снижение слуха. Дети сниж слух. Выявление детей с подозрением на снижение слуха младенческий, ранний, дошкольный и школьный возраст
 Скачать 266.5 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТР РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И СПЕЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ВЫЯВЛЕННЫМИ ОТКЛОНЕНИЯМИ В РАЗВИТИИ» ИНСТИТУТ КОРРЕКЦИОННОЙ ПЕДАГОГИКИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР АУДИОЛОГИИ И СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫЯВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА СНИЖЕНИЕ СЛУХА Младенческий, ранний, дошкольный и школьный возраст Под редакцией Г.А. Таварткиладзе, Н.Д. Шматко Методическое пособие Москва Полиграф сервис 2002 УДК 616+376 ББК 28.9+74.3 ТАВАРТКИЛАДЗЕ ГЕОРГИЙ АБЕЛОВИЧ – д.м.н, профессор, директор Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства труда и социального развития Российской Федерации ШМАТКО НАТАЛИЯ ДМИТРИЕВНА – к.п.н., лауреат премии Правительства Российской Федерации в области образования, с.н.с., зав. лабораторией Института коррекционной педагогики РАО ЗАГОРЯНСКАЯ МАРИНА ЕВГЕНЬЕВНА – д.м.н., зам-директора по научной работе Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства труда и социального развития Российской Федерации МИРОНОВА ЭЛЬЗА ВАСИЛЬЕВНА – к.п.н., с.н.с. Института коррекционной педагогики РАО ПЕЛЫМСКАЯ ТАМАРА ВАЛЕРЬЕВНА – к.п.н., лауреат премии Правительства Российской Федерации в области образования, с.н.с. Института коррекционной педагогики РАО РУМЯНЦЕВА МАРИНА ГЕОРГИЕВНА – к.м.н., вед.н.с. Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства труда и социального развития Российской Федерации Выявление детей с подозрением на снижение слуха. Младенческий, ранний, дошкольный и школьный возраст: Методическое пособие / под ред. Г.А.Таварткиладзе, Н.Д.Шматко.- М.: Полиграф сервис, 2002.- 68 с. В методических рекомендациях представлено описание методик обследования слуха, которые могут быть использованы в поликлиниках, реабилитационных центрах и образовательных учреждениях: поведенческий скрининг (с помощью звукореактотеста и методом «гороховых проб»), обследование слуха звучащими игрушками и речью. Широкое внедрение данных методик, простых, доступных практическому здравоохранению, образованию и органам социальной защиты, позволит выявлять детей с подозрением на снижение слуха с первых месяцев жизни, а также своевременно замечать появившееся снижение слуха. Раннее и своевременное выявление нарушений слуховой функции является важнейшим условием организации адекватной медико-психолого-педагогической и социальной помощи детям с нарушенным слухом с первых месяцев жизни. ISBN 5-86388-055-4 ВВЕДЕНИЕ Нарушения слуха встречаются достаточно часто как у взрослых, так и у детей разного возраста. Иногда нарушения слуха носят временный характер: при образовании серной пробки, воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, аденоидах III-IV степени, остром воспалении среднего уха, экссудативном среднем отите. Такого рода нарушения слуха называются кондуктивными. Как правило, эти нарушения можно устранить при ранней диагностике и проведении своевременного и рационального лечения. Другую группу нарушений слуха составляют стойкие нарушения, связанные с поражением звуковоспринимающего аппарата - сенсоневральная тугоухость и глухота. При этих нарушениях современная медицина восстановить нормальный слух не в силах. Речь может идти лишь о поддерживающей терапии, определенных профилактических мероприятиях, слухопротезировании (подборе индивидуальных слуховых аппаратов) и длительной систематической педагогической коррекции. Сочетание кондуктивной и сенсоневральной форм тугоухости относят к смешанной форме нарушения слуха. Даже незначительное снижение слуха, наступившее в раннем детстве, отрицательно сказывается на формировании речи ребенка. При тяжелой степени тугоухости и глухоте без специального обучения он вообще не овладевает речью. Это происходит потому, что ребенок не слышит своего голоса, не слышит речи окружающих и, следовательно, не может ей подражать. Резкое недоразвитие речи или ее отсутствие затрудняют контакты неслышащего ребенка с окружающим миром, нарушают процесс формирования познавательной деятельности и в целом его личности. При наличии раннего адекватного коррекционного воздействия эти тяжелые последствия могут быть ослаблены и даже преодолены. На формирование речи отрицательно влияют также и временные нарушения слуха, препятствующие формированию и развитию фонематического слуха, овладению звуко-слоговым составом слова, грамматическим строем речи. Отрицательным фактором для общего и речевого развития ребенка является и одностороннее снижение слуха. По данным американских исследователей, 35% детей с односторонней сенсоневральной