снижение слуха. Дети сниж слух. Выявление детей с подозрением на снижение слуха младенческий, ранний, дошкольный и школьный возраст
 Скачать 266.5 Kb.
|
|
ОБСЛЕДОВАНИЕ СЛУХА В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ Все дети, имеющие факторы риска по тугоухости и глухоте, а также часто болеющие должны быть взяты под особое наблюдение педиатра и оториноларинголога районной поликлиники. Необходимо с помощью простых, не требующих сложного аппаратурного оснащения методик проверить у них состояние слуха и познакомить родителей с анкетой-вопросником, отражающей нормальные реакции младенцев на звуки. Еще раз отметим: практика показывает, что опора на факторы риска обеспечивает выявление лишь до 50% детей с нарушениями слуха. В связи с этим желательно проведение поведенческого скрининга по отношению ко всем детям первого года жизни. Поведенческий скрининг Известно, что одним из важнейших условий своевременного выявления нарушений слуха у детей являются профилактические скрининговые обследования. С этой целью с успехом могут использоваться методики, основанные на регистрации поведенческих безусловных ориентировочных (0 - 1,5-2 года) и условно-рефлекторных (2-3 года) реакций на звук, а также обследование слуха речью (с 2-3-х лет). Такие методики не требуют сложного аппаратурного оснащения и занимают не более 5 минут. В соответствии с Приказом N 108 в детских поликлиниках должно проводиться обследование слуха детей в возрасте 1,4 и 6 месяцев с помощью звукореактотеста (ЗРТ-01), выпускаемого московским заводом «Ритм», а также анкетирование родителей. При отсутствии звукореактотеста можно воспользоваться методом «гороховых проб»: использованием баночек, заполненных горохом и крупой. Практика показывает, что при регистрации безусловно-рефлекторных реакций наиболее информативными и легко регистрируемыми у детей первого года жизни являются: - мигание век; - реакция вздрагивания всего тела (реакция Моро); - замирание или «застывание» ребенка; - движение конечностей, разведение рук и ног в стороны; - поворот головы к источнику звука или от него; - гримаса (нахмуривание бровей, зажмуривание глаз); - сосательные движения; - пробуждение спящего ребенка в сочетании с легкой дрожью всего тела; - изменение ритма дыхания; - широкое открывание глаз. В ходе обследования следует помнить, что скрытый период реакции на звук может достигать 3-5 сек. Повторные сигналы следует подавать после угасания предыдущей реакции. Обследование ребенка желательно проводить тогда, когда он чувствует себе комфортно. Он сыт, сух, здоров, у него налажен эмоциональный контакт с человеком, проверяющим его слух. Обследовать слух детей первых трех месяцев жизни лучше в стадии легкого сна (за 1 час до кормления или через 1 час после кормления). Чтобы облегчить младенцу старше 3-х месяцев «процесс» реагирования на звук и лучше видеть проявления этой реакции, каждый раз, в случае поворота малыша в поисках источника звука, необходимо уложить его голову вновь на затылок. Если при предъявлении звуковых сигналов справа и слева ребенок постоянно поворачивает голову в одну и ту же сторону, независимо от расположения источника звука, это может свидетельствовать об односторонней потере слуха. Такой ребенок должен быть направлен на аудиологическое обследование в сурдологопедический кабинет (центр). Обследование слуха с помощью звукореактотеста В качестве звуковых стимулов в звукореактотесте используются тоны частотой 0,5, 2,0 и 4,0 кГц и широкополосный шум интенсивностью 40, 65 и 90 дБ. Желательно, чтобы обследование проводили два человека (врач и медсестра): один подает сигналы, а другой наблюдает за реакциями ребенка. Малыша первого полугодия жизни кладут на пеленальный стол, ребенок более старшего возраста сидит на руках у матери. Врач склоняется над ребенком, пытается привлечь его взор к своему лицу или к яркой игрушке, повести его взгляд вправо, влево. У детей старше 2-х месяцев пытается вызвать комплекс оживления, установить эмоциональный контакт с ребенком. Он предупреждает маму, чтобы она не двигалась в момент подачи звука. Медсестра располагается позади ребенка. Она подносит звукореактотест к его уху на расстояние 10 см так, чтобы малыш этого не мог видеть. По сигналу врача медсестра подает звуковой сигнал. Врач наблюдает за изменением поведения ребенка при подаче звука. Выбор звукового стимула зависит от возраста малыша: - 0-4 мес. - широкополосный шум интенсивностью 90 дБ, - 4-6 мес. - широкополосный шум интенсивностью 65 дБ, - 6-12 мес. - широкополосный шум интенсивностью 40 дБ, -1-2 года - тон 4,0 кГц, а затем 0,5 кГц интенсивностью 40 дБ. Известно, что большинство детей чаще реагируют на звук правым