История Хронический гастрит. История хрон гастрит (Восстановлен). Медицинский университет реавиз
 Скачать 54.67 Kb.
|
|
Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско – В.Х. Василенко. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, на границе средней и наружной трети I.Umbilicoliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметр 2,5 см., плотно – эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, урчащая. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней трети I.Umbilicoliaceae dextra на протяжении 10 см, 8 цилиндрической формы, диаметр 3 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3-4 см, безболезненна, урчащая. Остальные отделы кишки ( восходящая и нисходящая часть, поперечная ободочная) , терминальный отрезок подвздошной кишки, червеобразный отросток, большая кривизна желудка не пальпируются.. Перкуссия живота в эпигастральной и средней мезогастральной области. Отмечается локальная болезненность в точке, на 2 см выше пупка по срединной линии. Пальпации печени: край печени закругленный, плотный, безболезненна, поверхность гладкая, по краю правой реберной дуги. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера, Кера, Василенко, Образцова, Мюсси, Георгиевского, френикус – симптом - отрицательный. Размер печени по Курлову: по средино – ключичной линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см. Аускультация: Перистальтика кишечника не выслушивается. Шума трения брюшины не определяется. Исследование поджелудочной железы. Поджелудочная железы не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный. Система мочеотделения Жалоб нет Осмотр области почек: патологических изменений не выявляется. Пальпация. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптомы Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкутано выступает над лонным сочленением на 1 см. Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена, мягкая, подвижная, не связана с подкожной клетчаткой, без узлов. Тремора рук и век нет. Глазные симптомы – отрицательные. Нервно-психиатрическая сфера Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контакта, охотно общается с врачом. Поведение адекватное. Сон беспокойный, продолжительность в среднем 6 часов. Засыпает проблематично. Самочувствие после побуждения удовлетворительное. Менингеальные симптомы – отрицательные. Устойчива в позе Ромберга. VI ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Клинический диагноз: «Хронический гастрит типа В, гиперсекреторный, НР ассоциированный; эрозивное поражение слизистой желудка, локализация эрозий в антральном отделе, фаза обострения.» Сопутствующие заболевания: VII План обследования: Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой, непрямой; натрий, калий сыворотка; холестерин; диастаза; фибриноген; общий белок; сиаловая проба; АлАТ; АсАТ) Анализ крови на сахар Анализ кала. Тест на НР Флюорография органов грудной клетки Ультразвуковое исследование органов брюшной полости Фиброгастродуаденоскопия Анализ крови RW на сифилис Анализ группы крови и резус фактора крови Лабораторные методы исследования Общий анализ крови от 03.05.2021г.
Общий анализ мочи от 03.05.2021г. Количество: 240 мл Плотность: 1009 мг/л Цвет: цвет соломы Прозрачность: полная Реакция: кислая Белок: отриц Лейкоциты: 1-2 кл. в поле зрения Эритроциты: 0 кл. в поле зрения Эпителиальные клетки: в большом количестве Слизь: + Соли: нет Заключение: В общем анализе мочи патологии не наблюдается. Биохимия анализ крови 03.05.2021 г. Билирубин общий: 17 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л) Билирубин прямой: 4,5 мкмоль/л Билирубин непрямой: 12 мкмоль/л Натрий сыворотки: 137 ммоль/л Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л Холестерин 2,8 ммоль/л Диастаза 22,0 г/ч.л Фибриноген 2,66 г/л Общий белок 68,4 г/л Сиаловая проба 0,140 усл. Ед. АлАТ: 0,5 мкмоль/л АсАТ: 0,38 мкмоль/л Заключение: В биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено. Анализ крови на сахар от 0 3.05.21г. 4,5 ммоль/л Заключение: патологических отклонений не выявлено Анализ кала от 3.05.2021г.
