Хирургические методы лечения заболеваний пародонта (2006). Медицинское информационное агентство

• Название: Медицинское информационное агентство
• Дата: 16.06.2021
• Размер: 1.94 Mb.
• Имя файла: Хирургические методы лечения заболеваний пародонта (2006).doc
• Тип: Документы; #217915
• страница: 3 из 5

Рис. 63. Рентгенологическая картина в области 26 зуба



Рис. 64. Измерение глубины ПК с помощью зонда (глубина 10 мм)



Рис. 65. Проведение околобороздкового разреза (отслоение лоскутов по методике Рамфьорда)



Рис. 66. Отслоен первичный лоскут. На шейках зубов — вторичный лоскут, или «тканевой воротник»



Рис. 67. Обработка корневых поверхностей ультразвуковым скейлером



Рис. 68. Полирование корней зубов специальными пародонтальными борами



Рис. 69. Выкроена мембрана Bio-Gide под конкретный пародонтальный дефект



Рис. 70. После биомодификации костный дефект заполнен Bio-Oss spongiosa



Рис. 71. Поверх Bio-Oss spongiosa наложена мембрана Bio-Gide



Рис. 72. Мембрана полностью перекрывает имплантированный костный материал



Рис. 73. Раневой дефект ушит узловыми швами из викрила. Проведено рассечение тянущего тяжа



Рис. 74. Состояние через 6 мес. после операции



Рис. 75. Рентгенологическая картина через 6 мес. после операции



Методики второй группы — это вмешательства, на-правленные на устранение мукогингивальных проб­лем, которые возникают вследствие нарушения формиро­вания преддверия полости рта и, в свою очередь, оказыва­ют негативное влияние на состояние пародонта:

1. 
   пластика уздечек и тяжей (френулопластика по Лимбергу и Гликману);
   
2. 
   вестибулопластика (по Кларку, по Эдлану—Мейхеру, туннельная методика);
   
3. 
   операции по устранению рецессии (перемещенные лоскуты на ножке: коронарный, латеральный, субэ­пителиальный нёбный лоскут).
   

До принятия решения о необходимости проведения пере­численных вмешательств следует еще раз повторить опре­деление понятия анаболической и косметической нормы мукогингивальных соотношений и на этом основании уточнить состояние мягких тканей преддверия полости рта, которые требуют хирургической коррекции.

Уточнение параметров нормы тканевых структур не­обходимо не только для их восстановления в ходе опера­ции, но и для выбора методик проведения самих операций. В первую очередь это касается формирования лоскутов, проведения разрезов, имеющихся объемов тканевых струк­тур, так как именно перечисленные параметры позволяют не только оценить реально клиническое состояние, но и определить границы возможностей (либо даже невоз­можностей) их коррекции. Последний факт в ряде случаев особенно значим.

Одними из первых серьезное внимание этой пробле­ме стали уделять Н. М. Goldman и D. W. Cohen [1979], в первую очередь с точки зрения того, каковы должны быть параметры, т. е. ширина зоны прикрепленной десны, при которой она сможет активно противостоять перечислен­ным видам механических воздействий и предупредить рецессии (одиночные или множественные) десны.

Собственно, в связи с этим и последовали различные градации (в основном ширины) зоны кератинизированной десны с определением ее функциональных качеств: до­статочная, удовлетворительная, недостаточная. Разброс указанных характеристик оказался колоссальным — от 10 до 1 мм.

Такое разнообразие взглядов и аргументов, с одной стороны, объяснимо, а с другой — достаточно бессмыс­ленно: в каждом случае следует принимать во внимание не только ширину прикрепленной десны, но и ее толщину и состояние надкостницы (рис. 76, 77).

Кроме того, необходимо учитывать архитектонику костных структур челюстей, морфологию корней зубов, толщину костных структур над ними, анатомическую форму зубов, наличие на их коронковой части патогенных формирований (эмалевых капель, бороздок). И, конечно же, без учета индивидуальных мышечных структур, их силы и формы взаимодействия с этой защитной кератини­зированной зоны едва ли следует пытаться сформировать единые для всех случаев критерии.



