Задачи. Больной Т. 1. Ваш диагноз и его обоснование
 Скачать 35.74 Kb.
|
|
Больной Т., 25 лет, заболел внезапно, среди полного здоровья, возвращаясь со спортивных соревнований. По приезду домой чувствовал себя хорошо, пошел принимать ванну. Через 1 час жена обнаружила больного на полу в ванной комнате без сознания. Вызвана скорая помощь, больной доставлен в инфекционную больницу с диагнозом: острое отравление. При осмотре: больной богатырского телосложения. Состояние крайне тяжелое, без сознания, периодически клонические судороги конечностей. Лицо цианотично. Температура 39,8 С. На коже туловища и конечностей темно-багровые пятна, на их фоне - множественная геморрагическая звездчатая сыпь различной величины от точечных элементов до обширных кровоизлияний в кожу. Особенно обширные кровоизлияния в области бедер. Пульс на периферических сосудах не определяется. Тоны сердца глухие, пульс 140-160/мин., АД - 40 мм рт.ст., диастолическое АД не определяется. Дыхание поверхностное, ЧДД - 40/мин. Со слов жены ранее ни чем не болел, наследственных и хронических заболеваний, травм не было 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Назначьте обследование, подтверждающее диагноз. 3. Назначьте неотложную терапию. 4. Назначьте этиотропной терапию. 5. Укажите возбудитель заболевания. Менингококковая инфекция, мениншкокцемия. ИТШ III ст. Диагноз выставлен на основании острейшего начала, интоксикации, судорожного синдрома, характерной геморрагической сыпи на кожных покровах, патологических изменений со стороны гемодинамики. После выведения из ИТШ - люмбальная пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием ликвора. Немедленная госпитализация в реанимационное отделение или ПРИТ инфекционного отделения. Перевод больного на управляемое дыхание (ИВЛ). Дезинтоксикационная терапия кристаллоидными растворами (ацесоль, дисоль и пр.) по принципу управляемой гемодилюции, восстановление гемодинамики (препараты гидроксиэтиленкрахмалов - (Волювен, Инфукол) плазма, альбумин), глюкокортикоиды (дексаметазон), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), противосудорожные препараты (диазепам, теопентал натрия). С целью этиотропнош лечения стартовым является левомицетина сукцинат натрия 80- 100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов, или сумамед 500 мг/сут в/в кап. Nesseria meningitidis. Задача № 2 Больной К., 17 лет, заболел остро. Появилась сильная головная боль, более интенсивная в области лба, резкая общая слабость, боли в пояснице. Через несколько часов появилась тошнота, затем повторная рвота, повышение температуры тела до 39°С. Бригадой «скорой помощи» доставлен в инфекционное отделение. Из анамнеза: за 5 дней до заболевания отмечал заложенность носа, першение в горле, сухой редкий кашель, повышение температуры тела до 37,5°С. Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью не обращался. При осмотре: больной возбужден, мечется в кровати, стонет от головной боли. На коже нижних конечностей, грудной клетки, области живота обильная звездчатая геморрагическая сыпь. Пульс - 112/мин., ритмичный, АД - 80/60 мм рт.ст. Язык суховат, густо обложен серо-грязным налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Резко выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига с обеих сторон 160°. Положительный верхний и нижний симптом Брудзинского. 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Составьте план обследования больного. 3. Назначьте этиотропную терапию. 4. Возможно ли было избежать заболевания? 5. Укажите формы заболевания согласно клинической классификации Эталон ответа к задаче № 2 1. Менингококковая инфекция, менингококковый менингит, менингококцемия, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании интоксикации, каратальных явлений, менингеальных знаков, геморрагической сыпи, сведений анамнеза о заболевании за 5 дней до развития данной клинической картины, что может интерпретироваться как менингококковый назофарингит. Общеклиническое обследование. Люмбальная пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием ликвора Госпитализация в реанимационное отделение или ПРИТ инфекционного отделения. Стартовым антибиотиком является левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов, затем цефтриаксон 2,0-4,0 г на физ.