08.11.2018
|
Науқас:Бейсенов.М.А 55жаста
Аурудың клиникалық тарихы
Бас ауруы, бас айналуы, ақ кезеңдік жоғарылауы, тез шаршағыштық, жалпы әлсіздік, құлақтағы шу,бүйрек аймағындағы ауырсыну шағымдары.
An.morbi: 2 жыл бойы АГ аурады ,үйде дәрі-дәрмектерден қабылдайды: кардиомагнил 75 мг,короним 5 мг,нипертен бір апта бойы жағдайдың нашарлауы, психо эмоцианольды стресспен байланыстырады. Жоспарлы түрде күндізгі стационарға жатқызылды.
An.vitae: әлеуметтік-тұрмыстық жағдайлар қанағаттанарлық.
Зиянды әдеттер-жоқ.
Ауырған аурулар: артериялық қысым . ДК 2 түрі
Операция болған жоқ.
Жарақат-отр
Жұқпалы аурулар ( Туберкулез, Вена Ауру) жоққа шығарады.
Аллергоанамнез: емделушінің сөзінен дәрі-дәрмекке аллергия жоқ .
Жалпы жағдайы: пациенттің жағдайы орташа ауырлыққа жақын . Сана анық. Денелі: Нормостеник . Тері жамылғысы таза, ылғалды . Дене температурасы 36,6.Тері асты клетчаткасы орташа көрінеді . Бұлшықеттер қалыпты дамыған. Лимфа түйіндері пальпацияланбайды, қоршаған матамен жабыспайды, ауыртпалықсыз. Орган сезімдері: көру Сақталған, есту сақталған, қалыпты. Ісіну жоқ.
Тыныс алу жүйесі: мұрын тыныс алуы еркін. Кеуде қуысы цилиндрична. Аускультация: везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. 16 в мин.
Жүрек-тамыр жүйесі :жүрек аймағы өзгерген жоқ. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты. Пульс тапшылығы жоқ. АҚ 170\90 мм.рт.кіндік аймағында Шу станциясы жоқ. Ас қорыту жүйесі: тіл: таза, ылғалды. Зев тыныш. Бадам үлкейген жоқ. Іш жұмсақ, кебеді, ауыр емес . Бауыр үлкейген жоқ. Көкбауыр үлкейген жоқ. Зәр шығару жүйесі: зәр шығару еркін. Ұрпақ белгісі екі жағынан да жоққа шығарады. Пальпация кезінде қуық аурусыз. Эндокринді жүйе: қалқанша безі ұлғайған жоқ. Көз белгілері: экзофтальм, нистагм, Қарашық рефлекстер, Мебиус симптомдары, Греффе теріс.
Жүйке-психикалық жүйе: сана: айқын. Сол жерде, уақытта бағытталған. Жад төмендетілмеген. Интеллект сақталған. Бұл түсінікті.
Зертханалық-аспаптық зерттеу :
Тексеру:
Микро реакция: Кал на я/гл отр
ЖҚА: гемаглобин -115, эритроцит - 4,07. Цв. көрсеткіш -0,90, тромбоцит-364, лейкоцит-7,8, СОЭ-10 мм/сағ,лимфацит-39, с\я -60, :ОАМ 01.03.18 г: саны-100,0, тығыздығы -1012,ақуыз-0,099. лейкоцит-13-15, эпит пл. эпит-8-10,: 01.03.18 ж. БАК: жалпы ақуыз-67,5.жалпы билирубин-15,6, АлаТ-0,44, АсаТ -0,22, глюкоза -8,0 ,холест -5,3 :Коагулограмма 01.03.18-ПТИ-88%,АКТ-13,фибр а-5,11,МО-1,13.
Зерттеу
13.04.17 №9632 ФЛГ-патологиясыз ЭКГ -синустық ритм, мин 68.15.02.18 жылғы бүйрек УДЗ нормограммасы-екі жағынан АЖЖ кеңейту ,бүйрек микролитиазы
Алдын ала диагноз: 3 дәрежелі артериялық гипертензия.3 тәуекел.
Пкқ: Хр пиелонефрит асқынуы.ХПН0
Жоспар емі: MgSO4 2.4% 10.0 физ раст 200,0 в/в кап ,пентоксифеллин 5,0 физ раст 200,0 в/в кап. тромбо асс 100 мг 1 кесте х күніне 1 рет-жоқ отд.цефазалин 1,0 в/т п / сынаманы 2 рет,папаверин 2,0 в / м
Клиникалық диагноздың негіздемесі 09.11.2018 вр 14:20
Бас ауруы, бас айналуы, ақ кезеңдік жоғарылауы, тез шаршағыштық, жалпы әлсіздік, құлақтағы шу,бүйрек аймағындағы ауырсыну шағымының негізінде.
An.morbi: 2 жыл бойы АГ аурады ,үйде дәрі-дәрмектерден қабылдайды: кардиомагнил 75 мг,короним 5 мг,нипертен бір апта бойы жағдайдың нашарлауы, психо эмоцианольды стресспен байланыстырады. Жоспарлы түрде күндізгі стационарға жатқызылды.
An.vitae: әлеуметтік-тұрмыстық жағдайлар қанағаттанарлық.
Зиянды әдеттер-жоқ.
Ауырған аурулар: артериялық қысым . ДК 2 түрі
Операция болған жоқ.
Жарақат-отр
Жұқпалы аурулар ( Туберкулез, Вена. Ауру) жоққа шығарады.
Аллергоанамнез: емделушінің сөзінен дәрі-дәрмекке аллергия жоқ .
Жалпы жағдайы: пациенттің жағдайы орташа ауырлыққа жақын . Сана анық. Денелі: Нормостеник . Тері жамылғысы таза, ылғалды . Дене температурасы 36,6.Тері асты клетчаткасы орташа көрінеді . Бұлшықеттер қалыпты дамыған. Лимфа түйіндері пальпацияланбайды, қоршаған матамен жабыспайды, ауыртпалықсыз. Орган сезімдері: көру Сақталған, есту сақталған, қалыпты. Ісіну жоқ.
