёк в месте перслома нарушение функции конечности Достоверные признаки: патологическая (ненормальная) подвижность (конечности) - в том месте, где физиологических движений быть не должно укорочение конечности - при смещении отломков крепитация - хруст (звук трения) костных отломков деформация конечности - изменение формы в месте перелома в виде выступа или вдавления усиление боли в месте перелома при осевой нагрузке на конечность. Например, при переломе бедренной кости давление на пятку при выпрямленной конечности вызывает резкую боль в месте перелома Помощь 1. Остановка кровотечения 2. Обезболивание (ненаркотические, наркотические анальгетики в/м, в/в) 3. Наложение асептической повязки на рану 4. Транспортная иммобилизация 5. Госпитализация в стационар (транспортировка в т/п) ВЫВИХИ Вывих - нарушение сопоставления суставных поверхностей костей, сопровождающееся разрывом капсулы сустава, нарушением целостности связочного аппарата и т.д. Косвенные признаки: боль в месте вывиха отёк в месте вывиха удлинение конечности нарушение функции конечности Достоверные признаки: постоянная и сильная боль в суставе даже в состоянии покоя, усиливающаяся при любом движении. Это происходит за счёт перерастяжения капсулы сустава, снабжённой большим количеством нервных окончаний. Вынужденное положение конечности деформация области сустава - сглаживание или провалы полное отсутствие движений в суставе, а при попытке изменить положение конечности "пружинящая " фиксация - ощущение сопротивления пассивным движениям РАНЫ Рана - нарушение целостности кожи По характеру повреждения тканей: колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные, отравленные, скальпированные По причине повреждения: операционные (преднамеренные), случайные По инфицированности: асептические, свежеинфицированные, гнойные По отношению к полостям тела: проникающие, непроникающие Простые, осложненные, неосложненные Огнестрельные раны являются свежеинфицированными: слепые - есть входное отверстие, нет выходного отверстия сквозные - есть входное и выходное отверстия касательные - пуля касается кожи, пролетая мимо Клиника Боль, кровотечение, зияние, гематома Осложнения: анемия, инфекция, шок Помощь Обезболивание (ненаркотические анальгетики, в крайнем случае - наркотические анальгетики в/м, в/в) (Стручков В. И., Стручков Ю. В. "Общая хирургия", Москва, Медицина, 1988 год.) Классификация ЧМТ I Сотрясение головного мозга (СГМ) - лёгкой степени тяжести - средней степсни тяжести - тяжёлой степени II Ушиб головного мозга - лёгкой степени тяжести - средней степени тяжести - тяжёлой степени III Сдавление головного мозга 1) гематомой: - острой - подострой - хронической - эпидуральной - субдуральной - внутримозговой - внутрижелудочковой 2) гидромами 3) костными отломками 4) отек и набухание головного мозга 5) пневмоцефалия (сообщенис с синусами) IV Состояние подоболочечных пространств 1) субарахноидальное кровоизлияние 2) ликворное давление (гипертензия, гипотензия, нормотензия) 3) воспалительные изменения V Состояние черена - без повреждений - вид и локализация перелома VI Состояние покровов черепа - ушибы - раны - ссадины VII Сопутствующие повреждения и заболевания VIII Интоксикация (по степени тяжести) (Постановка диагноза "изнутри кнаружи") ОЧМТ - при повреждении апоневроза (сухожильного центра), либо при переломе костей основания черепа, либо при переломах других костей черепа ЗЧМТ - без выше описанных признаков Проникающая ЧМТ - при повреждении твёрдой мозговой оболочки Непроникающая ЧМТ - без повреждения твёрдой мозговой оболочки Сотрясение головного мозга Патологическая анатомия: анемия головного мозга, мелкие точечные кровоизлияния на границе белого и серого вещества, отёк мозга Клиника Лёгкая степень тяжести: потеря сознания - от кратковременной до нескольких минут, головокружение, головная боль, тошнота, шум в ушах в течение нескольких дней, проходят, по больной не помпит, что с ним произошло до травмы (ретроградпая амнезия). Средняя степень тяжести: более длительная потеря сознания (до нескольких