История Хронический гастрит. История хрон гастрит (Восстановлен). Медицинский университет реавиз
 Скачать 54.67 Kb.
|
|
Частное учреждение Образовательной организации Высшего образования МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ» Кафедра внутренних болезней ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ по дисциплине пропедевтика внутренних болезней Больного Лукьяновой Маргариты Ивановны, 29 лет Клинический диагноз: Хронический, атрофический (эрозивный) антральный гастрит, ассоциированный с НР (++) стадия обострения. Куратор: студентка группы 19-106, Лечебного факультета Морозова Анастасия Александровна Преподаватель: к.м.н. доцент кафедры внутренних болезней Даушева Айсылу Хаировна Самара 2021 год I Паспортные данные: Ф.И.О.: Лукьянова Маргарита Ивановна Пол: женский Дата рождения: 20 апреля 1992 Возраст: 29 лет Постоянное место жительства: Самарская область, Шенталинский район, жд. ст. Шентала, ул. Журавлева 5, кв.2 Место работы: ГБОУ СОШ №1 «ОЦ» ж.-д. ст. Шентала Профессия: преподаватель Дата поступления: 3.05.2021 г. в 14:32 Отделение: терапевтическое отделение палата №3 Проведено койка дней: 10 дней Дата выписки: 12.05.2021г 14:12 Время курации: с 03.05.2021 по 12.05.2021г II Жалобы больного: Основные жалобы: на боли в эпигастральной области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, общую слабость. Дополнительные жалобы: периодически возникающие запоры, боли в поясничной области, отечность/пастозность на лице по утрам, значительное снижение массы тела за последние полгода. III Анамнез настоящего заболевания Больной считает себя с 2017 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слабой интенсивности. Через год боли в эпигастральной области усилились, появилась периодическая рвота и изжога. Это побудило больную обратиться к врачу по месту жительства. После проведенного обследования больной был поставлен диагноз: «Хронический гастрит, обострение». Было назначено лечение, включавшее обволакивающие средства (Алмагель), блокаторы Н2 рецепторов (Ранитидин). После проведенного курса лечения больная отмечала улучшение состояния: боли и рвота прошли, изжога значительно уменьшилась. Больная от дальнейшего приема препаратов отказалась. В связи со значительным усилением боли в апреле 2020 года больная обратилась к врачу по месту жительства. После проведенного обследования (ФГДС от 15.04.20) у больной была обнаружена язвенный дефект слизистой пилорического отдела желудка, в связи с чем больная была госпитализирована в ГБУЗ СО «ШЦРБ» жд. ст. Шентала в терапевтическое отделение, где ей был поставлен диагноз: «Язвенная болезнь, не ассоциированная с H. Pylori, с локализацией язвенного дефекта 0,2х0,7х0,5 см на задней стенке привратника, впервые выявленная в фазе обострения». Было назначено адекватное консервативное лечение, включающее обволакивающие средства (Гастал по 1-2 таблетки 4-6 раз через час после еды), ингибиторы (Омепразол по 20 мг 2 раза). На фоне лечения отмечалось значительное улучшение состояния. Перед выпиской из стационара больной была проведена ФГДС (29.04.20) улучшение динамики произошло частичное рубцевание язвенного дефекта. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии, было предложено продолжать лечение амбулаторно. Больная регулярно принимала препараты (Алмагель по 1 дозировочной ложке 3 раза в день до еды; Де-нол по 120мг 3 раза в день за 1 час до еды; Омепразол по 20 мг 2 раза). Соблюдала назначенную диету. В настоящее время поступила 03.05.2021г. в ГБУЗ СО «ШЦРБ» жд. ст. Шентала в терапевтическое отделение, в связи с очередным ухудшением состояния после несоблюдения диеты (прием жирной и острой пищи). Больная обратилась к врачу по месту жительства с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку и рвоту. Больной 29.04.21 была проведена ФГДС, были получены следующие результаты: «Хронический эрозивный гастрит, локализация антральный отдел, в стадии обострения». После чего больной было оформлено направление на стационарное лечение в терапевтическое отделение для уточнения диагноза и подбора лечения. IV Анамнез жизни Родилась в 1992 году в ж.д. ст. Шентала, Шенталинского района, где и проживает по сей день. Единственный ребенок в семье. Вскармливалась грудным молоком. Во время младенчества, детства, юношества питание получал полноценное, социально-бытовые условия были удовлетворительные. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 11 классов. В 19 лет поступила в Самарский государственный социально-педагогический университет, которое успешно окончила в 2017 г. по специальности педагог русского языка и литературы. Поступила на работу в местную школу ГБОУ СОШ №1 «ОЦ» ж.