Хирургические методы лечения заболеваний пародонта (2006). Медицинское информационное агентство
![]()
|
А. И. Грудянов, А. И. Ерохин Хирургические методы лечения заболеваний пародонта МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА 2006 Список сокращений 4 Введение 5 Глава 1. Операции по устранению карманов 7 Гингивэктомия 7 Апикальное смещение лоскута 13 Кюретаж закрытый 17 Кюретаж открытый 20 Лоскутные операции 26 Остеопластические материалы 32 Сопоставление данных клинических исследований и рентгенографии 41 1.8. Направленная регенерация тканей 51 Глава 2. Биомодификация корней зубов 59 Глава 3. Вмешательства на мягких тканях преддверия полости рта 62 Показания и противопоказания 62 Методики френулопластики 65 Методики вестибулопластики 72 Феномен «наползающего» прикрепления 96 Методики устранения рецессии десны 99 Заключение 118 Список литературы 119 ![]() ГА — гидроксиапатит Л К — лимонная кислота НРТ — направленная регенерация тканей ПК — пародонтальный карман ТГХ — тетрациклина гидрохлорид ![]() Целью всех видов вмешательств первой группы яв-ляется устранение карманов (истинных и ложных), которые являются резервуаром микробных скоплений и продуктов их жизнедеятельности. Характер и радикальность этих вмешательств зависит от глубины ПК. Необходимым условием для этих вмешательств являются нормальная ширина прикрепленной (кератинизи-рованной) десны и отсутствие патологии архитектоники преддверия полости рта. ![]() Гингивэктомия [Robicsek, 1884] является главной методикой устранения явлений гипертрофических разрастаний десневого края даже без наличия истинных ПК. Реже гингивэктомия применяется с целью полного или частичного иссечения стенок карманов, как правило, только около зубов жевательной группы, когда косметический эффект не является определяющим для пациента. Что касается глубины иссечения кармана, то ее планируют с тем расчетом, чтобы после операции ПК были не глубже 3 мм, т. е. чтобы врач имел возможность максимально контролировать качество механической обработки. Поэтому при равномерной, горизонтальной деструкции кости планируемый результат более достижим, а при неравномерной — врач должен критически определять целесообразность использования этого метода. В ряде случаев гингивэктомию проводят исключительно с целью косметики, когда отсутствует естественная фестончатость десневого края, а имеющийся массив тканей позволяет сформировать его за счет избирательного иссечения с губных или щечных поверхностей. Правда, в этом случае гингивэктомия скорее отождествляется с гингивопластикой. Локально десну приходится иссекать и в двух других случаях: либо когда необходимо увеличить высоту коронок зубов в целях протезирования, либо для иссечения «капюшонов». Рис. 1. Гипертрофия во фронтальном отделе нижней челюсти Техника операции. После анестезии (рис. 1) специальным пинцетом-маркером (рис. 2) измеряют глубину карманов. ![]() ![]() Рис. 2. Пинцет-маркер ![]() Рис. 3. Замер глубины ПК и нанесение линии кровоточащих точек ![]() Рис. 4. Проведение разреза На наружные стенки карманов наносят проколы с вестибулярной и нёбной/язычной сторон (рис. 3) по 2-3 точки в области каждого кармана. Стенку кармана иссекают по линии, соединяющей маркерные точки (рис. 4). Причем разрезы проводят от дистального участка к центру (нельзя начинать их в области межзубных сосочков!) с помощью скальпеля или пародонтологического ножа немного апикальнее от кровоточащих точек. Скальпель или лезвие ножа направляют под углом 45° во избежание резкого перехода от шейки зуба к десне, т. е. практически выполняя гингивопластику. Иссеченную десну удаляют (рис. 5). После этого проводят окончательную обработку корней (рис. 6), включая выравнивание и сглаживание их поверхностей. Участок вмешательства обычно закрывают пародон-тальной повязкой (рис. 7) (Periodontal Pack, Сое Pack, Voco Pack, Barricade). При преждевременной потере повязок их накладывают снова на общий срок 14 дней (рис. 8). ![]() Рис. 5. Удаление иссеченной десны кюретой ![]() Рис. 6. Обработка зубов и корневых поверхностей ультразвуковым скейлером ![]() Рис. 7. Наложение пародонтальной повязки Voco Pack на раневую поверхность ![]() Рис. 8. Состояние десны на 14-е сутки после операции Поскольку после вмешательства обнажаются шейки зубов, то наиболее частым осложнением является их повышенная чувствительность, что требует проведения соответствующего лечения. Операцию не следует проводить пациентам, которые очень требовательны к косметическому результату. Поэтому, кроме устранения гипертрофических разрастаний, гингивэктомия расценивается как относительно паллиативное вмешательство.