мед карта больного. Настя. Медицинская карта 123 стационарного больного
 Скачать 37.77 Kb.
|
|
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Медицинская документация форма № 003/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030 Педиатрическое отделение наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № 123 стационарного больного Дата и время поступления 08.12.2022 г. Дата и время выписки 15.12.2022 г. Отделение Педиатрическое отделение_____________ палата № 6______________ Переведен в отделение Проведено койко-дней 7дней _______ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови _______А(III)______________ Резус-принадлежность R(-) Побочное действие лекарств (непереносимость) ________________________________________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия ________________________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество Качусова Валерия Владимировна ________________________________________ 2. Пол женский_________________________ 3. Возраст __12____ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) Россия, Свердловская область, г. Сухой лог ул, Ленина 12-3 __________________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих - область, район, ________________________________________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и № телефона 5. Место работы, профессия или должность Школа № 7 _____________________________________________________________________________________________ для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; ________________________________________________________________________________________ для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть 6. Кем направлен больной Бригада скорой помощи ______________________________________________________________________ название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через ___4__ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Диагноз направившего учреждения Острая респираторная вирусная инфекция. _____________________________________________________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении Острая респираторная вирусная инфекция. Острый бронхит (J 20) ____________________________________________________________________
Стр. 2 ф. № 003/у 11. Диагноз заключительный клинический а) основной: Острая респираторная вирусная инфекция. Острый бронхит (J 20) _______________________________________________________________________________ б) осложнение основного: ___________________________________________________________________________________________ в) сопутствующий: __________________________________________________________________________ 12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего - ___1__ раз. 13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
14. Другие виды лечения _____________________________________________________________________ (указать) для больных злокачественными новообразованиями. 1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение. 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности № _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________ № _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________ 16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ____________________________________________________________________________ название лечебного учреждения Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница. 17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть) 18. Для поступивших на экспертизу-заключение ___________________________________________________ 19. Особые отметки ____________________________________________________________________________ Лечащий врач Зав. отделением ___________________________ __________________________ подпись подпись Первичный осмотр Жалобы 08.12.2022го 9:40 Дежурный врач При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы на затруднение носового дыхания, головную боль, слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 39.2C, постоянный влажный кашель, особенно выраженный по утрам, с отделением большого количества мокроты слизистого характера, которая плохо откашливается. Анамнез заболевания Заболела 2 дня назад, когда появились общее недомогание, слабость, потеря аппетита, ринорея, незначительное повышение температуры тела. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился сильный, навязчивый кашель, температура повысилась до 38.6°С. В ночь с 07 на 08 декабря состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,2°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция. Анамнез жизни Ребенок от 1 беременности, от 1 родов в сроке 40 недель. Вес при рождении 2800 г. Период новорожденности без особенностей. Вскармливание искусственное Проф. прививки по инд. календарю Алл. р-и 1 не было Эпид. анамнез Живет в благоустроенной квартире. Семья из 4 человек, из них 2 детей Контакты с инфекционными больными в семье – болен младший брат – о бронхит Посещает школу№ 7, карантина нет. Питание с общего стола Аллерголичесский анамнез: СПОКОЕН Объективный статус: Т – 38,9*С ЧДД – 25 в мин. ЧСС – 110 в мин. SpO2 96% Состояние средней тяжести за счет заболевания. Сознание ясное, положение активное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Реакция на осмотр адекватная. Двигательная активность присутствует. Тремора нет. Менингиальных симптомов нет. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Кожа чистая, физиологической окраски, сыпи нет. Зев гиперимирован – мягкое, небо, дужки, задняя ст. глотки. Пальпируется подчелюстные, мягко эластичные, безболезненные л/узлы. Носовое дыхание затруднено за счет слизистого отделяемого. Саливация достаточная, язык влажный, чистый. Дышит преимущественно через рот. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 25 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание изменено. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов не слышу. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной луги. Селезенка не пальпируется. Половые органы по мужскому типу. Стул ежедневный, оформленный. Диурез достаточный. Диагноз основной (расшифровка): Предварительный диагноз – Острая респираторная вирусная инфекция. Острый бронхит (J 20) Рекомендации по обследованию ОАК, ОАМ, СРБ, ЭКГ, консультация ЛОР, мазок на флору, мазок на ковид19 Рекомендации по лечению Цефтриаксон (50/мг/кг/сут) 650 мг в/м 1 раз в день Ингаляции с амбробене 1 мл + 1 мл физ раствора * 2 раза в день Амбробене внутрь 1 мл 1 раз в день Орошение зева хлоргексидином 0,05% * 2 раза в день Ринурс в нос по 1 к в кадж носовой ход * 3 раза в день с предварительным туалетом носа Туалет носа Поить дробно Дежурный педиатр Щипицына О.Б. Ежедневный осмотр врачом – педиатром с наблюдением и уходом среднего и младшего персонала в отделении стационара Дата: 09.12.22 8:40 Жалобы: Жалобы на ощущение заложенности носа, затруднение дыхания, выделение из носа слизистого секрета, интенсивный кашель. Общее состояние: Т 38,2, ЧДД 24 в мин, ЧСС117 в мин, SpO2 98%. Состояние средней тяжести за счет респираторных нарушений, аппетит снижен Кожа физиологической окраски, чистая; лимфоузлы не увеличены Видимые слизистые розовые, чистые; язык влажный, чистый; зев гиперемирован Носовое дыхание: затруднено за счет слизистого отделяемого. Аускультативно над задней поверхностью легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные Живот мягкий, при пальпации безболезненный Стул самостоятельный, ежедневный, оформленный. Мочеиспускание в норме Лечение продолжить согласно листу назначений Деж.врач:Заславская Е.В. Осмотр врача – педиатра. Дата: 10.12.22 9:40 Жалобы: Жалобы на ощущение заложенности носа, затруднение дыхания, выделение из носа слизистого секрета, интенсивный кашель. Общее состояние: Т 37,6, ЧДД 25 в мин, ЧСС112 в мин, SpO2 98%. Состояние средней тяжести за счет респираторных нарушений, аппетит снижен Кожа физиологической окраски, чистая; лимфоузлы не увеличены Видимые слизистые розовые, чистые; язык влажный, чистый; зев гиперемирован Носовое дыхание: затруднено за счет слизистого отделяемого. Аускультативно над задней поверхностью легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные Живот мягкий, при пальпации безболезненный Стул самостоятельный, ежедневный, оформленный. Мочеиспускание в норме Лечение продолжить согласно листу назначений Деж.врач:Заславская Е.В. Осмотр врача – педиатра. Дата: 12.12.22 9:40 Жалобы: Жалобы на затруднение дыхания, кашель. Общее состояние: Т 37,3, ЧДД 22 в мин, ЧСС 98 в мин, SpO2 98%. Состояние средней тяжести за счет респираторных нарушений, аппетит снижен Кожа физиологической окраски, чистая; лимфоузлы не увеличены Видимые слизистые розовые, чистые; язык влажный, чистый; зев гиперемирован Носовое дыхание: затруднено за счет слизистого отделяемого. Аускультативно над задней поверхностью легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные Живот мягкий, при пальпации безболезненный Стул самостоятельный, ежедневный, оформленный. Мочеиспускание в норме Лечение продолжить согласно листу назначений Деж.врач:Заславская Е.В. Осмотр врача – педиатра. Дата: 13.12.22 9:40 Жалобы: Жалобы на кашель. Общее состояние: Т 36,8, ЧДД 20 в мин, ЧСС 92 в мин, SpO2 98%. Состояние ближе к удовлетворительному Кожа физиологической окраски, чистая; лимфоузлы не увеличены Видимые слизистые розовые, чистые; язык влажный, чистый; зев гиперемирован Носовое дыхание: чистое . В легких дыхание жесткое, хрипов нет Тоны сердца ясные, ритмичные Живот мягкий, при пальпации безболезненный Стул самостоятельный, ежедневный, оформленный. Мочеиспускание в норме Лечение продолжить согласно листу назначений В плане ренген ОГК 14.12.2022 Деж.врач:Заславская Е.В. Осмотр врача – педиатра. Дата: 14.12.22 9:40 Жалобы: Жалобы на кашель. Общее состояние: Т 36,6, ЧДД 18 в мин, ЧСС 92 в мин, SpO2 98%. Состояние удовлетворительное. Кожа физиологической окраски, чистая; лимфоузлы не увеличены Видимые слизистые розовые, чистые; язык влажный, чистый; зев гиперемирован Носовое дыхание: чистое . В легких дыхание жесткое, хрипов нет Тоны сердца ясные, ритмичные Живот мягкий, при пальпации безболезненный Стул самостоятельный, ежедневный, оформленный. Мочеиспускание в норме Лечение продолжить согласно листу назначений Деж.