тугоухостью остаются на второй год (по сравнению с 3-5% детей с нормальным слухом). В России создана система сурдологической и педагогической помощи детям с нарушенным слухом, начиная с первых месяцев жизни. При первом подозрении на снижение слуха у ребенка его необходимо направить на обследование в специализированное медицинское учреждение – сурдологопедический кабинет (центр). Сегодня в стране работают 167 сурдоло-гопедических кабинетов (центров), которые расположены во всех республиканских, краевых, областных центрах, во многих крупных городах (см. адреса в приложении 1). Обследование, лечение и занятия с детьми проводятся в них бесплатно. Для диагностики состояния слуховой функции используются современные объективные методы исследования. К ним относятся: • регистрация отоакустической эмиссии, позволяющая заподозрить даже незначительное - на уровне 15-20 дБ - снижение слуха; • регистрация акустического рефлекса стременной мышцы, позволяющая определить наличие снижения слуха и выявить порог неприятных ощущений на громкие звуки - порог дискомфорта, что крайне важно для выбора адекватных параметров слухопротезирования; • тимпанометрия, позволяющая оценить состояния среднего уха; • регистрация слуховых вызванных потенциалов, в результате которой определяются электрофизиологические аналоги порогов слышимости. В ходе обследования в сурдологопедическом центре уточняется состояние слуховой функции ребенка, намечаются и проводятся необходимые медицинские мероприятия (возможное лечение, слухопротезирование), определяются пути специальной педагогической помощи с учетом возраста ребенка, состояния его слуха и речи, уровня его психофизического развития, возможностей семьи. Пристального внимания заслуживают часто болеющие дети. После перенесенных простудных заболеваниях у них развиваются острые средние отиты, тубоотиты, экссудативные средние отиты. Эти заболевания часто рецидивируют. В такие периоды у ребенка наступает понижение слуха, что постепенно способствует развитию задержки речевого, а порой и интеллектуального развития. В случае бессимптомных отитов годами может не замечаться ни само заболевание, ни понижение слуха, вызванное им. В результате ребенок остается без своевременного лечения, ухудшаются условия его развития. Положение может быть исправлено особым вниманием к детям с факторами риска по тугоухости и глухоте и часто болеющим детям как в поликлиниках по месту жительства, так и в дошкольных и школьных учреждениях (массовых и коррекционных). Необходимо проводить скрининговое обследование состояния слуха детей с факторами риска по тугоухости и глухоте, часто болеющих детей и детей, отстающих в развитии. При этом главное - выявлять подозрение на снижение слуха и направлять ребенка на диагностическое обследование в специализированное учреждение. Не следует опасаться гипердиагностики, т.к. важно не пропустить ребенка с нарушением слуховой функции. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ СЛУХА У ДЕТЕЙ За последние годы наметилась тенденция к росту числа больных с нарушениями слуха. Число таких больных в Российской Федерации превышает 12 млн. Особенно настораживает положение с контингентом детей и подростков, среди которых число больных с тугоухостью и глухотой превышает 600 тыс. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) учредила специальную программу, направленную на радикальную борьбу с наиболее распространенными в современном мире нарушениями, в том числе и с нарушениями слуха. Целью программы является оценка перспектив в отношении помощи лицам, страдающим тугоухостью и глухотой, и сокращение числа новых пациентов с данной патологией. В России дети с нарушениями слуха состоят на диспансерном учете в региональных сурдологопедических кабинетах (Приложение 1). На каждого ребенка с нарушением слуха следует заполнять анкету (Приложение 2). В настоящее время из предполагаемых 600 тыс. детей с нарушениями слуха на учете состоят около 150 тыс. Столь большая разница между предполагаемым числом и учтенным количеством детей с данной патологией объясняется тем, что их учет производится по обращаемости больных в специализированные кабинеты. Из-за отсутствия врачей-оториноларингологов в ряде регионов, а также из-за отсутствия настороженности педиатров, а, следовательно, и родителей в этом вопросе, дети либо вовсе не направляются к сурдологу, либо направление происходит с большим опозданием. Это подтверждается данными, полученными при анализе возрастной характеристики детей на момент постановки диагноза. Анализ показал, что у подавляющей числа детей диагноз поставлен в возрасте от 3 до 7 лет, в связи с чем проведение медицинской и педагогической. реабилитации часто начинается с большим опозданием (см. приложение 3). Ежегодно в России проводятся профилактические осмотры для