Тыныс алу жүйесі: мұрын тыныс алуы еркін. Кеуде қуысы цилиндрична. Аускультация: везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. 16 в мин.
Жүрек-тамыр жүйесі :жүрек аймағы өзгерген жоқ. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты. Пульс тапшылығы жоқ. АҚ 170\90 мм.рт.кіндік аймағында Шу станциясы жоқ. Ас қорыту жүйесі: тіл: таза, ылғалды. Зев тыныш. Бадам үлкейген жоқ. Іш жұмсақ, кебеді, ауыр емес . Бауыр үлкейген жоқ. Көкбауыр үлкейген жоқ. Зәр шығару жүйесі: зәр шығару еркін. Ұрпақ белгісі екі жағынан да жоққа шығарады. Пальпация кезінде қуық аурусыз. Эндокринді жүйе: қалқанша безі ұлғайған жоқ. Көз белгілері: экзофтальм, нистагм, Қарашық рефлекстер, Мебиус симптомдары, Греффе теріс.
Жүйке-психикалық жүйе: сана: айқын. Сол жерде, уақытта бағытталған. Жад төмендетілмеген. Интеллект сақталған. Бұл түсінікті.
Зертханалық-аспаптық зерттеу :
Тексеру:
Микро реакция отриц: Кал на я/гл отр ЖҚА: гемаглобин -115, эритроцит - 4,07. Цв. көрсеткіш -0,90, тромбоцит-364, лейкоцит-7,8, СОЭ-10 мм/сағ,лимфацит-39, с\я -60, :ОАМ 01.03.18 г: саны-100,0, тығыздығы -1012,ақуыз-0,099. лейкоцит-13-15, эпит пл. эпит-8-10,: 01.03.18 ж. БАК: жалпы ақуыз-67,5.жалпы билирубин-15,6, АлаТ-0,44, АсаТ -0,22, глюкоза -8,0 ,холест -5,3 :Коагулограмма 01.03.18-ПТИ-88%,АКТ-13,фибр а-5,11,МО-1,13.
Зерттеу
13.04.17 №9632 ФЛГ-патологиясыз ЭКГ 01.03.18-синустық ритм, мин 68.15.02.18 жылғы бүйрек УДЗ нормограммасы-екі жағынан АЖЖ кеңейту ,бүйрек микролитиазы
Клиникалық диагноз: 3 дәрежелі артериялық гипертензия.3 тәуекел.
Пкқ: Хр пиелонефрит асқынуы.ХПН0
Күнделік
09.11 вр 09-40
Бас ауруы, бас айналуы, жалпы әлсіздік,бүйрек аймағында ауырсыну шағымдары.Пациенттің жағдайы орташа ауырлық дәрежесіне жақын . Тері жамылғысы әдеттегі түсті, таза. Дене температурасы 36,6.Ісіну жоқ.. Аускультация: везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты.ТЖС 77 мин. ақ 150 \ 90 мм.с.іш жұмсақ, кебеді, ауыртпалықсыз . Орындық б / б, қалыпты. Екі жағынан да өсу белгісі. Зәр шығару аурусыз.
Тағайындау парағы бойынша емдеу
10.11.2019 вр 10-10
Бас ауруы, жалпы әлсіздік, пациенттің жәй-күйі. Сана анық.Тері жамылғысы қалыпты түсті, дененің таза температурасы 36,6.Ісіну жоқ. . Аускультация: везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты .ТЖС 70 мин.... АҚ 130\80 мм.рт.құжат.Іш жұмсақ, кебеді, б / ауыр. Екі жағынан да өсу белгісі.Физ қалыпты жіберу.
08-11-19-11/11/19-тағайындау парағы бойынша емдеу күндері
11.11.2019 вр 09-50
Жүргізілген емдеу аясында жақсарту жағдайы.Тері жамылғысы қалыпты түсті, дененің таза температурасы 36,6. Ісіну жоқ. Аускультация: везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары ырғақты тұйықталған .СжС 74 мин. АД 130 \ 80 мм.с.кіндік аймағында Шу станциясы жоқ. Тіл: таза, ылғалды . Іш жұмсақ, кебеді, б / ауыр . Бауыр үлкейген жоқ. Көкбауыр екі жағынан да отр буындау симптомы ұлғайған жоқ. Физ қалыпты жіберу.
Тағайындау парағы бойынша емдеу
11.11.2019 вр 09-50
Динамикада жағдай жақсарды. Тері жабындары, қалыпты қалпақшалар, дененің таза температурасы 36,6.Аускультация: везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары ырғақты тұйықталған .СжС 74 мин. АД 130 \ 80 мм.с.тіл: таза, ылғалды. Іш жұмсақ, кебеді, б / ауыр .Екі жағынан да отр ұрпағының белгісі. Физ қалыпты жіберу.
12.11.2019 вр 09-45
Шағымдарды қарау кезінде мәлімдемейді. Пациенттің жағдайы қанағаттанарлық.. Сана анық. Тері жамылғысы таза, ылғалды. Дене температурасы 36,7. Аускультация: везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары анық, ырғақты .Пульс тапшылығы жоқ. Ақ 120\80 мм.рт.іш жұмсақ, кебеді, Б / ауыр . Бауыр үлкейген жоқ. Көкбауыр үлкейген жоқ. Зәр шығару еркін. Ұрпақ белгісі екі жағынан да теріс. Пациент одан әрі амбулаториялық бақылау үшін шығарылады.
