Синдром Альпорта. Медицинский университет Реавиз

• Название: Медицинский университет Реавиз
• Дата: 14.01.2019
• Размер: 1.11 Mb.
• Имя файла: Синдром Альпорта.pptx
• Тип: Документы; #63715

Медицинский университет «Реавиз»

Коррекция нефрогенной анемии

при синдроме Альпорта в условиях дневного стационара

Синдром Альпорта

• Синдром Альпорта (наследственный нефрит)  - не иммунная генетически детерминированная гломерулопатия, обусловленная мутацией генов, кодирующих коллаген 4 типа базальных мембран, проявляющаяся гематурией и/или протеинурией, прогрессирующим снижением почечных функций, нередко сочетающаяся с патологией слуха и зрения.

• В 1927 г. A Alport впервые выявил тугоухость у нескольких родственников с гематурией

• В 1972 г. у больных с наследственной гематурией при морфологически исследовании почечной ткани Hinglais et al. выявили неравномерное расширение и расслоение гломерулярных базальных мембран.

• В 1985 г. была идентифицирована генетическая основа наследственного нефрита - мутация в гене коллагена IV типа (Fiengold et al., 1985).

Эпидемиология

• Частота в популяции составляет 1:5000

• Служит причиной 1% всех случаев ХПН

• В Европе 2,3% случаев почечная трансплантация проводится больным с СА

• Синдром Альпорта встречается у всех рас на всех континентах

• Из возможных типов наследования сцепленное с Х-хромосомой - наиболее распространено при этой патологии

• Y. Uraoka и соавт. обнаружили, что 17,2% японских детей с синдромом Альпорта не имеют семейного анамнеза почечного заболевания.

• Генетическая основа болезни - мутация в гене а-5 цепи коллагена IV типа. Этот тип универсален для базальных мембран почки, кохлеарного аппарата, капсулы хрусталика, сетчатки и роговицы глаза, что доказано в исследованиях с использованием моноклональных антител против этой фракции коллагена. В последнее время указывают на возможность применения ДНК-зондов для пренатальной диагностики наследственного нефрита.

Классификация

• 1) Х-сцепленный доминантный (классический)

• 2) аутосомно-доминантный

• 3)аутосомно - рецессивный

• I вариант - клинически проявляется нефритом с гематурией, тугоухостью и поражением глаз.

• Течение нефрита прогрессирующее с развитием ХПН.

• Тип наследования - доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. Морфологически выявляется нарушение структуры базальной мембраны, ее истончение и расщепление.

• II вариант- клинически проявляется нефритом с гематурией без тугоухости. Течение нефрита прогрессирующее с развитием ХПН.

• Тип наследования - доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. Морфологически выявляется истончение базальной мембраны капилляров клубочков (особенно laminadensa).

• III вариант - доброкачественная семейная гематурия.

• Течение благоприятное, хроническая почечная недостаточность не развивается. Тип наследования - аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный. При аутосомно-рецессивном типе наследования у женщин отмечено более тяжелое течение заболевания.

• Синдром Альпорта - наследственный нефрит с поражением слуха.

• В основе лежит сочетанный дефект структуры колагена базальной мембраны клубочков почек, структур уха и глаза. Ген классического синдрома Альпорта расположен в локусе 21-22 q длинного плеча Х-хромосомы.
• В большинстве случаев наследуется по доминантному типу, сцепленному с Х-хромосомой. В связи с этим у мужчин синдром Альпорта протекает тяжелее, так как у женщин функция мутантного гена компенсируется здоровым аллелем второй, неповрежденной хромосомы.

• Коллаген IV типа, входящий в состав гломерулярной базальной мембраны, состоит в основном из двух а1-цепей (IV) и одной а2-цепи (IV), а также содержит а3, а4, а5-цепи.

• Структура коллагена IV типа при нормальных и измененных альфа-цепях коллагена: 1 – норма. Все три альфа-цепи сохранны. Происходит скручивание молекулы коллагена; 2 – делеция COL4A5. Отсутствует альфа-5-цепь коллагена. Не происходит скручивания молекулы коллагена; 3 – точечная мутация COL4A5. Изменения альфа-5-цепи коллагена незначительны. Локальные нарушения скручивания молекулы коллагена

• Мутация гена Соl4A5 сопровождается отсутствием а3-, а4-, а5- и а6 цепей в структуре коллагена IV типа, а количество а1- и а2-цепей в гломерулярной базальной мембране возрастает.

• Приводит к истончению и ломкости базальных мембран клубочков на ранних стадиях синдрома Альпорта

• Клинически проявляется чаще гематурией (реже гематурией с протеинурией или только протеинурией), снижением слуха и лентиконусом.

• Морфологически при электронной микроскопии выявляется истончение и расслоение гломерулярных базальных мембран (особенно lamina densa) и наличие электронно-плотных гранул.

• Гломерулит при синдроме Альпорта всегда носит иммунонегативный характер, что отличает его от гломерулонефрита.

• Характерны развитие атрофии канальцев, лимфогистиоцитарная инфильтрация, наличие "пенистых клеток" с включениями липидов - липофагами.

• При прогрессировании заболевания выявляется утолщение и выраженная деструкция базальных мембран клубочков.