растворе внутривенно капельно. Да, при условии своевременной диагностики и лечения мениншкоккового назофарингита. Локализованные (носительство, назофарингит), генерализованные (менингит, менингококцемия, менингоэнцефалит, смешанная), редкие формы (хроническая мениншкокцемия, менингококковая пневмония, менингококковый артрит, менингококковый ир идо циклит). Больная М., 27 лет, заболела остро. К вечеру почувствовала озноб, общее недомогание, повысилась температура тела до 38°С. Через три часа отметила лихорадку до 39,5°С с ознобом. Была вызвана бригада скорой помощи. Сделана инъекция анальгина с димедролом. Состояние несколько улучшилось. На следующий день вновь наблюдалась высокая лихорадка, резкая слабость, боли в крупных суставах. Повторно вызвана скорая помощь. Врач обратил внимание на обильную сыпь на кожных покровах живота, груди, ягодиц. Пульс - 120/мин., ритмичный, АД - 90/60 мм рт.ст. Машиной «скорой помощи» больная доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «Корь». Из анамнеза выяснено, что за 3 дня до настоящего заболевания беспокоило першение в горле на фоне удовлетворительного самочувствия. При осмотре: состояние тяжелое, акроцианоз, лихорадка. На коже голеней, бедер, ягодиц и живота многочисленные элементы розовато-красной сыпи и единичные геморрагии. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, пульс - 120/мин., ритмичный, пониженного наполнения и напряжения. АД - 90/60 мм рт.ст. Умеренная гиперемия слизистой ротоглотки. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных знаков нет. Стул обычный, мочи выделено 300 мл. 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Каковы лабораторные диагностические критерии диагноза? 3. Назначьте этиотропное лечение в данном случае. 4. Укажите сроки инкубационного периода при данном заболевании. 5. Укажите механизм передачи инфекции при данном заболевании. Эталон ответа к задаче № 3 Менингококковая инфекция, менингококцемия, осложненная ИТШ II ст. Диагноз выставлен на основании лихорадки, характерной экзантемы, тахикардии, относительной гипотонии, указаний на явления назофарингита в анамнезе заболевания. Бактериологическое исследование крови на менингококк, бактериологическое исследование мазка из зева и носа на менингококк, серологическое исследование сыворотки крови для обнаружения специфических антител (ИФА). Стартовым антибиотиком является левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов, или сумамед 500 мг/сут с последующей сменой на антибиотики широкого спектра по принципу двойной терапии после выведения из шока. Nesseria meningitidis. Воздушно-капельный. Задача № 4 В приемное отделение инфекционного стационара поступила больная А., 18 лет, проживающая в общежитии, где зарегистрирован случай заболевания генерализованной формой менингококковой инфекции. Предъявляет жалобы на незначительное першение в горле. При обследовании контактных лиц у больной из носоглотки выделен N.meningitidis группы В. Направлена на госпитализацию инфекционистом поликлиники. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, температура 37,1°С. В зеве незначительная гиперемия задней стенки глотки, голос не изменен. Из носа скудное отделяемое, дыхание через нос не затруднено. Со стороны внутренних органов без патологии. 1. Ваш диагноз и его обоснование. 2. Необходима ли госпитализация в данном клиническом случае? 3. Назначьте лечение данной пациентке. 4. Укажите порядок проведения контрольного бактериологического исследования при данном заболевании. 5. К какой группе относится данное заболевание? Эталон ответа к задаче № 4 Менингококковая инфекция, локализованная форма, менингококковый назофарингит, легкое течение. Обоснование: катаральные явления, субфебрилитет, сведения эпиданамнеза, бактериологическое подтверждение диагноза. Да. В этом случае необходима госпитализация по эпидемическим показаниям (проживает в общежитии). Ампициллин внутрь в возрастных дозировках в течение 4х дней, или левомицетин внутрь в возрастных дозировках в течение 4х дней, или рифампицин перорально в течении 2х суток 2 раза в день в суточной дозе 0,6 г. Через 2 дня на третий после отмены антибиотика. 1-10 дней, чаще 2-4 дня. Задача № 5 Больная С., 27 лет, заболела остро с повышения температуры тела до высоких цифр, схваткообразной головной боли, рвоты, не приносящей облегчения. Через 10 часов отметила багрово-синюшную сыпь в виде «звезд» на коже бедер, живета, верхних конечностей. Бригадой «скорой помощи» доставлена в инфекционное отделение. Из анамнеза: 5 дней назад контактировала с подругой, больной простудным заболеванием. За 2 дня до настоящего заболевания отмечала першение в горле, незначительный насморк, повышение температуры тела до 37,2°С. При осмотре: состояние крайне тяжелое. Вялая, сонливая, в контакт вступает не охотно. Акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей - геморрагическая сыпь различной величины и формы. Температура тела 39°С, АД - 100/60 мм рт.