-д. ст. Шентала где и работает до сих пор по специальности педагог русского языка и литературы. Отмечает напряженный и интенсивный график работы, сопровождающийся эмоциональным перенапряжением. Считает, что питается на работе не регулярно и недоброкачественной пищей. Менструации с 14 лет, регулярные, не обильные, в срок. Беременностей и родов не было. Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет. Судимость отрицает. В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в частной квартире, домашних животных нет. Перенесенные заболевания: 1997 г - ветряная оспа, 2018 г амбулаторное лечение «Хронический гастрит, обострение», 2020г. госпитализация в терапевтическое отделение с диагнозом «Язвенная болезнь, не ассоциированная с H. Pylori, с локализацией язвенного дефекта 0,2х0,7х0,5 см на задней стенке привратника, впервые выявленная в фазе обострения». Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. V Данные объективного обследования больного Общий осмотр Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Глазные симптомы Мебиуса, Штельвага, Коккера- отрицательные. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная сниженного питания. Телосложение правильное. Конституция астеническая. Рост больной 163 см, вес 55 кг. ИМТ = 20 ( норма). Температура тела – 36,8 С. Кожные покровы: Кожные покровы бледные, теплые, повышенной влажности. Тургор кожи не снижен. Тип оволосения по женскому типу. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Отеков нет. Сыпь на коже отсутствует. Цвет лица бледный. Ногти не изменены. Симптом Квинке отрицательный. Подкожный жировой слой: выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 1,5 см). Лимфатические узлы: Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы: не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет. Мышечная система: жалоб нет. Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотнений не обнаружено. Тонус мышц в норме. Выявляется легкий сколиоз грудного отдела позвоночника. Костная система: жалоб нет. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Суставы: при осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Хруст и крепитации при движении отсутствуют. . Органы дыхания Осмотр Форма грудной клетки астеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково (отставания в акте дыхания нет). Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные. Выявляется сколиоз грудного отдела позвоночника. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Тип дыхания грудной. Одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Пальпация: температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Эластичность грудной клетки хорошая. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек.
Ширина полей Кренига.
Нижние границы легких
Подвижность нижних краев легких, см
Аускультация легких выслушивается везикулярное дыхание по всем точка. Шума трения плевры и хрипов не отмечается. Сердечно – сосудистая система Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена. Атипическая эпигастральная пульсации не обнаружена. Сердечный толчок не виден. Перкуссия сердца.
Поперечник относительной тупости сердца = 12 см. Ширина сосудистого пучка по ширине не выходит за края грудины. Конфигурация сердца нормальная. Аускультация Тоны сердца ясные нормальной громкости по всем точкам, ритм правильный. Шумы и звук трения перикарда не выслушиваются. Расщепления I и II тонов не отмечается. Частота сердечных сокращений – 90 ударов в минуту, не ритмичный, напряженный, полный, большой. Исследование сосудов. Височная, сонная, подключичная, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии эластичные, безболезненные, умеренного наполнения. Величина пульса на обеих руках одинакова. При аускультации артерий патологических изменений не выявлено. Пульс симметричный на обеих лучевых артериях. С частотой 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный. Артериальное давление на правой и левой руке: систолическое – 130 мм рт. Ст.; диастолическое – 80 мм рт.ст. Шейные вены без патологии. Пульсация вен шеи не наблюдается. Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. Система пищеварения Осмотр Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 45 см. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком и натуживании отсутствуют. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Локальное напряжение брюшной стенки и болезненность в пилородуоденальной зоне Пальпация Поверхностная ориентировочная пальпация живота. Отмечается болезненность, локализующаяся в эпигастрии справа (пилородуоденальная зона) Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки ( пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячивании не отмечается. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||