Даулеткулов Б 12/11/19
10-45
Аурудың клиникалық тарихы
Шағымдары: қиын бөлінетін қақырық жөтел, әлсіздік, кезеңдік бас ауруы ,жүру кезінде аз физикалық жүктеме кезінде күшеюі, ауаның жетіспеу сезімі.
An.morbi: бірнеше жыл бойы СОӨА зардап шегеді. Бір апта ішінде бұл нашарлау. Амбулаториялық ем қабылдады, бірақ нәтиже жоқ . Состоит на " Д " учете у ВОП.жоспарлы түрде күндізгі стационарға жатқызылды.
An.vitae: әлеуметтік-тұрмыстық жағдайлар қанағаттанарлық. Зиянды әдеттер жоқ. Ауырған аурулар мен жарақаттар: СОӨА, жұқпалы аурулар (туберкулез?Вирустық гепатит, көктамыр. Ауру): ұрық.. Гематрансфузия болған жоқ.
Аллергоанамнез: пациенттің сөзінен дәрі-дәрмекке аллергия жоқ .
Жалпы жағдайы: тыныс алу жетіспеушілігі есебінен ауырлығы орташа дәрежеде жақын. Сана анық. Денелі: астеник. Тері жамылғысы әдеттегі түсті. Мұрынды үшбұрыштың орташа цианозы. Тері асты клетчаткасы орташа көрінеді. Бұлшықеттер қалыпты дамыған. Лимфа түйіндері пальпацияланбайды, қоршаған матамен жабыспайды, ауыртпалықсыз. Ісіну жоқ.
Тыныс алу жүйесі: мұрын тыныс алуы еркін. Кеуде қуысы цилиндрична. Аускультация: оң жақта тыныс алу қатты, өкпе сырылын бекітетін. Жүрек-тамыр жүйесі: жүрек аймағы өзгерген жоқ. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты .Пульс тапшылығы жоқ. АҚ 120/80 мм.сын.шу жоқ. Ас қорыту жүйесі: тіл: ылғалды, таза. Зев тыныш. Бадам үлкейген жоқ. Іш жұмсақ, ауырмаған . Науқастың айтуы бойынша орындықтар қалыпты. Зәр шығару жүйесі: зәр шығару еркін, ауыртпалықсыз . Екі жағынан да отр ұрпағының белгісі.. Эндокринді жүйе: қалқанша безі ұлғайған жоқ. Көз белгілері: экзофтальм, нистагм, Қарашық рефлекстер, Мебиус симптомдары, Греффе теріс. Жүйке-психикалық жүйе: сана: айқын. Сол жерде, уақытта бағытталған.
Тексеру:
06.03.2018 бастап Микрореакция. отр.
06.03.2018 ЖАК : НВ-170 г / л, лейкоциттер -9,6, эр -5,16,. КҚО -1,05.тромбоциттер -308, лимфациттер -34, с / я -54, СОЭ-4мм\с
6/03/2018 ОАМ: кол 80,0, ашық сары, қышқыл тығыздығы-1015, ақуыз-0,033, лейкоцит 8-9, окс++;
ТАНК 06.03.2018 г: белок туралы -67,0, несепнәр-5,2, креатинин -61,0 , глюкоза -4,6 , алт-0,48,аст-0,27,холестерин -5,3, жалпы билир-14,8
Коагулограмма 06/03/18 бастап: ПТИ -95% АКТ 13, ФА -4,50, МО 1.04.
6.03.18 қақырықты талдау: эп 4-6., лейі 7-8, эр 1-0-1,
06/03/18-отр.
6.03.2018 бастап ЭКГ: синус ырғағы, ЧСС 60.нормалар ереже ЭОС.
Зерттеу:
Шолу рентген 09.10.2017 - бронхит сақтау.
Спирография 29.01.18 - орташа айқын көрінген, рестриктивті түрі бойынша желдету қабілетінің бұзылуы
Күндізгі стационарға емдеуге жатқызылды , диагнозы: СОӨА, орташа дәрежедегі бронхитикалық түрі, асқыну кезеңі . ДН 1-2
Емдеу жоспары: Эуфиллин 10,0+дексаметозон 8 мг + физ. р/р 200,0 кап, цефазалин 1,0 в/м сынамадан кейін күніне 2 рет , амбро 2,0 * 2 рет в/м
Клиникалық диагноздың негіздемесі: 12.03.18 вр 15: 45
Шағым негізіне: қиын бөлінетін қақырық жөтел, әлсіздік, кезеңдік бас ауруы ,аз физикалық жүктеме кезінде жүру кезіндегі ентігу, ауаның жетіспеу сезімі.
An.morbi: бірнеше жыл бойы СОӨА зардап шегеді. Бір апта ішінде бұл нашарлау. Амбулаториялық ем қабылдады, бірақ нәтиже жоқ . Состоит на " Д " учете у ВОП.жоспарлы түрде күндізгі стационарға жатқызылды.
An.vitae: әлеуметтік-тұрмыстық жағдайлар қанағаттанарлық. Зиянды әдеттер жоқ. Ауырған аурулар мен жарақаттар: СОӨА, жұқпалы аурулар (туберкулез?Вирустық гепатит, көктамыр. Ауру): ұрық.. Гематрансфузия болған жоқ.
Аллергоанамнез: пациенттің сөзінен дәрі-дәрмекке аллергия жоқ .
Жалпы жағдайы: тыныс алу жетіспеушілігі есебінен ауырлығы орташа дәрежеде жақын. Сана анық. Денелі: астеник. Тері жамылғысы әдеттегі түсті. Мұрынды үшбұрыштың орташа цианозы. Тері асты клетчаткасы орташа көрінеді. Бұлшықеттер қалыпты дамыған. Лимфа түйіндері пальпацияланбайды, қоршаған матамен жабыспайды, ауыртпалықсыз. Ісіну жоқ.