складке и постепенно отслаивают от подлежащей кости (рис. 12). С вестибулярной поверхности внутреннюю стенку кармана удаляют кюретой, с нёбной поверхности проводят собственно гингивэктомию до необходимого уровня (рис. 13). С поверхностей корней удаляют зубные отложения, корни полируют (рис. 14). Вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут смещают апикально и фиксируют с помощью швов (рис. 15). ![]() Рис. 15. Наложены швы из викрила на апикально смещенный вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут На область вмешательства обычно накладывают «Дентальный Солкосерил» или «Диплен-пленку» (рис. 16). ![]() Кюретаж (закрытый) [Hirschfeld, 1952] проводят при глубине карманов не более 6 мм с помощью набора кюрет при обязательном адекватном обезболивании только после надежного устранения воспаления и гноетечения из карманов и удаления зубных отложений. Зубной камень ![]() Рис. 16. 14-е сутки после операции. ПКустранены. Зона кератинизированной десны сохранена удаляют с помощью ультразвуковых аппаратов, а затем, в это же посещение, проводят и сглаживание корневых поверхностей, и удаление грануляций из ПК с помощью различных кюрет. Такая комбинация — предварительное снятие зубных отложений + последующая механическая ручная обработка кюретами — весьма целесообразна по нескольким причинам. Использование ультразвукового метода (в частности, аппаратов Piezon-Master фирмы EMS) не только значительно сокращает время обработки, но и позволяет использовать в качестве орошения антисептические растворы (например, хлоргексидин), что существенно повышает антимикробный эффект воздействия, особенно в сочетании с губительными для стенок микроорганизмов ультразвуковыми вибрациями и постоянным вымыванием детрита из карманов. Поскольку обработка ПК таким образом является, по сути, хирургическим вмешательством, при проведении закрытого кюретажа требуется соблюдать все законы послеоперационного ведения пациентов: обеспечение условий для трансформации кровяного сгустка внутри кармана, для чего следует использовать пародонтальные повязки; предотвращение микробной инвазии в ПК, для чего в послеоперационном периоде следует назначать антисептические полоскания. Дискуссии вокруг целесообразности проведения закрытого кюретажа в последние годы весьма упорные. Понятно, во-первых, что такой вид обработки вслепую никак не может гарантировать полноценной обработки ни корневых поверхностей, ни (тем более!) стенок карманов от грануляций и эпителиальных тяжей. Потому и эффект ненадежный, и обусловлен он элементарным снижением уровня микробной обсемененности ниже повреждающего предела. Кроме того, в ходе исследований показано, что при тщательном удалении зубного камня и последующей хорошей гигиене находящиеся в ПК и обладающие собственным повреждающим эффектом грануляции созревают и теряют свой патогенный эффект. Главное же — это очень ограниченный спектр показаний или вообще нецелесообразность к закрытому кюретажу при глубоких костных карманах. С этими доводами нельзя не согласиться, но точно так же нельзя их и полностью принять. И вот почему. Идея заменить кюретаж тщательным снятием зубных отложений, безусловно, привлекательна, особенно если грануляционная ткань в таких случаях подвергается фиброзной трансформации. Только это происходит при условии идеального снятия зубного камня и устранения микробных скоплений во всех отделах ПК. В реальной же практике цель полного удаления зубного камня и микробных скоплений недостижима! И, кстати, грануляционная ткань ПК отличается отсутствием тенденции к созреванию. Далее, достигнутый эффект ультразвуковой обработки сохраняется за счет последующего предотвращения микробной инвазии при условии тщательного гигиениче- ского ухода со стороны пациентов. Логично. Только для контролируемых исследований! Почему? Да потому: какова сама природа гингивита и пародонтита? Устойчиво неудовлетворительная гигиена полости рта. Это было, есть и будет, и с этим надо считаться при всем многообразии и зубных паст, и полосканий, и ирригаторов. На фоне бурно прогрессирующих хирургических методов в сочетании со средствами восстановления костной ткани методика закрытого кюретажа, конечно же, не выдерживает