ухом («правши»), поэтому обследование следует начинать с правого уха. При наличии реакции звук предъявляется еще раз. Если ребенок отреагировал и на повторный звук, проверяется второе ухо. При отсутствии реакций на 2-3 предъявления звука его интенсивность увеличивается [1,2]. Детей старше 2 лет следует обследовать шепотной речью (см. раздел «Обследование слуха в образовательных учреждениях и реабилитационных центрах»). Если ребенок не говорит к двум годам, то сам факт отсутствия речи является достаточным поводом для обследования его слуха в специализированном учреждении. Его слух можно проверить с помощью звукореактотеста на основе регистрации условной двигательной реакции на звук. Ребенка учат в момент звучания тона 0,5 кГц интенсивностью 65 Дб выполнять какое-либо игровое действие: надевать кольцо на стержень пирамиды, бросать пуговицу в баночку, класть кубик в машину. Для этого проверяющий вначале выполняет действие рукой ребенка, а затем предлагает ему действовать самостоятельно. Если ребенок реагирует на данный звук, то уровень интенсивности снижается до 40 дБ. Затем проверяется, ощущает ли он тон 4,0 кГц при данной интенсивности. Если выработать условную двигательную реакцию не удается (при низком уровне психо-моторного развития), то ребенка обследуют на основе безусловно-ориентировочной реакции, как описано выше. Каждую реакцию ребенка на звук следует поощрять улыбкой, показом игрушки и т.п. На обследование слуха в сурдологопедический кабинет следует направлять ребенка: - до 4-х месяцев, если он не реагирует на широкополосный шум интенсивностью 90 дБ (или отмечается нечеткая реакция: то есть, то нет); - 4-6-ти месяцев, если он не реагирует на широкополосный шум интенсивностью 65 дБ (или отмечается нечеткая реакция) и/или не может локализовать источник звука, т.к. последнее свидетельствует о возможности одностороннего снижения слуха; - 6-12-ти месяцев, если он не реагирует на широкополосный шум интенсивностью 40 дБ (или отмечается нечеткая реакция) и/или не может локализовать источник звука; - старше года, если он не реагирует на тоны аудиометра 4,0 и 0,5 кГц интенсивностью 40 дБ (или отмечается нечеткая реакция) и/или не может локализовать источник звука; - если родители отрицательно отвечают на один из вопросов анкеты. При отсутствии звукореактотеста или при невозможности провести обследование с привлечением второго человека слух младенцев, а также маленьких, еще не говорящих детей можно проверить, используя метод «гороховых проб». Исследование слуха с использованием метода «гороховых проб» Данный метод был предложен Институтом раннего вмешательства С.-Петербурга. Он не требует никакого аппаратурного оснащения и доступен ЛОР-врачам, педиатрам, невропатологам, медсестрам кабинета здорового ребенка [2]. Для обследования необходимы четыре пластмассовые баночки, например, из-под «киндер-сюрприза», фотопленки или упаковки лекарства УПСА. Три баночки на одну треть заполняются: - первая - нелущенным горохом, сотрясение которого создает звук интенсивностью 70-80 дБ; - вторая - гречкой-ядрицей, сотрясение которой создает звук интенсивностью 50-60 дБ; - третья - манкой, сотрясение которой создает звук интенсивностью 30-40 дБ. Четвертая баночка остается пустой. Каждые три месяца наполнители в баночках следует заменять. Желательно, чтобы обследование проводили два человека (врач и медсестра): один подает сигналы, а другой наблюдает за реакциями ребенка. Малыш располагается на пеленальном столе или сидит на руках у матери, врач вступает с ним в эмоциональный контакт (так же, как и при обследовании звукореактотестом). По его сигналу медсестра, стоящая позади малыша, трясет баночки на расстоянии 20-30 см от правого и левого уха. При этом в одной руке у нее баночка с крупой, а в другой - пустая баночка. Движения рук должны быть синхронными и симметричными. При проверке второго уха баночки меняют местами. Врач наблюдает за безусловными ориентировочными реакциями ребенка при подаче звукового сигнала: замирание, активизация движений, моргание, поиск источника звука и т.п. Безусловные ориентировочные реакции при повторных предъявлениях быстро угасают (т.е. ребенок перестает реагировать на звуки, доступные его слуху), поэтому обследование следует начинать с более тихих звуков: первая - баночка, заполненная манкой, затем - гречкой и только потом - горохом. Если ребенок четко реагирует на звучание баночки с манкой и может локализовать звук, т.