Тыныс алу жүйесі: мұрын тыныс алуы еркін. Кеуде қуысы цилиндрична. Аускультация: оң жақта тыныс алу қатты, өкпе сырылын бекітетін. Жүрек-тамыр жүйесі: жүрек аймағы өзгерген жоқ. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты .Пульс тапшылығы жоқ. АҚ 120/80 мм.сын.шу жоқ. Ас қорыту жүйесі: тіл: ылғалды, таза. Зев тыныш. Бадам үлкейген жоқ. Іш жұмсақ, ауырмаған . Науқастың айтуы бойынша орындықтар қалыпты. Зәр шығару жүйесі: зәр шығару еркін, ауыртпалықсыз . Екі жағынан да отр ұрпағының белгісі.. Эндокринді жүйе: қалқанша безі ұлғайған жоқ. Көз белгілері: экзофтальм, нистагм, Қарашық рефлекстер, Мебиус симптомдары, Греффе теріс. Жүйке-психикалық жүйе: сана: айқын. Сол жерде, уақытта бағытталған.
Тексеру:
06.03.2018 бастап Микрореакция. отр.
06.03.2018 ЖАК : НВ-170 г / л, лейкоциттер -9,6, эр -5,16,. КҚО -1,05.тромбоциттер -308, лимфациттер -34, с / я -54, СОЭ-4мм\с
6/03/2018 ОАМ: кол 80,0, ашық сары, қышқыл тығыздығы-1015, ақуыз-0,033, лейкоцит 8-9, окс++;
ТАНК 06.03.2018 г: белок туралы -67,0, несепнәр-5,2, креатинин -61,0 , глюкоза -4,6 , алт-0,48,аст-0,27,холестерин -5,3, жалпы билир-14,8
Коагулограмма 06/03/18 бастап: ПТИ -95% АКТ 13, ФА -4,50, МО 1.04.
6.03.18 қақырықты талдау: эп 4-6., лейі 7-8, эр 1-0-1,
06/03/18-отр.
6.03.2018 бастап ЭКГ: синус ырғағы, ЧСС 60.нормалар ереже ЭОС.
Зерттеу:
Шолу рентген 09.10.2017 - бронхит сақтау.
Спирография 29.01.18 - орташа айқын көрінген, рестриктивті түрі бойынша желдету қабілетінің бұзылуы
Клиникалық диагноз қойылған: СОӨА , орташа дәрежедегі бронхитикалық түрі, асқыну фазасы . ДН 1-2
Күнделік
13.11.2019вр 9-50 шағым: жөтел, қиын бөлінетін қақырық , әлсіздік , жалпы жағдайы: орташа ауырлық дәрежесіне жақын. Тері қабаттары ісінудің әдеттегі түсі жоқ.Аускультация: тыныс алу қатты , өкпеде құрғақ сырылдар. ЧЧД 20 соққы мин. Облысы жүрек емес, өзгерді. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты .ЧС 80 мин.. АҚ 110/70 мм.с.St. іш жұмсақ, ауырмаған . Науқастың айтуы бойынша орындықтар қалыпты. Зәр шығару еркін, ауыртпалықсыз . Екі жағынан да отр ұрпағының белгісі.
Тағайындау парағы бойынша емдеу
Дәрігер: Казангапова Б. Т
14.11.2019 вр 9-40 шағым: жөтел, әлсіздік жалпы жағдайы: тері жамылғысы қалыпты түсті..Аускультация: өкпенің қатты , ұсақ сырылдары. ЧЧД 19 рет. мин. жүрек Тондары ырғақты.анық.СжС 79 мин. АҚ 100/60 мм. с.тіл: ылғалды, таза. Іш жұмсақ, ауырмаған . Науқастың айтуы бойынша орындықтар қалыпты. Зәр шығару еркін, ауыртпалықсыз . Екі жағынан да отр ұрпағының белгісі.
Тағайындау парағы бойынша емдеу
Дәрігер: Казангапова Б, Т
15.11.2019 вр 9-50 динамикасында жағдайы жақсартылған жалпы жағдайы: Ow қанағаттанарлық. Сана анық.. Тері жамылғысы әдеттегі түсті. Өкпеде Аускультация қатты, өкпенің ұсақ сырылдары. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты.ТЖС 77 мин. АҚ 110/80 мм. с.шу жоқ. Тіл: ылғалды, таза..Іш жұмсақ, ауырмаған . Науқастың айтуы бойынша орындықтар қалыпты. Зәр шығару еркін, ауыртпалықсыз . Екі жағынан отр ұрпағының белгісі
Тағайындау парағы бойынша емдеу
Дәрігер: Казангапова Б, Т
16.11.2019 вр 9-20 жүргізілген емдеу аясында жалпы жағдайдың жақсарғанын атап өтеді: отн қанағаттанарлық. Сана анық. Тері жамылғысы әдеттегі түсті. Өкпеде Аускультация тыныс қатты, өкпенің ұсақ сырылдары. ЧЧД 16 соққы мин. Облысы жүрек емес, өзгерді. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты .ЧС 70 мин. АҚ 120/80 мм. с.St. іш жұмсақ, ауырмаған . Науқастың айтуы бойынша орындықтар қалыпты. Зәр шығару еркін, ауыртпалықсыз . Екі жағынан отр ұрпағының белгісі
17-18/03/18-күн
19.11.2019 вр 9-50 белсенді шағымдарды қарау кезінде ескертпейді. Жөтел азайды, физикалық жүктемеге төзімділік пайда болды. Жалпы жағдайы: қанағаттанарлық. Аускультация өкпеде тыныс қатты, сырыл жоқ. ЧЧД 17 соққы мин. Облысы жүрек емес, өзгерді. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты .ТЖС 78 мин. АҚ 120/80 мм. с.шу жоқ. Тіл: ылғалды, таза. Зев тыныш. Бадам үлкейген жоқ. Іш жұмсақ, ауырмаған . Науқастың айтуы бойынша орындықтар қалыпты. Зәр шығару еркін, ауыртпалықсыз .
Пациент одан әрі амбулаториялық бақылау үшін жақсарта отырып шығарылады
12.11.2019 11-15 мин
Науқас:Нұрпейсова.Н.К
Аурудың клиникалық тарихы
Шағымдары: қақырық жөтел, температураның 38,0 гр дейін көтерілуі, жалпы әлсіздік, кеуденің ауруы, бас ауруы.
An.morbi: сөздерден 10 күн ішінде ауырады, жоғарыда көрсетілген шағымдарды мазалай бастады, ауру салқындаумен байланыстырады, амбулаториялық емнің әсерінсіз, осыған байланысты стац түбі ауруханаға жатқызылды.
An.vitae: әлеуметтік-тұрмыстық жағдайлар қанағаттанарлық. Зиянды әдеттер-жоқ.ауырған аурулар мен жарақаттар: бронхит
Жұқпалы аурулар (Туберкулез, А вирусты гепатиті, Вена. Ауру) ұрық .
Аллергоанамнез: емделушінің сөзінен дәрі-дәрмекке аллергия жоқ .
Жалпы жағдайы: пациенттің жағдайы орташа ауырлыққа жақын . Сана анық. Денелі: гиперстеник . Тері жамылғысы таза, ылғалды . Дене температурасы 37,1 гр. Тері асты клетчаткасы орташа көрінеді . Бұлшықеттер қалыпты дамыған. Лимфа түйіндері пальпацияланбайды, қоршаған матамен жабыспайды, ауыртпалықсыз. Орган сезімдері: көру Сақталған, есту сақталған, қалыпты. Ісіну жоқ.
Тыныс алу жүйесі: мұрын тыныс алуы еркін. Кеуде қуысы цилиндрична. Аускультация: тыныс алуы әлсіреген, сырылдар құрғақ. СДД 21 мин.
Жүрек-тамыр жүйесі : жүрек аймағы өзгерген жоқ. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты .Пульс тапшылығы жоқ. Ақ 120\80 мм.рт.кіндік аймағында Шу станциясы жоқ.
Ас қорыту жүйесі: тіл: таза, ылғалды. Зев тыныш. Бадам үлкейген жоқ. Іш жұмсақ, кебеді,б / ауыр. Бауыр үлкейген жоқ. Көкбауыр үлкейген жоқ. Пациенттің айтуы бойынша орындықтар қалыпты жағдайда
Зәр шығару жүйесі: зәр шығару еркін. Ұрпақ белгісі екі жағынан да теріс. Пальпация кезінде қуық аурусыз.
Эндокринді жүйе: қалқанша безі ұлғайған жоқ. Көз белгілері: экзофтальм, нистагм, Қарашық рефлекстер, Мебиус симптомдары, Греффе теріс.
Жүйке-психикалық жүйе: сана: айқын. Сол жерде, уақытта бағытталған. Жад төмендетілмеген. Интеллект сақталған. Бұл түсінікті.
Тексеру:
06.03.2018 ж. ж. Кал-табылған жоқ
Микро реакция 06.03.2018 отриц
ЖҚА жылғы 06.03.2018 : санын -100.0, белок -0,033 кл эпит-2-4,лейкоцит-7-8,окс+
ЖҚА жылғы 06.03.2018: гемоглобин -122, эритроцит-4,10. Цв. көрсеткіш -0,90, тромбоцит-210, лейкоцит-9,9,СОЭ -15, лимфацит -38, с\я -58
Бак 06.03.2018 - глюкоза -6,9, холест-5,3.жалпы ақуыз-68,7.несеп-8,3.креат-92,0 алт-0,47.аст -, 0, 23,жалпы билир-24,3, холест-3,8.
Коагулогр 06,03,18 бастап: ПТИ -104%, АКТ -10.МНО -0,95.фибр а -1,99
Зерттеу
6.03.2018-ритм, синустық тахикардия, ТЖС 101.ЭОС солға,БПНПГ, диф миокард өзгерісі
Рентген АК жылғы 27.02.2018 :правосторонняя н/д пневмония,с. Б бронхит.өзгерту остаты
Зерттеуі аурудың ү қақырық жылғы 06.03.18 жалпақ эпит 4-7-3,лейк -10-12-9 эр-1-0-3
Алдын ала диагнозы бар стац түбіне жатқызылды – ауырлығы орташа дәрежедегі ауруханадан тыс оң жақтағы төменгі үлестік пневмония. ДН 1 -2 ст.
Емдеу жоспары: эуфиллин 5,0+дексаметазон 4,0+ физ р-р 200,0 в/в кап, амбро 2,0х2рвд в/м. цефазалин 1.0 в\в күніне 2 рет П / сынама,метрид 100 в / в кап
12.11.2019 12-10мин
Клиникалық диагнозды негіздеу
Шағымының негізінде: қақырықпен жөтел, температураның 38,0 гр дейін көтерілуі, жалпы әлсіздік, кеуденің ауруы, бас ауруы.
An.morbi: сөздерден 10 күн ішінде ауырады, жоғарыда көрсетілген шағымдарды мазалай бастады, ауру салқындаумен байланыстырады, амбулаториялық емнің әсерінсіз, осыған байланысты стац түбі ауруханаға жатқызылды.
An.vitae: әлеуметтік-тұрмыстық жағдайлар қанағаттанарлық. Зиянды әдеттер-жоқ.ауырған аурулар мен жарақаттар: бронхит
Жұқпалы аурулар (Туберкулез, А вирусты гепатиті, Вена. Ауру) ұрық .
Аллергоанамнез: емделушінің сөзінен дәрі-дәрмекке аллергия жоқ .