Рис. 76. Отсутствие прикрепленной десны привело к формиро­ванию генерализованных рецессии



Рис. 77. Дно ПК располагается ниже зоны слизисто-десневого прикрепления. При оттягивании губы десна отходит от зубов

Поэтому мы в своей практике убедились, что главным критерием состоятельности зоны прикрепленной десны является отсутствие ее ишемизации при внешних воздей­ствиях — отведение губ, языка (не говоря уже о смещении десневого края) — независимо от ширины.

Основной задачей мукопластических манипуляций является создание достаточной ширины зоны прикреплен­ной (кератинизированной) десны в целях последующего устранения рецессии и карманов, выходящих за границу слизисто-десневого соединения, а также устранения натяжения десневого края под действием мышц языка, губ, щек, уздечек.



Френулопластика проводится в целях устранения па­тологического механического воздействия неадекватно прикрепленных уздечек губ и языка на краевой пародонт. Чрезмерное, или патологическое, натяжение уздечки при­водит к следующим изменениям:

1. 
   Рецессия десны в месте прикрепления (рис. 78).
   

1. 
   Широкие и короткие уздечки при длительном действии приводят к формированию диастемы (рис. 79).
   
2. 
   Широкие, особенно складчатые, уздечки являют­ся причиной постоянного накопления налета. Тя­нущие уздечки обычных размеров постоянно рас­крывают устье бороздки в месте их прикрепления.
   

Рис. 78. Формирование рецессии у ребенка 7 лет из-за неправильного прикрепления уздечки нижней губы



Вследствие этого там также усиленно накаплива­ется налет (рис. 79). Поскольку постоянная ише-мизация способствует снижению метаболических процессов, то в зоне натяжения максимально про­является очаговый повреждающий микробный по­тенциал на ткани.



Рис. 79. Формирование диастемы и создание условий для уси­ленного скопления микробной бляшки из-за низкого прикрепле­ния уздечки верхней губы

Иногда иссечение уздечки нужно проводить перед ортодонтическим лечением.

Широко известны две методики пластики уздечек — Y-образная и по Лимбергу (Z-образная).

Y-образная френулопластика[1954]

Техника операции. После инфильтрационной анестезии (рис. 80) зафиксированную уздечку иссекают скальпелем (рис. 81) и/или десневыми ножницами. После иссечения уздечки дефект на слизистой оболочке приобретает ромбо-



Рис. 80. Низкое прикрепление уздечки верхней губы. Ишемизация при оттягивании губы



Рис. 81. После инфильтрационной анестезии проведено иссечение уздечки скальпелем



Рис. 82. Края разреза мобилизуют. Комплекс подслизистых тка­ней смещают вдоль надкостницы в глубь формируемого пред­дверия



Рис. 83. Мобилизованную слизистую оболочку краев разреза фиксируют к надкостнице швами из кетгута



Рис. 84. Состояние после наложения швов

видную форму. Прилегающую к разрезу слизистую обо­лочку подрезают по краям в целях мобилизации, тонким распатором перемещают подслизистые ткани вдоль над­костницы в апикальном направлении (рис. 82). Кетгутом фиксируют мобилизованную слизистую оболочку в глу­бине сформированного преддверия к надкостнице узло­вым швом (рис. 83). Рана ушивается наглухо (рис. 84).

Френулопластика по Лимбергу (Z-образная)

Техника операции. После анестезии (рис. 85) проводят вертикальный разрез посередине уздечки. Два косых раз­реза проводят от противоположных концов в разные сто­роны от первого разреза под углом 60-85° (рис. 86). Сфор­мированные треугольные лоскуты мобилизуют (рис. 87) и фиксируют таким образом, чтобы центральный разрез располагался горизонтально.

Важным моментом является подготовка принимающе­го ложа, так как простое сшивание краев разрезов между собой в пределах слизистой оболочки приведет только к



Рис. 89. Состояние на 7-е сутки после операции



Рис. 90. 14-е сутки после вмешательства

также наглухо, но уже без фиксации лоскутов к надкост­нице (рис. 89, 90).



Вестибулопластика — манипуляция, направленная на увеличение ширины прикрепленной десны в целях устранения механической травмы краевого пародонта мышеч­ными тяжами мышц приротовой области (губных, подбо­родочных, щечных, язычных и мимических) и, как резуль­тат этого, для предупреждения развития деструктивных процессов в пародонте.