ст., в легких дыхание жесткое, тоны сердца аритмичные, тенденция с брадикардии. Живот мягкий, печень на 1,0 см увеличена из-под края реберной дуги. Через час состояние резко ухудшилось. Положение вынужденное - поза «легавой собаки». Увеличилось количество геморрагических элементов сыпи на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, фотореакция слабая. В. периферической крови: НЬ - 120 г/л, Ег - 3,6*1012 /л, Тг - 170*109 /л, L - 17* 109/л, п - 27 %, с - 53 %, э - 2 %, лф - 10 %, мн - 8 %, СОЭ - 30 мм/час. В ликворе: цвет мутный, опалесцирует. Цитоз 1800 клеток, белок 0,46 г/л, лимфоцитов - 10 %, нейтрофилов - 90 %. 1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. 2. Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз? 3. Назначьте этиотропную терапию в данном случае. 4. Каковы патогенетические причины появления сыпи? 5. Перечислите возможные клинические формы данного заболевания согласно классификации Эталон ответа к задаче № 5 Менингококковая инфекция, смешанная генерализованная форма: менингококцемия, менингококковый менингит, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании лихорадки, характерной экзантемы, вынужденного положения тела, центральной рвоты, указаний на контакт с больной и явления назофарингита в анамнезе заболевания, лейкоцитоза периферической крови с нейтрофильным сдвигом, нейтрофильного цитоза в ликворе. Бактериологическое исследование крови на менингококк, бактериологическое исследование мазка из зева и носа на менингококк, бактериологическое исследование ликвора, серологическое исследование сыворотки крови для обнаружения специфических антител (ИФА). Стартовые антибиотики - препараты с бактериостатическим действием: левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов, или сумамед 0,5 г в сутки, затем цефтриаксон 2,0-4,0 г на физ.растворе внутривенно капельно. В результате высокой концентрации липополисахаридов подавляются функциональная активность клеток, наблюдаются расстройства микроциркуляции, внутрисосудистое светрывание крови. Что приводит к геморрагическому синдрому (ДВС-синдром). Локализованные (носительство, назофарингит), генерализованные (менингит, менингококцемия, менингоэнцефалит, смешанная), редкие формы (хроническая менингококцемия, менингококковая пневмония, менингококковый артрит, менингококковый иридоциклит). Задача № 1 Больная А., 20 лет обратилась к врачу поликлиники с жалобами на ознобы, температуру выше 39°С, выраженную слабость, сильные боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание. Заболела остро 9 дней назад с повышения температуры до 38°С, затем появились боли в шее при движении головой. Через 2 дня заметила увеличение шейных лимфатических узлов, их болезненность. Вчера появилась сильная боль в горле при глотании, ломота в теле, артралгии, лихорадка до 39,5°С, отметила значительное увеличение и болезненность заднешейных лимфатических узлов. Вызванный домой врач направил больную в инфекционную больницу с подозрением на дифтерию. При осмотре в приемном отделении: кожные покровы бледные, на коже живота, спины, нижних конечностей необильная пятнисто-папулезная розовая сыпь без тенденции к слиянию. Конфигурация шеи изменена за счет увеличенных до 2,5-3,0 см передне- и заднешейных лимфатических узлов, больше справа, которые болезненны, эластичны, подвижны. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до II степени. Отека слизистой нет. В лакунах миндалин обильные бело-желтые налеты, легко снимаются шпателем, растираются, слизистая в местах отторжения налета не кровоточит. Пульс - 100/мин., АД - 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень увеличена на 3,0 см из-под края реберной дуги, чувствительна при пальпации, селезенка выступает на 2,0 см из-под края реберной дуги, мягкая, безболезненная. Менингеальных знаков нет. 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Как подтвердить диагноз? 3. Назначьте патогенетическое лечение в данном случае. 