Жалпы жағдайы: пациенттің жағдайы орташа ауырлыққа жақын . Сана анық. Денелі: гиперстеник . Тері жамылғысы таза, ылғалды . Дене температурасы 37,1 гр. Тері асты клетчаткасы орташа көрінеді . Бұлшықеттер қалыпты дамыған. Лимфа түйіндері пальпацияланбайды, қоршаған матамен жабыспайды, ауыртпалықсыз. Орган сезімдері: көру Сақталған, есту сақталған, қалыпты. Ісіну жоқ.
Тыныс алу жүйесі: мұрын тыныс алуы еркін. Кеуде қуысы цилиндрична. Аускультация: тыныс алуы әлсіреген, сырылдар құрғақ. СДД 21 мин.
Жүрек-тамыр жүйесі : жүрек аймағы өзгерген жоқ. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты .Пульс тапшылығы жоқ. Ақ 120\80 мм.рт.кіндік аймағында Шу станциясы жоқ.
Ас қорыту жүйесі: тіл: таза, ылғалды. Зев тыныш. Бадам үлкейген жоқ. Іш жұмсақ, кебеді,б / ауыр. Бауыр үлкейген жоқ. Көкбауыр үлкейген жоқ. Пациенттің айтуы бойынша орындықтар қалыпты жағдайда
Зәр шығару жүйесі: зәр шығару еркін. Ұрпақ белгісі екі жағынан да теріс. Пальпация кезінде қуық аурусыз.
Эндокринді жүйе: қалқанша безі ұлғайған жоқ. Көз белгілері: экзофтальм, нистагм, Қарашық рефлекстер, Мебиус симптомдары, Греффе теріс.
Жүйке-психикалық жүйе: сана: айқын. Сол жерде, уақытта бағытталған. Жад төмендетілмеген. Интеллект сақталған. Бұл түсінікті.
Тексеру:
06.03.2018 ж. ж. Кал-табылған жоқ
Микро реакция 06.03.2018 отриц
ЖҚА жылғы 06.03.2018 : санын -100.0, белок -0,033 кл эпит-2-4,лейкоцит-7-8,окс+
ЖҚА жылғы 06.03.2018: гемоглобин -122, эритроцит-4,10. Цв. көрсеткіш -0,90, тромбоцит-210, лейкоцит-9,9,СОЭ -15, лимфацит -38, с\я -58
Бак 06.03.2018 - глюкоза -6,9, холест-5,3.жалпы ақуыз-68,7.несеп-8,3.креат-92,0 алт-0,47.аст -, 0, 23,жалпы билир-24,3, холест-3,8.
Коагулогр 06,03,18 бастап: ПТИ -104%, АКТ -10.МНО -0,95.фибр а -1,99
Зерттеу
6.03.2018-ритм, синустық тахикардия, ТЖС 101.ЭОС солға,БПНПГ, диф миокард өзгерісі
Рентген АК жылғы 27.02.2018 :правосторонняя н/д пневмония,с. Б бронхит.өзгерту остаты
Зерттеуі аурудың ү қақырық жылғы 06.03.18 жалпақ эпит 4-7-3,лейк -10-12-9 эр-1-0-3
Клиникалық диагноз қойылған-ауырлығы орташа дәрежедегі ауруханадан тыс оң жақ төменгі үлестік пневмония. ДН 1 -2 ст.
13.11.2019 10-00мин емдеуші дәрігердің тексеруі
Т 36,4
ЧС 70
БС 17
АҚ 130 / 100мм РТ ст
Қақырықпен жөтелге,жалпы әлсіздік, ауырлық дәрежесінің жалпы жағдайы..Өкпеде тыныс әлсіреген, сырылдар құрғақ . Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты..Іш жұмсақ, б / б .СП отр екі жағынан Диурез тұрақты БК .
Парақ бойынша емдеу алады.
14.11.2019: 09-40мин емші дәрігер Казангапова Б, Т
Т 36,6
ЧС 73
СД 18
Ақ 120 / 90мм рт ст.
Жүргізілген емнің аясында көңіл-күй мен жағдайдың біршама жақсарғанын атап өтеді. Ауырлығы орташа дәрежедегі жай-күйі . .Өкпеде тыныс әлсіреген, құрғақ сырылдар жүрек тондары тұйықталған, ырғақты. Іш жұмсақ, б / б. Диурез, орындық бұзылмаған .Ісіну жоқ
Парақ бойынша емдеу алады.
15.11.2019: 09-15 мин Т 36,6
ЧС 61
СН 19
Ақ 120 / 90мм рт ст.
Динамикада жағдайы жақсартумен.Жүргізілген емнің аясында көңіл-күй мен жағдайдың біршама жақсарғанын атап өтеді. ЖТ жағдайы удовл..Өкпеде тыныс әлсіреген, құрғақ сырылдар жүрек тондары тұйықталған, ырғақты. Іш жұмсақ, сол жақ қабырға астындағы Диурез, нәжіс бұзылмаған .Ісіну жоқ
Парақ бойынша емдеу алады.
16.11.2019: 09-10 Т 36,6
ЧС 61
СН 19
АҚ 125/90мм рт ст.
Шағым жоқ..ЖТ жағдайы қанағаттанарлық .Гемодинамика тұрақты .Өкпеде тыныс қатты сырылдар жүрек Тоны тұйықталған, ырғақты. Іш жұмсақ, Диурез, орындық бұзылмаған .
Парақ бойынша емдеу алады.
19.11.2019 09-50мин дәрігердің тексеруі
Т 36,6
ЧС 60
СД 18
Ақ 120 / 90мм рт ст.
Шағым жоқ.Жағдайы қанағаттанарлық .Гемодинамика тұрақты .Өкпеде тыныс қатты, сырылдар жүрек Тоны тұйықталған, ырғақты,. Іш жұмсақ, Диурез, орындық бұзылмаған .Ісіну жоқ
Парақ бойынша емдеу алады.