• Полиморфизм ультраструктуры БМ клубочкового капилляра. Участки различной толщины, потеря трехслойности, расслоение и дезорганизация плотной пластины (Lamina densa). Больной С. 8 лет. Диагноз: синдром Альпорта (×15 000)

Симптомы включают в себя:

• Аномальный цвет мочи,

• Отёки,

• Кровь в моче

• Снижение или потеря зрения (чаще встречается у мужчин),

• Боль в пояснице

• Потеря слуха (чаще встречается у мужчин)

• Отеки вокруг глаз

• В дальнейшем происходит нарушение парциальных функций почек, ухудшение общего состояния больного: появляются интоксикация, мышечная слабость, артериальная гипотония, часто нарушение слуха и нарушение зрения(в 20% случаев ).

• Наиболее часто выявляются аномалии со стороны хрусталика: сферофокия, лентиконус передний, задний или смешанный, разнообразные катаракты.

• Снижение слуха при синдроме Альпорта может возникнуть в различные периоды детства, однако чаще всего тугоухость диагностируется в возрасте 6-10 лет. Начинается снижение слуха у детей с высоких частот, достигая значительной степени при воздушном и костном проведении, переходя из звукопроводящей в звуковоспринимающую тугоухость.

• Генетическая диагностика важна т.к. от характера и типа мутации зависят клинические проявления заболевания, скорость прогрессирования заболевания и возраст формирования терминальной ХПН

• Клиническая диагностика

Для диагностики СА необходимо присутствие трех из пяти признаков:

• гематурия или летальный исход от ХПН в семье

• Гематурия и/или протеинурия в семье

• Специфические изменения БМ клубочков у больного при электронной микроскопии биоптата

• Снижение слуха по данным аудиометрического исследования

• Врожденная патология зрения

Клинический случай

• Больной Б., 42 года, обратился с жалобами на боль в поясничной области, общую слабость, головокружение, учащенное мочеиспускание по ночам, ухудшение слуха.

• Анамнез заболевания: Больным себя считает с детства, когда был поставлен диагноз синдром Альпорта. С 1994 по 1999г находился на программном гемодиализе. В 1999г проведена операция трансплантация почки. В качестве базисной терапии принимает Микофеноловую кислоту, Циклоспорин А, Метилпреднизолон, Аллопуринол, препарат кетоновых аналогов аминокислот.

• Несколько лет назад развился асептический некроз головок обеих бедренных костей. В процессе проведения гемодиализа произошло инфицирование вирусным гепатитом С.

• В последние два года отмечает ухудшение общего состояния, боли в крупных суставах, тошноту. С декабря 2016 г. отметил снижение уровня гемоглобина. Принимал препараты железа в форме железа глюконата дигидрата 50 мг/сут без эффекта. Вводит эпоэтин – альфа 2000 ЕД подкожно 3 раза в неделю.
• Данные объективного исследования: На момент осмотра выявлена нормохромная, нормоцитарная анемия умеренной степени тяжести (RBC - 3,38х1012 /л HGB – 93 г/л; MCH- 27 пг; MCV- 86 фл). Уровень негемоглобинового железа в сыворотке был снижен до 5,7 мкмоль/л. Наблюдались изменения осадка мочи и протеинурия (0,24 г белка в суточной моче). Скорость клубочковой фильтрации составила 25,9 мл/мин/ 1,73м2.(по CKD-EPI). При проведении УЗИ обнаружена вакатная гипертрофия и мультикистоз трансплантата.

• При осмотре ЛОР-врачом диагностирована нейросенсорная тугоухость. При осмотре окулиста выявлена ангиопатия сетчатки обоих глаз.

• Данные объективного осмотра: На момент осмотра состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. Отеки отсутствуют. Лимфатические узлы не прощупываются. Сознание ясное. Дыхание везикулярное. Частота дыхания (ЧД) 17 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный ЧСС 66 уд/мин. Артериальное давление 146/90 мм.рт.ст. Ритм правильный, тоны сердца тихие, шумов нет. Гепато-лиенальная система в норме. Почечная область не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание учащенное, никтурия 3 раза за ночь.

• Мы считаем, что снижение уровня гемоглобина крови отмечается вследствие недостаточной дозировки препаратов железа на фоне применения эритропоэтина-альфа. В связи с этим пациенту были назначены препараты железа (III) в/в в дозировке 100 мг через день в сочетании с эпоэтином – альфа 2000 Ед 3 раза в неделю. В результате за 10 дней удалось добиться повышения уровня гемоглобина до 103 г/л. В дальнейшем был рекомендован прием железа протеина сукцинилата в жидком виде внутрь.

• В 2017 г. при проведении одного из исследований крови однократно была выявлена гипокальциемия (общий кальций – 1,95 ммоль/л). До этого и после этого подобных нарушений кальций – фосфорного обмена не регистрировалось. В связи с этим мы считаем, что пациент нуждается в проведении исследования кальция (ионизированного или корректированного на альбумин), интактного паратгормона (иПТГ), фосфатов, КЩР, бикарбоната плазмы (HCO3), а так же определение минеральной плотности костной ткани (МПК) методами двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (компьютерной денситометрии) для назначения диеты и медикаментозной терапии с целью коррекции нарушений минерального обмена.

• С целью диагностики процесса отторжения трансплантата необходимо проведение лимфоцитотоксического теста для оценки коэффициента серопозитивности, выполнение биопсии трансплантата для определения хронического активного (C4d+) и неактивного (C4d–) отторжения.
• Для диагностики СА необходим сбор данных о наличии однотипной клинико - лабораторной картины и летальных исходов от ХПН у кровных родственников и проведение генетической диагностики для определения типа мутации.

• Спасибо за внимание!