врач:Заславская Е.В. Осмотр врача – педиатра. Дата: 15.12.22 9:40 Жалобы: Жалоб нет. Общее состояние: Т 36,5, ЧДД 17 в мин, ЧСС 78 в мин, SpO2 98%. Состояние удовлетворительное. Кожа физиологической окраски, чистая; лимфоузлы не увеличены Видимые слизистые розовые, чистые; язык влажный, чистый; зев гиперемирован Носовое дыхание: чистое . В легких дыхание жесткое, хрипов нет Тоны сердца ясные, ритмичные Живот мягкий, при пальпации безболезненный Стул самостоятельный, ежедневный, оформленный. Мочеиспускание в норме Выписка домой, рекомендации даны Деж.врач:Заславская Е.В. Диагностический эпикриз Ребенок: Качусова Валерия Владимировна Возраст: 12 лет Анамнез заболевания: Заболела 2 дня назад, когда появились общее недомогание, слабость, потеря аппетита, ринорея, незначительное повышение температуры тела. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился сильный, навязчивый кашель, температура повысилась до 38.6°С. В ночь с 07 на 08 декабря состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,2°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция. Анамнез жизни: Ребенок от 1 беремености, от 1 родов в сроке 40 недель. Вес при рождении 2800 г. Период новорожденности без особенностей. Вскармливание неискусственное Проф. прививки по инд. календарю Алл. р-н 1 не было Эпид. анамнез: Живет в благоустроенной квартире. Семья из 4 человек, из них 2 детей Контакты с инфекционными больными в семье – болен младший брат – о бронхит Посещает школу№ 4, карантина нет. Питание с общего стола Аллерголичесский анамнез: СПОКОЕН Период новорожденности: Эпид. анамнез: Состояние при поступлении: Т – 37,9*С ЧДД – 25 в мин. ЧСС – 110 в мин. SpO2 96% Состояние средней тяжести за счет заболевания. Динамика заболевания: Положительная Обследован: ОАК 08.12.2022; гемоглобин 95г/д ОАМ: Биохимия крови 08.12.2022; СРБ 10,9 мг/л рентген ОГК 08.12.2022 Острая респираторная вирусная инфекция. Острый бронхит (J 20) ИХА к ковид19 08.12.2022 – не обнаружено На основании анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования Клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция. Острый бронхит (J 20) 08.12.2022 зав. пед. отд. Белова О.Е. ГАУЗ СО «Сухоложская РБ» Отделение лучевой диагностики 624804 обл. Свердловская, г. Сухой лог Ул. Белинского, д.41 Тел. 8(34373)4-40-26
Пациент: Качусова Валерия Владимировна Дата рождения: 21.12.2010 г. Диагноз при направлении: ОРВИ Наименование исследования: Ренгенография органов грудной полости в прямой проекции Описание: Диффузное изменение легочного рисунка. Синусы свободные. Корни лёгких смешанной обструкции. Диафрагма расположена обычно. Срединная тень не изменена. Заключение: Острая респираторная вирусная инфекция. Острый бронхит (J 20) Средняя вероятность COVID-19 Офф. Экв.доза:0,26 м3в. Врач: Суворова О.В. ГАУЗ СО «Сухоложская РБ» Отделение лучевой диагностики 624804 обл. Свердловская, г. Сухой лог Ул. Белинского, д.41 Тел. 8(34373)4-40-26
Пациент: Качусова Валерия Владимировна Дата рождения: 21.12.2010 г. Диагноз при направлении: Острая респираторная вирусная инфекция. Острый бронхит (J 20) Наименование исследования: Ренгенография органов грудной полости в прямой проекции Описание: Инфильтративные изменения в легких не наблюдается. Легечный рисунок не изменен. Синусы свободные. Корни легкиих не структурные. Диафрагма расположена обычно. Срединная тень не изменена. Заключение: не выявлено Средняя вероятность COVID-19 Офф. Экв.доза:0,26 м3в. Врач: Суворова О.В. ГАУЗ СО «Сухоложская РБ» Клинико-диагностическая лаборатория Г. Сухой Лог, ул. Белинского 41, тел. 834373439750 эл. почта kdl-sl@yandex.ru Качусова Валерия Владимировна № карты: 123 Дата рождения: 21.12.2010 Заказ №22110100545347 Заказчик: Педиатрическое отделение Кровь ЭДТ Дата взятия: 09.12.2022 10:26 Выполнено: 09.12.2022 09:26
Исполнители: Врач-Манасова Н. А., Лаборант-Загидуллина И. В. ГАУЗ СО «Сухоложская РБ» Клинико-диагностическая лаборатория Г. Сухой Лог, ул. Белинского 41, тел. 834373439750 эл. почта kdl-sl@yandex.ru Качусова Валерия Владимировна № карты: 123 Дата рождения: 21.12.2010 Заказ №22110100545347 Заказчик: Педиатрическое отделение Моча Дата взятия: 09.12.2022 10:26 Выполнено: 09.12.2022 11:26
Исполнители: Врач-Манасова Н. А., Лаборант-Загидуллина И. В. ГАУЗ СО «Сухоложская РБ» Клинико-диагностическая лаборатория Г. Сухой Лог, ул. Белинского 41, тел. 834373439750 эл. почта kdl-sl@yandex.ru Качусова Валерия Владимировна № карты: 123 Дата рождения: 21.12.2010 Заказ №22110100545347 Заказчик: Педиатрическое отделение Кал Дата взятия: 08.12.2022 10:26 Выполнено: 08.12.2022 13:26
Исполнители: Врач-Манасова Н. А., Лаборант-Загидуллина И. В. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||