Одним из главных показаний является предупрежде­ние рецессии десны либо же прекращение их прогресси-рования.

Это вмешательство проводят и в качестве первого эта­па перед лоскутными операциями, если дно карманов рас­полагается ниже переходной складки.

Довольно часто вестибулопластику проводят по ортопедическим показаниям — для улучшения фиксации съемных протезов, а в ряде случаев — перед проведением ортодонтического лечения.

Главным недостатком операции является формирова­ние послеоперационного рубца. Это вызывает достаточно неприятное чувство стягивания на протяжении 3-9 мес. (в зависимости от индивидуальной скорости рассасыва­ния рубца).

Во избежание или для минимизации этого перед опе­рацией следует внимательно опрашивать пациента: нет ли у него склонности к формированию грубых и мощных по­слеоперационных или посттравматических рубцов. Такая особенность может быть в ряде случаев противопоказани­ем к проведению вестибулопластики либо же потребует использования существенных модификаций принятых методик.

К числу проходящих и менее существенных недостат­ков относится различное по длительности и выраженно­сти нарушение чувствительности в области проведенного вмешательства.

Наиболее распространенными методиками являют­ся: вестибулопластика по Эдлану—Мейхеру и по Кларку. В нашем отделении разработана и запатентована туннель­ная вестибулопластика, отличающаяся от базовых мето­дик меньшей травматичностью, практически отсутствием послеоперационных болей, и следовательно, комфортнос­тью для пациентов, а также более высокой скоростью за­живления.

Вестибулопластика по Эдлану—Мейхеру [1963]

Техника операции. После инфильтрационной анестезии (рис. 91) — желательно по методу гидропрепарирования для более легкого последующего отслаивания слизистого лоскута — скальпелем делают разрез слизистой оболочки параллельно изгибу челюсти (рис. 92), отступив от сли-зисто-десневой границы на 10-12 мм на участке от клыка до клыка и на 7-10 мм в области премоляров и моляров (хотя в этом участке следует строго ориентироваться на место выхода сосудисто-нервного пучка).

Рис. 91. Состояние преддверия полости рта после проведения инфильтрационной анестезии

Ножницами тупым путем отслаивают слизистый ло­скут от линии разреза к челюсти (рис. 93).





Рис. 92. Проведение разреза на губе для формирования слизистого лоскута



Р ис. 93. Отслаивание слизистого лоскута от подслизистых тканей



Р ис. 94. Смещение подслизистых тканей вдоль надкостницы на глубину формируемого преддверия



Рис. 95. Удаление мышечных волокон ножницами

После этого подслизистые ткани (мышцы, сухожи­лия) перемещают вдоль надкостницы на глубину 10 мм во фронтальном отделе и на 6-7 мм — в боковых (рис. 94). На нижней челюсти следует крайне аккуратно работать в области подбородочных отверстий. Очень важным мо­ментом является удаление оставшихся мышечных и фи­брозных волокон с раневых поверхностей надкостницы и слизистого лоскута, так как их наличие обычно приводит к рецидиву тяжей (рис. 95).

Отслоенный слизистый лоскут фиксируют к надкост­нице швами из кетгута в глубине сформированного пред­дверия (рис. 96).



Рис. 96. Слизистый лоскут зафиксирован к неподвижной надкостнице швами

На оставшийся раневой дефект накладывают защит­ную повязку (рис. 97). Раньше с этой целью на рану на­кладывали йодоформную турунду, марлевый тампон, пропитанный кератопластическими препаратами, и т. д. В настоящее время безусловный приоритет остается за пленкой «Диплен-дента» с лидокаином и хлоргексиди-ном: во-первых, он надежно закрывает раневую поверхность до формирования защитной фибриновой пленки; во-вторых, устраняет болевую чувствительность и пред­упреждает инфицирование. В итоге все это существенно облегчает состояние пациента в послеоперационном пе­риоде (рис. 98).



Рис. 97. Состояние тканей на 1-е сутки после операции



Рис. 98. Состояние тканей на 14-е сутки после операции

Первоначальная площадь раневого дефекта состав­ляет около 8-12 см². Срок заживления при этой методи­ке — 12-14 сут.