4. Назовите возбудителя данного заболевания 5. Укажите сроки инкубационного периода при данном заболевании. Инфекционный мононуклеоз. Диагноз выставлен на основании лихорадки, выраженной лимфаденопатии за счет шейных лимфатических узлов, наложений в зеве, экзантемы, гепатоспленомегалии. Обнаружение атипичный мононуклеаров более 12 % в периферической крови на фоне лейкоцитоза, сменяющегося лейкопенией, палочкоядерного провала, лимфо- и моноцитоза. Если содержание атипичных мононуклеаров не превысит 12 %, необходимо проведение OAK в динамике, а также выявления антител в антигенами вируса Эпштейна-Барр методом ИФА. Учитывая длительность заболевания, экзантему, необходима массивная дезинтоксикационная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2, десенсибилизирующая терапия гормонами. Дезинтоксикационная терапия: a. Sol. Glucosae 5%-400,0 ml+Insulini 4 Ed внутривенно капельно b. Sol. Natrii chloridi 0,9%-400,0 ml+Sol. Analgini 50%-2,0ml внутривенно капельно c. Acesoli 400,0 ml внутривенно капельно Десенсибилизирующая терапия: Sol. Natrii chloridi 0.9%-10,0 ml+Dexamcthazoni 4 Ed внутривенно струйно 2-3 раза в день 8 БИЛЕТ Больная Д., 23 лет, больна в течение 10 дней: беспокоит заложенность носа, повышение температуры тела до 38°С, спустя 3 дня появились боли в горле при глотании. Участковым терапевтом был диагностирован острый тонзиллит с наложениями, назначен кларитромицин, гексорал, жаропонижающие. Амбулаторное лечение проводилось в течение 7 дней, однако эффекта небыло. Сохранялась высокая температура тела, наложения на миндалинах, появилась припухлостьв области шеи с обеих сторон. Госпитализирована в инфекционное отделение с подозрением на дифтерию ротоглотки. При поступлении: состояние средней тяжести, в контакт вступает. Температура тела 38,7°С. Кожные покровы чистые, отмечается субиктеричностьсклер. Носовое дыхание затруднено, скудное слизистое отделяемое. Голос с гнусавым оттенком. В области шеи с обеих сторон визуально определяются задне- и переднешейные лимфатические узлы с незначительной отечностью кожи вокруг них, болезненны при пальпации. Подмышечные, подключичные, паховые лимфатические узлы до 1,0 см в диаметре, не спаяны, чувствительны. В ротоглотке – яркая разлитаягиперемия, на гипертрофированных небных миндалинах обильные бело-желтые наложения, снимаются шпателем, слизистая не кровоточит. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везирулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, тахикардия 130/мин. Живот мягких, безболезненный,печень и селезенка выступают из-под края реберной дуги на 3,0 см. Моча насыщенно-желтого цвета. В периферической крови: Нb - 127 г/л, L - 10*109/л, п - 8 %, с - 13 %, э - 1 %, л - 40 %, м - 13 %, атипичные мононуклеары - 25 %, СОЭ - 25 мм/час. 1. Вашдиагноз и его обоснование. 2. Какова ошибка участкового терапевта? 3. Назначьте этиотропную терапию. 4. Каково основное направление патогенетической терапии при данном заболевании? Назначьте препарат. 5. Укажите сроки диспансеризации реконвалесцентов данного заболевания. Эталон ответа8 1. Инфекционный мононуклеоз, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании постепенного начала, интоксикации, катаральных явлений, тонзиллярного синдрома, лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, обнаружения в периферической крови атипичных мононуклеаров. 2. Не исследована периферическая кровь на амбулаторном этапе. При высокой температуретела не направлена на госпитализацию. 3. Ацикловир 0,4 г 5 раз в день перорально в течение 7 дней с последующим снижением дозына 0,4 г каждые 2 дня. 4. Десенсибилизирующая терапия при затяжном течении гормонами. Дексаметазон 8-12 ЕД всутки внутривенно. 5. Диспансеризация не регламентирована. Пациент Д., 48 лет, предъявляет жалобы на выраженную боль в левой половине головы, отек век и связанное с ним затруднение зрения, кожные высыпания на левой половине лица и волосистой части головы. Из анамнеза заболевания выяснено, что заболел остро, 9 дней назад, когда после переохлаждения впервые возникли головные боли и боли в области лица. Через 3 дня температура тела повысилась до 38 °С, ночью появились обильные высыпания, боли усилились. При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, температура 38,2 °С, обильные высыпания на лице и волосистой части головы слева. Периферических отеков нет. Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы, размером до 5 мм, подвижные, эластической консистенции. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 22 в мин. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 90 в мин. Пульс 90 в мин, удовлетворительных качеств. АД - 135/90 мм рт. ст. Язык слегка обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отмечается болезненность при пальпации точки выхода 1 -й ветви тройничного нерва слева и области левого сосцевидного отростка, гиперестезия в зоне иннервации 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва слева, снижение корнеального рефлекса слева. Задания 1. Предполагаемый диагноз и его обоснование. 2. План дополнительного обследования. 3. Основные принципы лечения Герпетическая инфекция. Герпес Зостер. |