выявления нарушений слуха у детей и подростков. Так, в 2001 г. из 38,4 млн. детей и подростков осмотрено 24,5 млн. При этом выявлены нарушения слуха в 59 тыс. случаев. Однако направлено для обследования в специализированные кабинеты всего 10 тыс. человек. При анализе структуры заболеваний органа слуха, по данным регионов России, в 1991 -92 гг. преобладала сенсоневральная форма тугоухости (72,6%); кондуктивная форма тугоухости была диагностирована у 13,3% и смешанная - у 14,1% больных. В последующие годы картина изменилась за счет увеличения количества детей с кондуктивными и смешанными формами тугоухости (см. приложение 4). Так в 2001 г. среди детей, взятых на учет в специализированные кабинеты, сенсоневральная тугоухость диагностирована в 38,0%, кондуктивная – в 52,0% и смешанная – в 10,0% случаев. Эти изменения произошли не за счет уменьшения количества детей с сенсоневральной тугоухостью. Они связаны, с одной стороны, с улучшением качества диагностики экссудативного среднего отита, а с другой стороны, с поздней диагностикой и нерациональным лечением детей с острым средним отитом, что приводит нередко к развитию хронического среднего отита и стойкой тугоухости. Часто это связано с наличием аденоидов и воспалительных изменений в верхних дыхательных путях, требующих своевременного хирургического вмешательства. Кроме того, нужно отметить, что во многих регионах не проводится адекватное и рациональное лечение экссудативного среднего отита, что приводит к развитию адгезивного среднего отита и также к стойкой тугоухости. Сравнительно небольшой процент среди причин развития кондуктивной и смешанной форм тугоухости обусловлен врожденными пороками развития уха. Предотвращение и своевременное лечение кондуктивной и смешанной форм тугоухости имеет огромное социальное значение, так как даже небольшая степень кондуктивной тугоухости оказывает существенное влияние на интеллектуальное и языковое развитие ребенка. Так исследования Teele и соавторов (1990) 207 детей, наблюдавшихся от периода новорожденности до 7 лет, показали, что у детей, перенесших острый средний отит, развитие речи, а также успехи в школе были значительно хуже, чем у здоровых детей. У школьников даже слабые потери слуха могут помешать им получить полное академическое образование. Как правило, в сурдологопедические кабинеты не берутся на учет дети с односторонними и слабыми потерями слуха. Однако эти дети составляют группу риска и требуют систематического наблюдения. Ранее считалось, что односторонняя тугоухость не является отклонением от нормы. Исследования последних лет показали, что односторонняя тугоухость оказывает серьезное влияние на способность ребенка к обучению, общению и поведению в классе. Bess & Tharpi (1986) установили, что 35% детей с односторонней тугоухостью были второгодниками. Аналогичные данные были получены Klee & Davis-Dansky (1986), Oyler и соавторами (1988). Таким образом, дети со слабыми потерями слуха и односторонней тугоухостью (глухотой) должны состоять на учете в сурдологопедических кабинетах и получать необходимую им коррекционную помощь. При выяснении этиологического фактора, приведшего к развитию тугоухости и глухоты, следует учитывать все возможные причины. По данным регионов России, в 2001 г. у 50,2% больных причиной снижения слуха были различные факторы, влияющие на плод в анте-, интра-, нео- и перина-тальном периодах. Среди указанных причин наибольший удельный вес занимает патология беременности (токсикозы I-II половины) и инфекционные болезни матери во время беременности (краснуха, грипп, вирусный гепатит, цитомегаловирус). Нужно отметить, что в последние годы в России начали проводить вакцинацию детей от краснухи и гепатита В. Обращает на себя внимание большой процент детей с недоношенностью, перенесших асфиксию в родах и родовую травму. У детей с устойчивой врожденной инфекцией (краснуха, цитомегаловирус) часто нарушен клеточный иммунитет, что повышает предрасположенность к стойкому экссудативному отиту. У детей с осложненным перинатальным периодом отмечается дефицит поверхностно-активного вещества (сурфактанта) и дефицит и незрелость иммунной системы, что, в свою очередь, создает их предрасположенность к инфекционным заболеваниям. Сочетание этих трех факторов ведет к угнетению или нарушению мукоцилиарной функции в среднем ухе, в том числе евстахиевой трубе, что является главным патофизиологическим фактором, повышающим предрасположенность к развитию экссудативного среднего отита у детей. До настоящего времени частой причиной снижения слуха является применение медикаментозных препаратов с ототоксическим действием (антибиотики аминогликозидного ряда, фуросемид, хинин и др.). Другой часто встречающейся цепочкой причинных связей, приводящих к снижению слуха, являются патологические роды или