Жақсартумен шығарылды.
Гайсина 15.11.2019
09:30-да
Аурудың клиникалық тарихы
Бас ауыруы, бас айналуы, әлсіздік, шаршау шағымдары. жалпы әлсіздік,
An.morbi: ұзақ уақыт бойы анемиямен ауырады. 10-шы жай-күйінің нашарлауы, жоғарыда көрсетілген шағымдар алаңдатыла бастады.Күндізгі стационарға жоспарлы түрде жатқызылды.
An.vitae : әлеуметтік-тұрмыстық жағдай: әлеуметтік қорғалмаған
Зиянды әдеттер-жоқ.
Ауырған аурулар: хр пиелонефрит, ЗЧМТ
Жарақат алған жоқ
Операция болған жоқ.
Жұқпалы аурулар (Туберкулез, тері.Вена. Ауру) ұрық . гемотрансфузия жүргізілген жоқ
Аллергоанамнез: емделушінің сөзінен дәрі-дәрмекке аллергия жоқ .
Жалпы жағдайы: ауырлық дәрежесі орташа пациенттің жағдайы . Сана анық. Денелі: нормостеник . Тері жамылғысы таза, құрғақ, бозғылт түсті . Дене температурасы 36,6. Тері асты клетчаткасы орташа көрінеді . Бұлшықеттер қалыпты дамыған. Лимфа түйіндері пальпацияланбайды, қоршаған матамен жабыспайды, ауыртпалықсыз. Орган сезімдері: көру Сақталған, есту сақталған, қалыпты. Ісіну жоқ.
Тыныс алу жүйесі: мұрын тыныс алуы еркін. Кеуде қуысы цилиндрична. Аускультация: везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. 16 в мин.
Жүрек-тамыр жүйесі:жүрек аймағы өзгерген жоқ. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты .Пульс тапшылығы жоқ. АҚ 100 \ 70 мм.с.кіндік аймағында Шу станциясы жоқ.
Ас қорыту жүйесі: тіл: таза, ылғалды. Зев тыныш. Бадам үлкейген жоқ. Іш жұмсақ, кебеді, ауыр емес . Бауыр үлкейген жоқ. Көкбауыр үлкейген жоқ. Орындық б/о.
Несеп-жыныс жүйелері. Екі жағынан да отр ұрпағының белгісі. Пальпация кезінде қуық аурусыз. Зәр шығару еркін, ауырсыз
Эндокринді жүйе: қалқанша безі ұлғайған жоқ. Көз белгілері: экзофтальм, нистагм, Қарашық рефлекстер, Мебиус симптомдары, Греффе теріс.
Жүйке-психикалық жүйе: сана: айқын. Сол жерде, уақытта бағытталған. Жад төмендетілмеген. Интеллект сақталған. Бұл түсінікті.
Зертханалық-аспаптық зерттеу :
Тексеру:
ФЛГ 17.04.2017 № 2092-патологиясыз.
06.03.2018 Микро реакция-отриц
06.03.2018 ж. Кал / ж: табылған жоқ,
ЖҚА жылғы 06.03.2018: гемоглобин -84, эритроцит-3,0. Цв. көрсеткіш -0,80, тромбоцит-194 лейкоцит-8,6,СОЭ-15 мм / сағ, лимфацит-32 с\я -61
ОАК 16.03.18-гемогл-104г / л
6.03.2018 ж. ОАМ : саны-80,0, тығыздығы-1018, ақуыз-абс. лейкоцит-4-8, Эпителий алаңы-2-4, бакт+
ТАНК 06.03.2018-жалпы белок-62,4, глюкоза-4,4, креатинин-55,9,несепнәр-4,2,АлаТ-0,28,АсаТ -0,20 холест-4,4, темір-9,2
Коагулограмма жылғы 06.03.2018:ПТИ -100%,АКТ-10,Фибриноген А -3,33,ХҚҚ-1,00
Зерттеу
06.03.2018 бастап ЭКГ-синус ырғағы, ЧС 62 соққы минутына, верт оң ЭОС
Күндізгі стационарға жатқызылды, алдын ала диагнозы: Темір дефицитті анемия орта дәрежелі
Емдеу жоспары: Феркайл 2,0 в/м күніне 1 рет. Вит 5% 4,0 глюкозада 5% 200,0 в / в кап
Клиникалық диагноздың негіздемесі 12.03.18 14:40
Бас ауыруы, бас айналуы, әлсіздік, шаршау шағымдары. жалпы әлсіздік,
An.morbi: ұзақ уақыт бойы анемиямен ауырады. 10-шы жай-күйінің нашарлауы, жоғарыда көрсетілген шағымдар алаңдатыла бастады.Күндізгі стационарға жоспарлы түрде жатқызылды.
An.vitae : әлеуметтік-тұрмыстық жағдай: әлеуметтік қорғалмаған
Зиянды әдеттер-жоқ.
Ауырған аурулар: хр пиелонефрит, ЗЧМТ
Жарақат алған жоқ
Операция болған жоқ.
Жұқпалы аурулар (Туберкулез, тері.Вена. Ауру) ұрық . гемотрансфузия жүргізілген жоқ
Аллергоанамнез: емделушінің сөзінен дәрі-дәрмекке аллергия жоқ .
Жалпы жағдайы: ауырлық дәрежесі орташа пациенттің жағдайы . Сана анық. Денелі: нормостеник . Тері жамылғысы таза, құрғақ, бозғылт түсті . Дене температурасы 36,6. Тері асты клетчаткасы орташа көрінеді . Бұлшықеттер қалыпты дамыған. Лимфа түйіндері пальпацияланбайды, қоршаған матамен жабыспайды, ауыртпалықсыз. Орган сезімдері: көру Сақталған, есту сақталған, қалыпты. Ісіну жоқ.