Флюорография органов грудной клетки от 03.05.21г. - без патологии Тест на НР : 48 % (++) Заключение: значительная активность бактерий Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 04.05.21г: Печень: нормальных размеров контур ровный эхогенность не изменена эхоструктура однородна Желчный пузырь: V1 - 17 см3 V2 - 9 см3 V3 – 7 см3 Размеры в норме Форма: деформация в области шейки Стенка: тонкая Эхогенность стенок: не изменена Конкрементов нет Печеночные протоки: изменены, утолщены, эхогенность повышена. Общий печеночный проток: не изменен Печеночные вены: не изменены Воротная вена: не изменена Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность не повышена Почка: патологии не выявлено Заключения: Перегиб желчного пузыря. Диффузное изменение стенок желчных протоков. Фиброгастродуаденоскопия от 29.04.2021г. Пищевод проходим, стенки эластичные, перистальтика сохранена. В просвете умеренное количество слизи. Слизистая розовая, сосудистый рисунок дифференцируется. Кардия смыкается плотно. Желудок обычных размеров формы. Стенки эластичные. Складки расправляются. Слизистая в проксимальных отделах розовая, влажная, структура сохранена. В просвете пенистая слизь. В антральном отделе слизистая гиперемирована, отечна, складки утолщены, извитые, эрозии. Перистальтика активная, складки расправлены воздухом. Привратник округлый, смыкается, проходим. Луковица дпк обычной формы. Слизистая оболочка розовая, влажная, равномерные. Заключение: Хронический эрозивный гастрит, локализаация антральный отдел, в стадии обострения Анализ крови на RW на сифилис от 04.05.21г.– отрицательный Анализ группы крови и резус фактора крови от 04.05.2021г. – А ( II) Rh «+» VIII ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Наиболее часто дифференциальную диагностику следует проводить с функциональной диспепсией, ЯБ, раком Ж. Как ХГ, так и ЯБ имеют диспепсические проявления. Однако для ХГ характерна более выраженная диспепсия, чем для функциональной диспепсии, а для ЯБ более выраженная диспепсия, чем для ХГ. Однако клиническая картина этих заболеваний, из-за схожести диспепсических проявлений зачастую не позволяет провести дифференциальную диагностику. Характерным признаком позволяющим исключить ХГ и функциональную диспепсию, является появление кровотечения, которое указывает на наличие эрозий и язв. Однако решающее значение для постановки диагноза имеет эндоскопическое исследование СОЖ, с биопсией и последующим морфологическим исследованием гастробиоптата. При диф.диагностике этих заболеваний в первую очередь необходимо отметить так называемые симптомы «тревоги» по отношению к возможному раку Ж. К симптомам «тревоги» относятся: *снижение массы тела, *повторная рвота, *наличие признаков дисмоторной дисфагии – быстрая насыщаемость, чувство тяжести в верхней половине живота, *кровотечение, *анемия, *пальпируемое образование в животе, *увеличение лимфоузлов, *появление постоянных болей, не исчезающих в ночное время. Однако решающим в постановке диагноза являются: эндоскопия, биопсия и морфологическое исследование гастробиоптата. Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит. Симптом: Синдром желудочной диспепсии. План обследования: Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, тесты на H. pylori Кал на скрытую кровь. Клинические критерии: Симптомы желудочной диспепсии Лаб. Ислед.: ОАК: <ретикулоцитов (ниже 0,5%); < тромбоцитов и лейкоцитов, анизо- и поикилоцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, нормобласты. В крови: <ПГ-Iи >уровня гастрина; В БХА крови > уровня ЛДГ, <ЩФ, >уровня непрямого билирубина. Наличие АПК. ФГДС – признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ Секреция прогрессивно снижается вплоть до ахлоргидрии. Хронический аутоиммунный атрофический гастрит Симптом: Гистологические признаки кишечной метаплазии СОЖ Преобладает клиника В12-дефицитной анемии и неврологические симптомы (парестезии нижних конечностей) Синдром желудочной диспепсии. План обследования: Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, тесты на H. pylori Кал на скрытую кровь. Клинические критерии: Симптомы желудочной диспепсии Лаб. Ислед.: Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, тесты на H.pylori, АПК, определение ПГ-I и гастрина-17 Хронический панкреатит План обследования: Общий анализ крови, копрограмма, эластаза в кале БАК:Амилаза УЗИ или КТ или МРТ органов брюшной полости Клинические критерии: «Опоясывающие» боли в левой половине живота с иррадиацией в спину; положительный симптом Мерфи. Лаб. Ислед.: УЗИ – увеличение размеров, гиперэхогенность, неровность контуров, кальцинаты и кисты в ПЖЖ, копрограмма – стеаторея, креаторея, > амилазы в крови, >эластазы и > Язвенная болезнь ДПК Симптом: Синдром желудочной диспепсии. План обследования: Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, тесты на H. pylori Кал на скрытую кровь. Клинические критерии: Поздние, «голодные», ночные боли в пилородуоденальной зоне Лаб. Ислед.: Возможно лабораторные признаки ЖДА; ФГДС - Язвенный дефект, положительная реакция на скрытую кровь в кале. Функциональная (неязвенная) диспепсия План обследования: Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori Кал на скрытую кровь. Клинические критерии: Язвенноподобный вариант или дипепсический синдром Лаб. Ислед.: Отсутствие эндоскопических и морфологических признаков воспаления СОЖ IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Клинический диагноз: Хронический атрофический (эрозивный) антральный гастрит, ассоциированный с НР(++) стадия обострения. Поставлен на основании Жалоб пациентки на боли в эпигастральной области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, общую слабость. История заболевания: Больной считает себя с 2017 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слабой интенсивности. В связи со значительным усилением боли в апреле 2020 года больная обратилась к врачу по месту жительства. После проведенного обследования (ФГДС от 15.04.20) у больной была обнаружена язвенный дефект слизистой пилорического отдела желудка, в связи с чем больная была госпитализирована в ГБУЗ СО «ШЦРБ» жд. ст. Шентала в терапевтическое отделение, где ей был поставлен диагноз: «Язвенная болезнь, не ассоциированная с H. Pylori, с локализацией язвенного дефекта 0,2х0,7х0,5 см на задней стенке привратника, впервые выявленная в фазе обострения». В настоящее время поступила в ГБУЗ СО «ШЦРБ» жд. ст. Шентала в терапевтическое отделение, в связи с очередным ухудшением состояния после несоблюдения диеты (прием жирной и острой пищи). Больная обратилась к врачу по месту жительства с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку и рвоту. Больной 29.04.21 была проведена ФГДС, были получены следующие результаты: «Эрозивный гастродуаденит, недостаточность привратника, бульбит». После чего больной было оформлено направление на стационарное лечение в терапевтическое отделение для уточнения диагноза и подбора лечения. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||