е. определить его направление (при нормальном слухе это становится возможным с 4-5 месяцев), то другие звучания можно не предъявлять. В том случае, если обследование проводит один человек, то он располагается перед ребенком, чтобы видеть изменения его реакций в ответ на звуковые стимулы. При этом следует обратить особое внимание на симметричность и синхронность движений обеих рук. При нормальном слухе у ребенка старше 4-х месяцев отмечаются безусловно-ориентировочные реакции на звучание всех трех баночек: с манкой, гречкой и горохом; он определяет направление звука, т.е. поворачивает голову (или глаза) в сторону баночки с тем или иным наполнителем. До 4-х месяцев малыш реагирует на звучание баночек с гречкой и горохом, но не локализует их звучание; на звук баночки с манкой малыш обычно не реагирует. На обследование слуха в сурдологопедический кабинет следует направлять ребенка: - до 4-х месяцев, если он не реагирует на звучание баночек с гречкой и горохом (или отмечается нечеткая реакция: то есть, то нет), - старше 4-х месяцев, если он не реагирует на звучание хотя бы одной баночки, например, с манкой или не может локализовать источник звука, т.к. последнее свидетельствует о возможности одностороннего снижения слуха. Обследование слуха речью Слух детей, уже владеющих в той или иной степени речью, следует проверять при предъявлении им хорошо знакомых слов шепотом с расстояния 6 м. Наибольшие трудности возникают при обследовании ребенка второго-третьего годов жизни. Если малыш уже говорит, то, наладив с ним контакт, проверить слух можно в ходе выполнения им простых игровых упражнений. Необходимо выяснить у мамы, какие слова и фразы малыш понимает, как сам называет предметы, действия. Можно поместить перед ребенком игрушки: куклу, зайку, мишку, собачку и шепотом произносить фразы типа: Покажи мишку; Где собачка?; Покажи у куклы ручки (рот, глазки); Покажи у собачки хвостик. Сначала фразы произносятся около ребенка, а затем с расстояния 6 м (или 3 м, если ребенок стоит спиной). Если при произнесении шепотом заданий (или назывании игрушек, предметов) малыш их не выполняет, то поручения (слова) произносятся голосом разговорной громкости на небольшом расстоянии от него. В случае успеха аналогичная фраза произносится шепотом опять с расстояния 6 м. Слух детей старше 3-х лет проверяется хорошо знакомыми им низко- и высокочастотными словами, например, предложенными Л.В.Нейманом (1954). Из этих слов составлены два списка, в каждом - 5 низкочастотных и 5 высокочастотных слова: 1) зайчик, дом, Вова, шишка, рыба, часы, птичка, ухо, чай, волк', 2) мыло, дым, чашка, окно, щи, Саша, город, чайка, море, спичка. При обследовании слуха детей слова каждого списка предъявляются в случайной последовательности. Ребенка ставят боком к проверяющему. В противоположное ухо вставляют ватный тампон, поверхность которого слегка смочена каким-либо маслом, например, вазелиновым. Проверяющий просит ребенка повторять слова, которые он будет произносить шепотом. Первые два слова произносятся около него, а затем - с расстояния 6 м (или 3 м, если ребенок стоит спиной). Ребенок может упрямиться, стесняться и не повторять слова. В этом случае следует предложить ему показывать соответствующие картинки, которые помещаются на столе перед ним. Если ребенок не узнал слово, произнесенное шепотом, оно повторяется голосом разговорной громкости, а затем - шепотом. После предъявления следующих слов вновь повторяется то слово, которое вызвало затруднение. Аналогично вторым списком слов проверяется другое ухо. Если в связи с низким уровнем общего и/или речевого развития обследовать слух ребенка речью не удается, его следует направить в сурдоцентр для исследования слуховой функции объективными методами. Если ребенок дошкольного или школьного возраста (при обследовании и правого, и левого уха) адекватно реагирует на звучание низко- и высокочастотных слов, произносимых шепотом с расстояния не менее 6 м, это является показателем того, что у него слух в пределах физиологической нормы. Если ребенок реагирует на шепот на меньшем расстоянии или не реагирует на него, можно заподозрить наличие У него снижения слуха. Такой ребенок должен быть направлен на обследование в сурдологопедический кабинет (центр). ОБСЛЕДОВАНИЕ СЛУХА В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ЦЕНТРАХ Общеизвестно, что одной из причин отклонений в развитии ребенка может быть даже незначительное снижение слуха. Такое снижение слуха играет решающую роль в последующем общем развитии ребенка. Вот почему целесообразно обследовать слух всех детей, особенно тех, которые имеют факторы риска по тугоухости и глухоте, а также тех, кто отстает в развитии. Слух детей следует проверять: - при поступлении ребенка в образовательное учреждение (как в массовое, так и в специальное, коррекционное), в реабилитационный центр, - после перенесения ребенком длительного или тяжелого заболевания, гриппа, отитов (по прошествии двух недель), паротита, кори, после лечения с применением антибиотиков с ототоксическим действием, - при наличии у ребенка отставания в речевом развитии, - при направлении ребенка на обследование (например, на психолого-медико-педагогическую комиссию /ПМПК,) в связи с подозрением на наличие отклонений в развитии. Остановимся на характеристике педагогических методик обследования слуха ребенка раннего, дошкольного и школьного возраста. Эти методики не требуют аппаратурного оснащения. Они доступны сотрудникам ПМПК, педагогам, психологам, медицинским сестрам, родителям. Несмотря на свою простоту, они позволяют выявить детей с подозрением на снижение слуха. Выбор той или иной методики обследования зависит от возраста ребенка и от того, владеет ли он речью. ПЕРВЫЙ ГОД ЖИЗНИ На первом году жизни скрининговое обследование слуха может проводиться аналогично тому, как это описано выше для поликлиник. Слух детей проверяется или специальным прибором звукореактотестом или методом «гороховых проб». Кроме того, слух детей можно проверить набором звучащих игрушек и голосом. Остановимся подробно на описании этой методики. Обследованию должно предшествовать налаживание эмоционального контакта с ребенком. Дети первых трех месяцев жизни Нормальной реакцией на звук в этом возрасте можно считать слуховое сосредоточение, которое выражается в полном или частичном торможении движений. У детей 2-3 месяцев реакция на звук может выражаться в активизации или торможении сосательных движений, расширении глазных щелей, повороте глаз в сторону хорошо знакомого взрослого. Наиболее отчетливо реакция проявляется при подаче длительного сигнала на недалеком от ребенка расстоянии во время крика. В этом случае через несколько секунд можно наблюдать, как ребенок постепенно замирает, перестает двигаться и некоторое время молчит. Такое торможение можно получить на резкий сигнал звучащей игрушки, а также на голос обследующего. В спокойном состоянии ребенок в ответ на резкий звук может вздрогнуть всем телом, у него можно наблюдать расширение глазных щелей. Дети этого возраста реагируют на звук с расстояния 2-3 метров, причем на все стимулы с одинакового расстояния. Следует учитывать, что на втором месяце жизни возникает комплекс оживления, который состоит из ряда реакций: улыбки, активизации движений рук и ног, спокойных голосовых реакций. Он возникает на вид говорящего лица, при длительном «разговоре» с младенцем или произнесении тихих протяжных звуков над его лицом. Комплекс оживления появляется у всех детей независимо от состояния слуха, т.е. он не является показателем нормального слуха. У недоношенных детей, ослабленных или отстающих в развитии, появление комплекса оживления может значительно запаздывать. Обследование проводят 2 человека. Один из них подает сигналы (ассистент), второй общается с ребенком и регистрирует реакции ребенка на звуки (наблюдатель). В качестве источников звучания используются: шарманка (высокочастотное звучание), дудка (среднечастотное звучание) и барабан (низкочастотное звучание), голос разговорной громкости при произнесении звукосочетаний типа папапа, пупупу, сисиси, имени ребенка. В ходе обследования регистрируются безусловно-ориентировочные реакции: слуховое сосредоточение, активизация или торможение общих движений, активизация или торможение сосательных движений, расширение глазных щелей, поворот головы в сторону. Безусловные реакции имеют тенденцию к быстрому угасанию, т.е. при многократных предъявлениях одного и того же сигнала ребенок перестает на него реагировать. Чтобы получить достоверные результаты до того, как реакция угаснет, сигналы следует подавать от более тихого к более громкому: сначала шарманка, затем дудка и барабан, сначала голос разговорной громкости, а затем - громкий; и с максимального расстояния (в данном случае с 3 метров), постепенно приближаясь к ребенку в случае отсутствия реакции. При получении первоначальной реакции на расстоянии меньшем, чем максимальное, всегда следует проверить, не появится ли она вновь и на большем расстоянии. Ребенок лежит на пеленальном столе. Стол должен быть расположен так, чтобы ассистент мог отойти отлего вправо и влево на расстояние не менее 3 метров. Наблюдатель склоняется над ребенком, пытается привлечь его взор к своему лицу или к яркой игрушке, повести его взгляд вправо, влево. У детей старше 2-х месяцев пытается вызвать комплекс оживления. Ассистент в это время подает длительные сигналы справа и слева (в случайной последовательности). Интервалы между сигналами должны быть не менее 30 секунд (до угасания предыдущей реакции). Если ребенок кричит, то сигналы можно подавать во время крика. |