часов), иногда возбуждение в течение нескольких часов, более выражены остальные симптомы, рвота, ослабленис рефлексов, замедленис пульса и уменьшение его наполнения, сужение зрачков. Тяжёлая степень: длительная потеря сознания (несколько дней), выраженное возбуждение, резкая бледпость, слабос наполнение пульса, иногда отсутствие рефлексов; зрачки узкие, без фотореакции; поверхностное хриплое дыхание. Нарастание симптомов приводит к смерти. Лечение Покой, мероприятия, уменьшающие отёк мозга (мочегонная терапия) Госпитализация (транспортировка в положении "лёжа" на носилках). В стационаре: постельный режим - 14-20 дней при лёгкой степени тяжести, при более тяжёлых степенях сотрясения головного мозга - 1-2 месяца. в/в глюкоза 40 % - 30-40 мл, раствор NaCl 10 % - 10,0 мл, раствор гексаметилентетрамина 40 % - 10,0 мл, раствор MgSO4 25 % - 10,0 мл, раствор мочевины 30 % - на 5 % растворе глюкозы (1 г/кг), 1" день - глюкоза, 2" день - гексаметилентетрамин и хлорид натрия. При повышении внутричерепного давления - спинномозговая пункция (удаление 5-8 мл жидкости улучшает состояние больного). Ушиб головного мозга Ушиб головного мозга - нарушение целостности мозгового вещества на ограниченном участке. Патологическая анатомия Разрушение части клеток мозга, кровеносных сосудов. Травматический отёк, нарушение анатомических связей. Клиника Общемозговые симптомы (контузионно-коммоционный синдром - при явлениях сотрясения, отёк мозга) - головокружение, головная боль, тошнота, рвота, замедление пульса, потеря сознания. Иногда повышение температуры тела, очаговые симптомы – выпадение функции участков мозга (например: нарушение чувствительности, движений, мимики). Лечение Обезболиванис. Госпитализация (тр-ка на носилках). Симптоматическая терапия. Сдавление головного мозга Сдавление головного мозга приводит к повышению внутричерепного давления, что ведет к нарушепию функций головного мозга. Возникает кровоизлияние объёмом 30-40 мл, вызывая симптомы сдавления головного мозга. В 80 % случаев кровотечение происходит при повреждении a. meningea media или ее ветвей, в остальных 20 % - из синусов сонной артерии, яремной вены, из костей черепа. Скопление крови над твёрдой мозговой оболочкой - эпидуральная гематома. Скопление крови под твёрдой мозговой оболочкой - субдуральная гематома. Скоплепие крови впутри вещества мозга - внутримозговая гематома. Клиника Позднее проявление симптомов сдавления - "светлый промежуток", головная боль, тошпота, рвота, потеря сознания, хриплое, прерывистое дыхание, замедленный пульс, анизокория. Очаговые симптомы связаны со сдавлением кровью участка мозга - судороги, наруппение рефлексов, парезы и параличи. Стадии: - начальная - признаки повышения внутричерепного давления, очаговые симптомы - полного развития - общемозговые и очаговые симптомы - паралитическая - парушение функций головного мозга, кома, паралич сфинктеров и конечностей, частый и малый пульс, прерывистое и хриплое дыхание до его остановки. Лечение Обезболивание. Госпитализация (тр-ка на посилках). Симптоматическая терапия. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ Сотрясение грудной клстки (редко) Клиника Угнетение сердечной деятельности, одышка, бледность кожи, цианоз кожи, холодный пот, шок, потеря сознания. Лечение Покой, постельный режим, оксигенотерапия, сердечные средства, после чего, обычно, быстрая нормализация. Ушиб грудной клетки Может сопровождаться переломом рёбер, разрывом сосудов грудной клетки, травмой плевры и лёгкого. Ушибы сердца дают ЭКГ-картину, сходную с инфарктом миокарда. Пневмоторакс Закрытый, открытый, клапанный Клиника Одышка, цианоз, учащение пульса, ограничение дыхательных экскурсий больной стороны грудной клетки, подкожная эмфизема (крепитация при пальпации кожи грудной клетки), коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхательных шумов. Открытый пневмоторакс осложняется шоком более, чем у 60 % больных. Открытый пневмоторакс: - парадоксальное дыхание - флотирование средостения - маятникообразное движение воздуха - нарушение оксигенации крови |