Хирургические методы лечения заболеваний пародонта (2006). Медицинское информационное агентство

• Название: Медицинское информационное агентство
• Дата: 16.06.2021
• Размер: 1.94 Mb.
• Имя файла: Хирургические методы лечения заболеваний пародонта (2006).doc
• Тип: Документы; #217915
• страница: 2 из 5

Преимущества методики определяются возможнос­тью максимально тщательной обработки альвеолярного отростка, внутрикостных карманов. Главным же недо­статком является то, что утраченная кость либо вообще не восстанавливается, либо восстанавливается за счет того, что устранение воспаления нормализует функцию остеобластов. Поэтому обычно нарушаются контуры меж­зубных сосочков (так называемые «черные треугольни­ки»), что для ряда пациентов оказывается неприемлемым, особенно — на фронтальных участках.

Обнажения корней после заживления практически никогда не удается избежать, отсюда — проблема их по­вышенной чувствительности.

Техника операции. После анестезии (рис. 26) по границам участка вмешательства скальпелем проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки. Эти разрезы соединяют околобороздковыми го­ризонтальными разрезами со щечной и язычной сторон, отступив 1,0-1,5 мм от края десны (рис. 27).



Рис. 26. Состояние в области 43-33

Вестибулярный и язычный лоскуты отслаивают и от­водят в стороны (рис. 28). Удаляют остатки грануляций со стенки ПК (рис. 29), снимают отложения и сглаживают поверхность обнаженных корней (рис. 30). Проводят био­модификацию корней (рис. 31).



Рис. 27. Два вертикальных разреза соединены околобороздковым разрезом



Рис. 28. Отслаивание первичного слизисто-надкостничного лоскута

Чтобы максимально адаптировать лоскут, иногда не­обходимо моделировать рельеф внешней поверхности ко­сти альвеолярного гребня, т. е. провести остеопластику. Этим достигается максимальная возможность обеспече­ния заживления первичным натяжением.



Рис. 31. Биомодификация (кондиционирование) корневых поверхностей 18%-й лимонной кислотой



Рис. 32. Наложение узловых швов

Модификации лоскутных операций многочисленны, и все они направлены на повышение эффекта за счет сведе­ния до минимума недостатков, присущих известным вме­шательствам. Самым типичным их недостатком является послеоперационная ретракция тканей (рис. 36, 37).

Рис. 33. 30-е сутки после операции





Рис. 34. Рентгеновский снимок до операции

В связи с этим логично применение остеопластиче-ских подсадок в сочетании с техникой направленной ре­генерации тканей — для воздействия на механизмы тка­невой репарации и регенерации.

Рис. 35. Рентгеновский снимок через 6 мес. после операции





Среди множества остеопластических материалов пред­почтительными, согласно имеющемуся у нас опыту, яв­ляются два класса остеопластиков, а именно: препараты синтетического гидроксиапатита (ГА), в том числе колла-генсодержащие, и натуральный ГА — депротеинизирован-ная кость. ГА — широко применяемый в хирургической практике материал. Известно, что он образует достаточно прочную химическую связь с костью (bone-bonding) за счет активизации остеогенных клеток, в частности осте­областов.

Искусственный ГА практически безупречен, так как его негативные свойства минимальны. Комбинация ГА с коллагеном позволяет восполнить дефицит не только минерального вещества в костном дефекте, но и колла­гена. Консистенция материала дает возможность исполь­зовать его дополнительно в качестве пролонгированного носителя антибактериальных препаратов, подложки для клеточных культур, применяемых с целью тканевого стро-



Рис. 36. В ходе лоскутной операции во фронтальном отделе верхней челюсти выявлен горизонтальный костный дефект



Рис. 37. Послеоперационная ретракция десны на 14-е сутки после вмешательства. Зубы зашинированы

ительства. Еще одним плюсом этой группы материалов является их невысокая стоимость.

В отделении пародонтологии ЦНИИС была изуче­на цитотоксичность 11 остеопластических препаратов оте­чественного производства по отношению к клеточной культуре человеческих фибробластов М-22. Изучались материа­лы фирм «Полистом» и «Интермедапатит»:

1. 
   Гапкол.
   
