ХГ. Синдром желудочной диспепсии
 Скачать 27.86 Kb.
|
|
НАО “ЗАПАДНО-КАЗАХСТАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МАРАТА ОСПАНОВА” История болезни Специальность: Общая Медицина Дисциплина: Пропедевтика внутренних болезней Кафедра: Пропедевтика внутренних болезней Курс: 3 Тема: Синдром желудочной диспепсии Подготовила: Кобланова Альбина 319Б Проверила: Танмаганбетова Ажар Юсуповна Паспортные данные: Ф.И.О.: Исмагулова Алия Исмагулкызы Дата рождения: 28.05.1980 (42) Национальность: казашка Место жительства: г. Актобе, улица пацаева, дом 58 квартира 7 Место работы: Железнодорожный вокзал Семейное положение: Не замужем Дата поступления в больницу: 15.05.2022г., в 13.40 Кем направлен: поликлиника №5 Ведущие жалобы: При поступлении: жалобы на боли в эпигастральгой области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, общую слабость. Боли в эпигастральной области длительные, от нескольких часов до суток, ноющего характера, усиливаются натощак, после приема жирной и острой пищи, уменьшаются после приема пищи нераздражающей слизистые ЖКТ. Тошнота и рвота возникает после приема пищи на фоне боли. Рвота облегчает состояние больной. Рвотные массы кислые, с остатками непереваренной пищи. Изжога возникает у больной периодически, ни с чем не связана. Усиливается натощак. При изжоге возникает кислый и горький привкус во рту. Чувство тяжести в эпигастральной области носит постоянный характер. Снижение аппетита больная отмечает при усилении болей. Дополнительные жалобы: Мелькание мушек перед глазами, головокружение, шум в ушах, желтушность кожных покровов, извращение аппетита, мышечная слабость. Холодные руки и ноги. Отмечает периодически возникающие запоры 1-3 раза в месяц. Стул без особенностей. Потеря веса из-за неправильного питания. Общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность. Anamnesis morbi Больной считает себя с 2020 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слабой интенсивности. Поскольку эти боли не сильно беспокоили больную, то к врачу она не обращалась. Приблизительно через год боли в эпигастральной области усилились, кроме этого появилась рвота и изжога. Это побудило больную обратиться к врачу по месту работы. После проведенного обследования больной был поставлен диагноз: «Хронический гастрит, обострение». Было назначено медикаментозное лечение. После проведенного курса лечения больная отмечала улучшение состояния: боли и рвота прошли, изжога значительно уменьшилась. Больная от дальнейшего приема препаратов отказалась. В 2021 году отмечается обострение процесса: усилились боли и изжога. Больная к врачу обращаться не стала, самостоятельно возобновила прием препаратов и села на диету, от чего за короткий промежуток времени сильно похудела. После этого отмечала незначительное уменьшение выраженности симптомов заболевания. С этого времени больная жалуется на постоянные боли в эпигастральной области жгущего характера, изжогу и отрыжку. В связи со значительным усилением боли в январе 2022 года больная обратилась к врачу по месту работы. После проведенного обследованя ФГДС у больной была обнаружены эрозии слизистой пилорического отдела желудка, в связи с чем больная была госпитализирована в БСМП в гастроэнтерологическе отделение, где ей был поставлен диагноз: «Эрозивный гастрит, ассоциированный с H. Pylori, с локализацией эрозивного дефекта 0,2х0,7х0,5 см на задней стенке привратника». Было назначено адекватное консервативное лечение. На фоне лечения отмечалось значительное улучшение состояния. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии, было предложено продолжать лечение амбулаторно. Больная принимала соблюдала диету, препараты регулярно. В настоящее время обратилась снова из-за возобновившихся болей после прекращения диеты. Anamnesis vitae Родилась и живет в Актобе. Восполительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, ветряной оспой и паротитом не болела. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончили 10 классов средней школы. В 18 лет поступила в училище, которое успешно окончила по специальности швея-матористка. Поступила на работу на швейную фабрику, в связи снизкой заработной платой в 2016 году перешла на работу на ЖД, где и работает до сих пор по специальности экипировщица. Отмечает несколько ускоренный и нервный темп работы, считает, что питается на работе не регулярно и недоброкачественной пищей. В 2022 году больная в находилась на стационарном лечении по поводу эрозивной болезни НР ассоциированной с локализацией дефекта на задней стенке привратника. Менструации с 14 лет, регулярные, не обильные, в срок. Беременностей и родов не было. Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет. Судимость отрицает. В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в частном доме с печным отоплением, домашних животных нет. Наследственность: мать и тетя пациентки болели заболеваниями жкт Status praesens communis Состояние больного: удовлетворительное Сознание: ясное, нормально ориентируется в пространстве Положение: свободное Осанка: правильная Походка: ровная Возраст больного: соответствует паспортному Выражение лица: расслабленное Телосложение: правильное Конституция: астеническое Вес: 54 кг. Рост:163 см. Кожные покровы: покровы бледные, сухие, с желтушным оттенком. Сыпь на коже отсутствует. Видимые слизистые, склеры: Слизистая рта бледно-розовая, белый налет на языке. Отеки: нет Дериваты кожи:: Ногтевые пластины истончены, тусклые. Подкожно-жировой слой: выражена слабо Лимфатические узлы: Периферические лимфоузлы не увеличены Мышечная система: тонус снижен, безболезненны, тургор не снижен. Костная система и суставы: движения в конечностях свободные, безболезненные Осмотр шеи: симметричная, кожа чистая, движение головы свободное , при пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна, нормальной консистенции. Опорно-двигательный аппарат: Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотняй не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена. Органы дыхания: Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Тип дыхания грудной. Одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки астеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково (отставания в акте дыхания нет). Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные. При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное. При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается При топографической перкуссии: Топографическая перкуссия:
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка. Шума трения плевры и хрипов не отмечается. Сердечно-сосудистая система: При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульс 90 ударов в минуту, не ритмичный, напряженный, полный, большой. Слева пульс на лучевой артерии такой же, как и на правой стороне. При осмотре области сердца атипическая эпигастральная пульсации не обнаружена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок нормальный, не разлитой, мягкий (1,5 см в диаметре).