недоношенность плода, развивающаяся пневмония у ребенка и назначение ему антибиотиков с ототоксическим действием. Применение указанных антибиотиков должно быть ограничено витальными (жизненными) показаниями и сопровождаться адекватной перфузион-ной терапией. Нередко возникновение глухоты наблюдается у детей, перенесших эпидемический менингит, леченный антибиотиками аминогликозидного ряда. Таким образом, нарушения слуха поддаются профилактике, а устранение указанных причин привело бы к значительному снижению числа детей с тугоухостью и глухотой. По данным ВОЗ, в половине случаев тугоухость можно было бы предотвратить самыми простыми средствами. Эти данные приведены в таблицах. Таблица 1 Основные причины предотвращаемой тугоухости антенатальном (дородовом) периоде
Таблица 2 Основные причины предотвращаемой тугоухости перинатальном (родовом) и неонатальном (послеродовом) периодах
Таблица 3 Основные причины предотвращаемой тугоухости в детском и юношеском возрасте
Первые годы жизни ребенка во многих аспектах являются критическими для развития речи, познавательных и социально-эмоциональных навыков, что обусловливает первостепенную значимость раннего выявления нарушений слуха. Несвоевременное выявление нарушений слуха у детей первого года жизни ведет к развитию глухонемоты и, как следствие, к инвалидизации детей. В связи с этим в Российском научном центре аудиологии и слухопротезирования Минздравмедпрома России был разработан аудиологический скрининг новорожденных (Приказ Минздравмедпрома России № 108 от 29.03.96 г. «О введении аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни»). Согласно этому Приказу врач-неонатолог родильного дома, отделения патологии новорожденных и выхаживания недоношенных на основании наличия хотя бы одного из факторов риска по тугоухости и глухоте в обменной карте новорожденного отмечает «Угрожаемый по тугоухости», указывая фактор. Кроме того, врач-неонатолог при выписке из стационара проводит беседу с родителями ребенка, ориентируя их на обследование в течение первого года жизни, а больных и доношенных детей – после выписки из стационара. К факторам риска по тугоухости и глухоте относятся: • инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, цитомегаловирус, герп токсоплазмоз); • токсикозы беременности; • асфиксия плода; • внутричерепная родовая травма; • гипербилирубинемия (более 20 ммоль/л); • гемолитическая болезнь новорожденного; • масса тела при рождении менее 1500 г; • недоношенность; • применение препаратов с ототоксическим действием (антибиотики аминогликозидного ряда – стрептомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, амикацин, тобрамиц и др.; диуретики петли – фуросемид и т. п.; аспирин, хинин), назначавшихся матери во время беременности и ребенку; • гестационный возраст более 40 недель; • наследственные заболевания у родственников, сопровождающиеся поражением слухового анализатора; • патология челюстно-лицевого скелета у новорожденного • проведение интенсивной терапии ребенку после рождения: искусственная вентиляция легких, длящаяся 5 дней и дольше; • количество баллов по шкале Апгар 0-4 за 1 мин. или 0-6 за 5 мин. Новорожденных, угрожаемых по факторам риска по тугоухости и глухоте, необходимо брать на диспансерное наблюдение в детской поликлинике по месту жительства, при этом участковый педиатр должен учитывать данные ответа родителей ребенка на анкету-вопросник, отражающий нормальные реакции младенцев на звуки (см. приложение 5). Кроме того, врач-педиатр должен проводить обследование детей, угрожаемых по факторам риска, звукореактотестом (ЗРТ-01). При подозрении на снижение слуха ребенка направляют на аудиологическое обследование в республиканский (краевой, областной, городской) сурдологопедический центр (кабинет). В специализированных кабинетах проводится полное аудиологическое обследование этих детей. При выявлении снижения слуха ребенок берется на диспансерный учет и начинается адекватная медицинская и сурдопедагогическая реабилитация. Однако, выявление тугоухости лишь по факторам риска у новорожденных обеспечивает выявление нарушений слуха только у 50% детей с тугоухостью и глухотой. В связи с этим крайне желательно проведение поведенческого скрининга у всех детей первого года жизни. Разработанная схема ранней диагностики нарушений слуха у детей полностью соответствует аналогичной схеме в рамках Программы профилактики глухоты и нарушений слуха, предлагаемой Всемирной организацией здравоохранения. Таким образом, совершенно необходимо внедрять раннее (с первых месяцев жизни) выявление и реабилитацию нарушений слуха у детей как при двусторонней, так и при односторонней тугоухости; как при сенсоневральной, смешанной, так и при кондуктивной тугоухости; как при тяжелой.тугоухости и глухоте, так и при слабой и умеренной. |