Тыныс алу жүйесі: мұрын тыныс алуы еркін. Кеуде қуысы цилиндрична. Аускультация: везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. 16 в мин.
Жүрек-тамыр жүйесі:жүрек аймағы өзгерген жоқ. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты .Пульс тапшылығы жоқ. АҚ 100 \ 70 мм.с.кіндік аймағында Шу станциясы жоқ.
Ас қорыту жүйесі: тіл: таза, ылғалды. Зев тыныш. Бадам үлкейген жоқ. Іш жұмсақ, кебеді, ауыр емес . Бауыр үлкейген жоқ. Көкбауыр үлкейген жоқ. Орындық б/о.
Несеп-жыныс жүйелері. Екі жағынан да отр ұрпағының белгісі. Пальпация кезінде қуық аурусыз. Зәр шығару еркін, ауырсыз
Эндокринді жүйе: қалқанша безі ұлғайған жоқ. Көз белгілері: экзофтальм, нистагм, Қарашық рефлекстер, Мебиус симптомдары, Греффе теріс.
Жүйке-психикалық жүйе: сана: айқын. Сол жерде, уақытта бағытталған. Жад төмендетілмеген. Интеллект сақталған. Бұл түсінікті.
Зертханалық-аспаптық зерттеу :
Тексеру:
ФЛГ 17.04.2017 № 2092-патологиясыз.
06.03.2018 Микро реакция-отриц
06.03.2018 ж. Кал / ж: табылған жоқ,
ЖҚА жылғы 06.03.2018: гемоглобин -84, эритроцит-3,0. Цв. көрсеткіш -0,80, тромбоцит-194 лейкоцит-8,6,СОЭ-15 мм / сағ, лимфацит-32 с\я -61
ОАК 16.03.18-гемогл-104г / л
6.03.2018 ж. ОАМ : саны-80,0, тығыздығы-1018, ақуыз-абс. лейкоцит-4-8, Эпителий алаңы-2-4, бакт+
ТАНК 06.03.2018-жалпы белок-62,4, глюкоза-4,4, креатинин-55,9,несепнәр-4,2,АлаТ-0,28,АсаТ -0,20 холест-4,4, темір-9,2
Коагулограмма жылғы 06.03.2018:ПТИ -100%,АКТ-10,Фибриноген А -3,33,ХҚҚ-1,00
Зерттеу
06.03.2018 бастап ЭКГ-синус ырғағы, ЧС 62 соққы минутына, верт оң ЭОС
Клиникалық диагноз қойылған: темір тапшылығы орташа дәрежелі анемия
Күнделік
16.11.2019 вр 09-30
Жалпы әлсіздік ,тез шаршау шағымдары .Удов жж пациентінің жағдайы . Сана анық. Тері жамылғысы бозғылт таза. Дене температурасы 36,6.Аускультация: везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты.ЧС 78 в мин. АҚ 100 \ 70 мм.с.іш жұмсақ, кебеді, ауыртпалықсыз бауыр үлкейген жоқ. Көкбауыр үлкейген жоқ. Орындық б / б, қалыпты. Екі жағынан да отр ұрпағының белгісі. Зәр шығару аурусыз.
Тағайындау парағы бойынша емдеу
17/11/19. вр 10-00
Жалпы әлсіздік шағымдары. Науқастың жағдайы удовл. Тері жамылғысы бозғылт, таза дене температурасы 36,6. Ісіну жоқ. Мұрын тыныс алу еркін. Кеуде қуысы цилиндрична. Аускультация: везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. ТАЖ 17 мин Облысы жүрек емес, өзгерді. Жүрек тондары тұйықталған, ырғақты .ТЖС 70 мин.... АҚ 100\80 мм.рт.тіл: таза, ылғалды. Зев тыныш. Іш жұмсақ, кебуге болмайды, б / б.. Физ қалыпты жіберу.
Тағайындау парағы бойынша емдеу
17/11/.2019 вр 09-50
Емдеу барысында жағдайы жақсартылған.Тері жамылғысы қалыпты түсті, дененің таза температурасы 36,6. Аускультация: везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары ырғақты тұйықталған .ТЖС 74 мин. АҚ 100 \ 80 мм.с.тіл: таза, ылғалды. . Іш жұмсақ, кебеді, б / ауыр . Екі жағынан да отр ұрпағының белгісі. Физ қалыпты жіберу.
Тағайындау парағы бойынша емдеу\
18/11/.2019 вр 09-50
Динамикада жағдайы жақсартумен.Сана анық. Тері жамылғысы қалыпты түсті, дененің таза температурасы 36,6.. Ісіну жоқ. Мұрын тыныс алу еркін. Аускультация: везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары ырғақты тұйықталған .Пульс тапшылығы жоқ. АҚ 100\80 мм.рт.тіл: таза, ылғалды. Зев тыныш. Іш жұмсақ, кебеді, б / ауыр .Екі жағынан да отр ұрпағының белгісі. Физ қалыпты жіберу.
Тағайындау парағы бойынша емдеу
19.11.2019 Күн
19.11.2019 вр 09-45
Шағымдарды қарау кезінде мәлімдемейді. Пациенттің жағдайы қанағаттанарлық.. Сана анық. Денелі: нормостеник . Тері жамылғысы таза, ылғалды. Дене температурасы 36,7. Аускультация: везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары анық, ырғақты .Пульс тапшылығы жоқ. АҚ 110\80 мм.рт.іш жұмсақ, кебеді, Б / ауыр . Бауыр үлкейген жоқ. Көкбауыр үлкейген жоқ. Зәр шығару еркін. Ұрпақ белгісі екі жағынан да теріс. Пациент одан әрі амбулаториялық бақылау үшін шығарылады.
|
Скачать 88.33 Kb.