Конфигураци сердца - нормальная. Ширина сосудистого пучка по ширине не выходит за края грудины. Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. Расщепления I и II тонов не отмечается. Шумы и звук трения перикарда не выслушиваются. ЧСС 90 уд/мин, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Пищеварительная система: При осмотре ротовой полости: язык влажный, с белым налетом, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует, патологической пульсации в эпигастральном углу нет. Видимой перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 45 см. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Слепая кишка безболезненна, расположена в правой подвздошной области. Желудок пальпируется в эпигастральной и средней мезогастральной области. Отмечается локальная болезненность в точке, на 2 см выше пупка по срединной линии. Селезенка пальпируется в левом подреберье, не увеличена, безболезненна. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Симптом качелей отрицательный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный. Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено Аускультативно: шум перистальтики кишечника Мочевыделительная система: Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день. Нейроэндокринная система: Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Интеллект средний. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненно при пальпации. Предварительный диагноз Из анамнеза болезни известно, что больная страдает данным заболеванием с 2020 года, причем наблюдается прогрессирование симптомов данного заболевания интенсивность боли, рвота, а также присоединение новых симптомов- изжога. Т.о. заболевание носит хронический, медленно прогрессирующий характер. Также больная жаловалась на чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, общую слабость, кислую отрыжку При объективном осмотре: бледная кожа с желтушным оттенком. Белый налет на языке. Холодные руки и ноги. Ногтевые пластины истончены, тусклые. Органы пищеварения: локальная болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появляющаяся при проведении глубокой пальпации по Образцову-Стражеско Таким образом, на основании жалоб больной, анамнеза болезни и жизни и объективного обследования больной можно поставить предварительный диагноз: синдром желудочной диспепсии Результаты лабораторных исследований Общий анализ крови: HB – снижен 90 г/л, цветной показатель – 0,7, ускоренное СОЭ- 10 мм/ч, гематокрит- 30 Биохимический анализ крови: коэффициент насыщения трансферрина железом- 13%, сывороточное железо- 7,7 ммоль/л, Фиброгастроскопия: выявляется гиперемированная, отечная, покрытая слизью слизистая оболочка антрального отдела. Складки извиты, утолщены, с явлениями очаговой гиперплазии, небольшая область эрозии. Уреазный тест: 5%, появление малинового окраса в течении часа Гистологическое исследование биоптата: ++ 40-микробных тел Дифференциальный диагноз Хронический гастрит следует дифференцировать от: Язвенная болезнь- Боли «преимущественно» поздние, через 2-3 часа после еды. Возникают остро, внезапно, болезненность при пальпации резко выражена, определяется напряжение брюшных мышц, зоны кожной гиперестезии, положительный симптом Менделя. Хронический панкреатит- Локализация боли слева выше пупка с иррадиацией влево, может быть опоясывающая боль. Хронический холецистит - Боли в правом подреберье, болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря, субфебрилитет или периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, интоксикация Клинический диагноз Из анамнеза болезни известно, что больная страдает данным заболеванием с 2020 года, причем наблюдается прогрессирование симптомов данного заболевания интенсивность боли, рвота, а также присоединение новых симптомов- изжога. Т.о. заболевание носит хронический, медленно прогрессирующий характер. Также больная жаловалась на чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, общую слабость, кислую отрыжку. Эти все признаки свойственны при ахлогидрии и ахилии. Из-за повышенной секреторной активности наблюдаются боли в пилородуоденальной зоне. Локальная болезненность в точке на 2 см кверху от пупка по срединной линии, появляющаяся при проведении глубокой пальпации по Образцову-Стражеско. Также у неё появилась бледная кожа с желтушным оттенком после длительного не нормированного питания, из-за чего она потеряла за короткий промежуток достаточный вес. После данного случая начали наблюдаться такие симптомы как появление мушек перед глазами, головокружение, шум в ушах, холодные руки и ноги, ногтевые пластины истончены, тусклые. Об подозрении на анемический синдром также говорит Общий анализ крови:HB – снижен 90 г/л, цветной показатель – 0,7, ускоренное СОЭ- 10 мм/ч, гематокрит- 30 и Биохимический анализ крови: коэффициент насыщения трансферрина железом- 13%, сывороточное железо- 7,7 ммоль/л. Подтверждения о Н.pylori связанном гастрите можно увидеть в исследованиях, фиброгастроскопии выявляется гиперемированная, отечная, покрытая слизью слизистая оболочка антрального отдела. Складки извиты, утолщены, с явлениями очаговой гиперплазии, небольшая область эрозии. Для надежности также проводят уреазный тест, 5%, появление малинового окраса в течении часа, свидетельствует о том, что инфекции проявляют активность. Для точно подтверждения можно провести гистологическое исследование биоптата, где ++ 40-микробных тел выражает среднюю степень обсемененности. Также больная упоминала, общую слабость, быструю утомляемость и раздражительность, которые возникли на фоне основного заболевания. Таким образом, на основании предварительного диагноза и дополнительных методов обследования можно поставить клинический диагноз: Выставлен кинический диагноз: СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ Также добавочно имеются синдромы: БОЛЕВОЙ СИНДРОМ, АСТЕНОВЕГЕТАТИВНЫЙ СИНДРОМ, ТОШНОТНЫЙ СИНДРОМ, АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ |