История Хронический гастрит. История хрон гастрит (Восстановлен). Медицинский университет реавиз
 Скачать 54.67 Kb.
|
|
Данных объективного обследования больного: Болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появляющаяся при проведении глубокой пальпации по Образцову-Стражеско. Данных лабораторного и инструментального исследования: ОАК : Гемоглобин 140 г/л; Эритроциты 4,5x 1012/л; Гематокрит 35,2%; СОЭ 19 мм/ч; Лейкоциты 7,6 x 109/л; Нейтрофилы 64%; Базофилы 1%; озинофилы 1%; -Лифоциты 25%; Моноциты 9%; Тромбоциты 270 x10/л; Гранулоциты 74,3% Анализ кала : наличие непереваренной клетчатки ФГДС: Хронический эрозивны гастрит, локализаия антральный отдел, в стадии обострения X ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ. Режим свободный Диета щадящая Медикаментозная терапия: • Противовоспалительные, обволакивающие и антацидные средства (Алмагель А, Гастал): представляю собой соли переходных металлов (алюминий, магний), которые в кислой среде способны к колоидообразованию, благодаря чему обеспечивается нейтрализация соляной кислоты желудочного сока, обволакивающий и обезболивающий эффект. Имеющиеся фармакологические добавки (анестезин, магний) обеспечивают дополнительные эффекты: обезболивание, послабляющее действие. Rp.: Tab. Gastali N 30 DS. по 1 таблетке 4 раза в день • Антихолинергические препараты (Атропин): обладает способностью блокировать м-холинорецепторы, благодаря чему достигается угнетение парасимпатического влияния на органы. Прием этих препаратов приводит к снижению секреции желудочных, потовых, бронхиальных и слюнных желез, pancreas и др., а так же снижению моторики ЖКТ и бронходилатации. Применяются эти препараты для лечения язвенной болезни, гиперсекреторного гастрита, желчнокаменной болезни и ликвидации бронхоспазма. Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-20,0 DS. Принимать по 10 капель на полстакана воды перед едой • Блокаторы Н2 рецепторов (Ранитидин, Фамотидин): Стимуляция гистаминовых Н2 рецепторов сопровождается усилением секреции желудочного сока, что обусловленно повышением содержания цАМФ в клетках слизистой желудка. Связываясь с Н2 рецепторами париетальных клеток слизистой желудка, препараты подавляют базальную и стимулированную желудочную секрецию соляной кислоты и пепсина. Применяют эти препараты для лечения язвенной болезни и гиперсекреторного гастрита. Rp.: Tab. Famotidini 0,02 Dtd N 60 S. принимать по 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером • Антибактериальная терапия (эррадикация НР): в данном случае используются 2 группы препаратов: препараты субцитрата висмута (Де-нол) и антибиотики (полусинтетические пенициллины, метранидазол). Препараты субцитрата висмута являются не только эффективными антацидными средствами, но и оказывают выраженное цитопротекторное действие. Было показанозначительный антибактериальный эффект этих препаратов по отношению к НР. Rp.: Tab. De-Nol 0,12 Dtd N 100 S. принимать по 1 таблетке за полчаса до еды и перед сном Антибиотики оказывают непосредственное бактерицидное и бактериостатическое действие по отношению к НР. Rp.: Tab. Amoxycillini 0,5 Dtd N 50 S. принимать по 1 таблетке 4 раза в день Rp.: Tab. Metronidazolum 500 mg Dtd N 40 S. принимать по 1 таблетке 2 раза в день Rp.: Tab. Tetracyclinum 500 mg Dtd N 40 S. принимать по 1 таблетке 4 раза в день • Анальгетики (Анальгин): Действие препаратов основано на угнетении активности циклооксигеназы, что способствует снижению продукции болевых медиаторов в тканях. Применяются при выраженном болевом синдроме. Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0 Dtd N 40 in ampulis S. по 2.0 в/м 2 раза в день • Спазмолитики (Дротаверин): механизм действия этого препарата, по-видимому, связан с угнетением фосфодиэстеразы, это способствует накоплению в гладкомышечных клетках 5’-аденозинмонофосфата, что и приводит к расслаблению гладкой мускулатуры. Rp.: Sol. Drotaverinum 2%-2,0 Dtd N 40 S. по 2,0 в/м 2 раза в день • Витаминотерапия: при лечении гастритов целесообразно назначение витаминов РР, С и В6 Rp: Sol.Pyridoxinum 5% - 1,0 Dtd N 40 S. по 1,0 в/м 1 раза в день • Противорвотные (Церукал): Эти препараты необходимо назначать лишь в случае выраженного рвотного синдрома. Rp.: Sol. Cerucali 2,0 Dtd N 40 S. по 2,0 в/м 2 раза в день XI. ДНЕВНИК ЧЕРЕЗ ДЕНЬ 04.05.2021 9:00 Жалобы: изжогу, отрыжку, антральный отдел желудка: чувство тяжести в эпигастральной области, боли в эпигастральной области через 20-30 минут после приема пищи, плохой сон, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, тошноту и рвоту, неприятный привкус во рту. Объективно: Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Физикально: Слизистые оболочки без изменений, розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Температура тела 36,8. Дыхание везикулярное. ЧДД -18. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 70 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный. Болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появлящаяся при проведении глубокой пальпации п о Образцову-Стражеско. Печень по краю реберной дуги. Диурез, стул сохранены. Лечение получает. 06.05.2021 9:00 Жалобы: изжогу, плохой сон, повышенная раздражительность, неприятный привкус во рту Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Объективно: Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Физикально: Слизистые оболочки без изменений, розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Температура тела 36,3. Дыхание везикулярное. ЧДД -18. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 67 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный. Болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появлящаяся при проведении глубокой пальпации по Образцову-Стражеско. Печень по краю реберной дуги. Диурез, стул сохранены. Лечение получает. 