2. 
   Гапкол-Л.
   
3. 
   Гапкол-ЛМ.
   
4. 
   Колапол КП-2.
   
5. 
   Колапол КП-2Л.
   
6. 
   Гидроксиапол ГАП-85д.
   
7. 
   КоллапАн-Г.
   
8. 
   КоллапАн-Д.
   
9. 
   КоллапАн-К.
   

10. 
    КоллапАн-Л.
    
11. 
    КоллапАн-М.
    

Эксперименты проводили на базе Института поли­омиелита и вирусного энцефалита им. М. П. Чумакова РАМН под руководством проф. Л. Л. Мироновой.

Суть эксперимента состояла в том, что каждый из испыту­емых материалов помещали в стерильную емкость (рис. 38), затем туда вносили суспензию диплоидных клеток человека,


Рис. 38. Изучение воздействия остеопластических материалов на культуру человеческих эмбриональных фибробластов М-22






а о действии испытуемых образцов материалов на фибробласты судили по динамике формирования монослоя фибробластов (рис. 39), количеству кле­точных элементов в попу­ляции растущей культуры, развитию дегенеративных изменений в клетках и возможности проведения последующих пассажей.

Оказалось, что через _{рис 39}. _Вид монослоя фибро-4 сут тонкий монослои был бластов под микроскопом (х40) сформирован только с КоллапАн-Г и -М (рис. 40).

В остальных пробирках образовалась лишь сеть фибробла­стов разной плотности, что свидетельствовало о цитоток-сичности изучаемых материалов в отношении культуры фибробластов. На этом основании и определена возмож­ность применения КоллапАн-Г и -М в качестве носителя клеточной культуры, со­держащей щелочной фак­тор роста фибробластов, стимулирующий остеоре-генерацию (рис. 41).

При рассмотрении второго класса исполь­зуемых нами остеопла-стических материалов, а именно натуральных ГА, безальтернативным мате­риалом оказывается Bio-Oss spongiosa фирмы Ge- istlich, а также мембрана HPT Bio-Gide, наиболее Рис. 40. Пакет с КоллапАн-Г приспособленная для со-



Рис. 41. Поверхность материала под электронным микроскопом

вместного применения с этим остеопластическим мате­риалом (рис. 42-44).



Рис. 42. Различные расфасовки Bio-Oss spongiosa по размеру частиц и объему материала

Рис. 43. Структура Bio-Oss spongiosa под микроскопом





Рис. 44. Резорбируемая мембрана HPT Bio-Gide

Принято, что принцип работы тканевых трансплан­татов основан на остеокондукции или остеоиндукции. Остеокондукция — это свойство материала служить кар­касом для вновь образующейся костной ткани [Reddiet et al, 1987]. Остеоиндукция — это способность матери­ала трансформировать недифференцированные мезенхимальные клетки в остеобласты [Reddi, 1981; Reddi et al, 1987]. Мы придерживаемся того мнения, что все же про­являющаяся остеоиндукция оказывается не первичной, а вторичной — не более чем результат успешного противо­воспалительного лечения в совокупности с лоскутной опе­рацией, в силу чего использованный материал полностью выполняет свою кондуктивную функцию и обеспечива­ет возможность реализации регенеративного потенциала многочисленных зон роста, исходящих из длительно со­храняющихся сгустков собственной крови.

В частности, это относится и к такому материалу, как Bio-Oss. Результаты, полученные [Schwarts Z., Weesner Т., 2000] при исследовании белковых фракций, оставшихся после деминерализации материала, обнаружили наличие в материале таких факторов роста, как bTGF и ВМР-2. На этом основании авторы предложили рассматривать его как остеоиндуктор. Мы все же не склонны разделять это мнение: хотя бы потому, что факторы роста имеют много­численные источники, они в обязательном порядке нахо­дятся в составе кровяного сгустка и при желании всегда могут быть там обнаружены.