08.05.2021 9:00 Жалобы: повышенная раздражительность, неприятный привкус во рту. Объективно: Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Физикально: Слизистые оболочки без изменений, розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Температура тела 36,8. Дыхание везикулярное. ЧДД -18. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 70 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный. При пальпации болезненность в зоне Губергрица-Скульского уже малоболезненны. Печень по краю реберной дуги. Диурез, стул сохранены. Лечение получает. 10.05.2021 9:00 Жалобы: нет жалоб, готова к выписке. Объективно: Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Физикально: Слизистые оболочки без изменений, розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Температура тела 36,4. Дыхание везикулярное. ЧДД -18. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 74 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез, стул сохранены. Лечение получает. 11.05.2021 9:00 Жалобы: нет жалоб, выписка пациента. Объективно: Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Физикально: Слизистые оболочки без изменений, розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Температура тела 36,8. Дыхание везикулярное. ЧДД -18. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 70 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез, стул сохранены. Пациент выписан с улучшениями. XII. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Больная Лукьянова Маргарита Ивановна, 29 лет поступила 03.05.2021 г. и выписана 12.05.2021г с диагнозом: Хронический атрофический (эрозивный) антральный гастрит, ассоциированный с НР (++) стадия обострения. При поступлении больная предъявляла жалобы: На боли в эпигастральлой области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, общую слабость. Из анамнеза болезни: Больной считает себя с 2017 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слабой интенсивности. В связи со значительным усилением боли в апреле 2020 года больная обратилась к врачу по месту жительства. После проведенного обследованя (ФГДС от 15.04.20) у больной была обнаружена язвенный дефект слизистой пилорического отдела желудка, в связи с чем больная была госпитализирована в ГБУЗ СО «ШЦРБ» жд. ст. Шентала в терапевтическое отделение, где ей был поставлен диагноз: «Язвенная болезнь, не ассоциированная с H. Pylori, с локализацией язвенного дефекта 0,2х0,7х0,5 см на задней стенке привратника, впервые выявленная в фазе обострения». В настоящее время поступила в ГБУЗ СО «ШЦРБ» жд. ст. Шентала в терапевтическое отделение, в связи с очередным ухудшением состояния после несоблюдения диеты (прием жирной и острой пищи). Больная обратилась к врачу по месту жительства с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку и рвоту. Больной 29.04.21 была проведена ФГДС, были получены следующие результаты: «Эрозивный гастродуаденит, недостаточность привратника, бульбит». После чего больной было оформлено направление на стационарное лечение в терапевтическое отделение для уточнения диагноза и подбора лечения. Были проведены лабораторные и инструментальные исследования. Соответствующее лечение. При выписке: жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Слизистые оболочки без изменений, розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены., безболезненны при пальпации. Температура тела 36,6. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 19 в 1 мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС 70 в 1 мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез, стул сохранены. Выписывается под наблюдение терапевта по месту жительства. Рекомендовано: Соблюдение здорового образа жизни. Соблюдение диеты с ограничением острой и раздражающей пищи. Умеренная физическая нагрузка. Избегать психоэмоциональных перегрузов. Продолжить прием препаратов: Гастал 450мг по 1 таблетке 4 раза в день за 30 минут до еды Омепразол 0,02 по 1 таблетке 1 раз в день на ночь XIII. ПРОГНОЗ Возможно улучшение состояния пациента при соблюдении всех рекомендаций врача. Заболевание угрозу жизни не представляет. Ограничение трудовой деятельности не требуется. Пациенту необходимо соблюдать после выписки: Соблюдение ЗОЖ. Рациональное питание. Соблюдение правил личной гигиены. Санация хронических очагов инфекции (зубы, миндалины). Избегать психоэмоционального перенапряжения. Наблюдение терапевта по месту жительства раз в год. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРА 1. Аксенов О.С., Молчанов В.В., Хибин Л.С. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori при язвенной болезни и ее влияние на структурное состояние слизистой оболочки желудка// Рос. Журн. Гастроэнтерол Гепат., колонопрокт.-2016.-№3.-С.17-19. 2. Аруин Л.И. Новая классификация гастрита// Рос. Журн. гастроэнтерол., гепат., колонопрокт.-2017.-№3.-С.82-85 3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. – М.:Миа,2015.-646с. 4. Диагностика и лечение диспепсии. Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации//Клиническая фармакология и терапия.-2018.-№1.-С.14-15. 5. Комптон К.К Гастрит: новое в патоморфологической классификации и лечении //Рос.журн. гастроэнтерол., гепат., колонопрокт.-2017-№3.-С.84-90. 6. Лапина Т.Л. Консенсунс по лечению заболеваний ассоциированных Helicobacter pylori//Росс.мед.журн..-2019.-№6.-С.266-271. 7. Маколкин В.И. Внутренние болезни. – М.:Медицина.2016 8. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Елизаветина Г.А., Масловский Л.В. Язвенная болезнь.-М.,2019.-152с. 9. Пиманов С.А. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. – М.: Медицина, 2017.-379с. 10. Справочник практического врача по гастроэнтерологии/Под ред. В.Т.Ивашкина, С.И.Рапопорта.-М.:Советский спорт, 2017.-423 с. 11. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения, утвержденных МЗ РФ /П.Я.Григорьев, В.Т.Ивашкин,Ф.И.Комаров и др.-М.,2017.-47 Подпись куратора________________________________Дата_______________ |