Препарат Bio-Oss является неорганической матрицей из бычьей кости, из которой удалены практически все ор­ганические компоненты. Его система взаимосвязанных макро- и микропор формирует структуру, напоминаю­щую губчатое вещество кости. Это способствует реваску-ляризации материала: через 6 мес. в микропространствах определяются мелкие капилляры, мезенхимальные клет­ки. Остеобласты проникают в гаверсовы каналы и через 18 мес. заполняют их костью (рис. 45). Костеобразование начинается на его поверхности и приводит к включению материала в плотную костную ткань. После завершения формирования кости Bio-Oss подвергается медленной ре­зорбции, которая может длиться от 20 [Wallace S. S., Fro-um S. J., 1996] до 44 мес. [Avera S. P., 1997].

Прежде чем перейти к реконструктивным вариантам хирургического лечения заболеваний пародонта, а именно













А

Б

Рис. 45. Преобразование

Bio-Oss spongiosa в костную

ткань реципиента:

А — имплантация материала в костный дефект; Б — прорастание имплантированного материала кровеносными сосудами; В — за­мещение Bio-Oss spongiosa соб­ственной костной тканью



В

Рис. 46. Пациент с дефицитом жевательной нагрузки, скученнос­тью зубов во фронтальном отделе обеих челюстей, множествен­ными супраконтактами, недоразвитием вестибулярной костной пластинки (симптом «стиральной доски»), мелким преддверием полости рта



Рис. 47. Ортопантомограмма того же пациента. Отмечается тес­ное положение зубов, дистопированные и ретинированные 28 и 38 зубы



Рис. 48. Компьютерная томограмма верхней челюсти. При со­хранении костного субстрата во фронтальном отделе отсутствует вестибулярная костная пластинка в жевательных отделах



Рис. 49. Компьютерная томограмма нижней челюсти. Отсутству­ет вестибулярная костная пластинка, визуализированы костные дефекты.

HPT, хотелось бы обратить внимание на появившееся по­коление пациентов с дефицитом жевательной нагрузки.

Ни для кого не является секретом, что именно жеватель­ная нагрузка в период сменного прикуса является фактором, стимулирующим ростковые зоны челюстей. Урбанизация, изменение пищевого рациона на более мягкую, техноло­гически переработанную пищу приводят к значительному снижению нагрузки на челюстные кости, и следовательно, на уменьшение челюстных костей как в размерах, так и по соотношению таких составляющих, как компактная пла­стинка — губчатое вещество (в сторону уменьшения ко­личества и качества компактной пластинки).

Клинически такие пациенты имеют скученность зу­бов (в силу несоответствия размера челюстей и размера зубов). При недоразвитии вестибулярных замыкательных пластинок у них может отмечаться симптом «стиральной доски», когда корни зубов пальпируются через слизистую оболочку полости рта. При недоразвитии компактных пластинок с вестибулярных поверхностей челюстей зона прикрепленной кератинизированной десны, как правило, не выполняет своей функциональной роли. В таких слу­чаях у одного и того же пациента налицо сразу несколь­ко пародонто-патогенных этиологических факторов: ску­ченность зубов, неудовлетворительная гигиена полости рта, множественные супраконтакты, мелкое преддверие полости рта, неадекватный костный субстрат челюстей (рис. 46-49).



В 1989 г. на Международном конгрессе клинической па-родонтологии термином «направленная тканевая регене­рация» было решено обозначать операцию, направленную на достижение регенерации с разобщением отдельных тка­ней. Одновременно было указано, что НРТ уже сама по себе является вполне обоснованной клинической методи­кой, эффективной в целях формирования нового соеди­нительнотканного прикрепления при наличии не только внутрикостных дефектов, но, что самое главное, и дефек­тов с вовлечением фуркаций I и II класса.

Основной принцип, на котором построена методика НРТ, — это использование клеточного фильтра (или мем­браны), разобщающего различные клеточные популяции, которые заполняют костный пародонтальный дефект. Мембраны делятся на два основных класса по признаку резорбируемости — рассасывающиеся и нерассасываю-щиеся.

Более подробное описание видов мембран будет пред­ставлено в отдельной главе. В представленном клиниче­ском случае продемонстрировано устранение костного дефекта в области 26 зуба с помощью резорбируемой мем­браны Bio-Gide (рис. 62-75).


Рис. 62. Клиническое состояние перед операцией