критики. Но это — одна сторона медали, непререкаемо аргументированная. Однако есть и другая. Сколько квалифицированных хирургов-пародонтологов требуется для полноценной помощи всем нуждающимся? Чрезвычайно много. Сколько их есть? Катастрофически мало. А кюретаж способны провести практически все стоматологи. Этот вопрос чисто профессиональный. Другой вопрос проще, но важней. А все ли пациенты согласятся на лоскутную операцию? Тем более с НРТ? Статистика свидетельствует: не более 25 % нуждающихся, а на проведение кюретажа — все. И последнее, но не значит, что маловажное. А кто из нуждающихся и даже согласных на операцию ъ состояшш оплатить ее стоимость? И это — дополнительный аргумент в пользу того .что при всём несовершенстве закрытого кюретажа сегодня его никак нельзя сбрасывать со счетов и нельзя заменить ни безусловно превосходящими по эффективности лоскутными операциями, ни простым снятием зубных отложений. ![]() Кюретаж открытый — предложен с целью преодоления недостатков закрытого кюретажа, а именно: более полноценно удалить зубные отложения и грануляции из карманов глубиной от 4 до 6 мм. В группу открытого кюретажа относятся несколько очень сходных между собой, по сути, вмешательств поддесневого кюретажа. Это модифицированный лоскут Видманна, авторами которого являются Рамфьорд и Нисле [1974], но операция известна как методика Рамфьорда; процедура иссечения нового прикрепления — как методика Юкна [1976]. В нашей стране вмешательства предложили Т. И. Лемецкая и А. Н. Козловская. Следует сказать, что все они отличаются весьма несущественными методическими деталями, само появление которых рассчитано на разные уровни мастерства специалистов при, в общем-то, одинаковом результате. Для этого скальпелем рассекают межзубные сосочки в участке вмешательства, лоскуты просто отодвигают с обеих сторон. При равномерной деструкции после этого обеспечивается идеальный обзор. Вертикальных разрезов не проводят, лоскуты не мобилизуют. Таким образом, это — самое простое из хирургических вмешательств, которое можно проводить в условиях фактически любых стоматологических учреждений. Основным показанием для открытого кюретажа является ПК глубиной до 6 мм. Но при этом вмешательстве нельзя обработать вну-трикостные карманы. Не всегда обеспечивается надежное формирование зубодесневого прикрепления на новом уровне, т. е. чаще всего достигается не улучшение, а стабилизация состояния пародонта. Поскольку лоскут не мобилизуется, то неизбежна послеоперационная рецессия, о чем следует заранее предупредить пациента (кстати, за счет этого в основном и уменьшается глубина ПК). Операцию проводят как минимум через неделю после предварительного удаления зубных отложений и устранения воспаления (рис. 17). Техника операции. Скальпелем проводят фестончатый скошенный внутрь разрез до основания кармана (рис. 18). После отслаивания лоскутов (рис. 19) удаляют остатки зубного камня и грануляции (рис. 20), лоскуты деэпителизируют (рис. 21), корневые поверхности зубов ![]() Рис. 17. После анестезии измеряют глубину ПК ![]() Рис. 18. Проведение внутрибороздкового разреза сглаживают (рис. 22), биомодифицируют. Участок вмешательства промывают антисептическим раствором — перекисью водорода или фурацилином, но не хлоргексидином! ![]() Рис. 19. Отслаивание слизисто-надкостничных лоскутов на глубину карманов с помощью распатора ![]() Рис. 20. Удаление остатков камня и грануляций с помощью кюрет При отсутствии достаточного количества крови в ране стенки карманов слегка травмируют, чтобы сформировался надежный кровяной сгусток. ![]() Рис. 21. Деэпителизация лоскутов ножницами ![]() Рис. 22. Обработка корневых поверхностей ультразвуковым скейлером Обработанные лоскуты укладывают на место. В межзубных промежутках накладывают узловые швы (рис. 23), а затем — пародонтальную повязку (рис. 24). При операции ![]() Рис. 23. Наложение узловых швов в межзубных промежутках ![]() Рис. 24. Наложение защитной пародонтальной повязки ![]() Рис. 25. Состояние на 15-е сутки после операции. На зубах отмечается пигментный хлоргексидиновый налет по Рамфьорду повязку сохраняют в течение первых 3 сут, после чего оперированный участок ведется без защитной повязки. По методике Лемецкой швы не накладывают вообще, зато повязку сохраняют в течение 9 сут, меняя каждые 3 дня. Такое упрощение способствует максимально широкому использованию методики врачами-практиками (рис. 25). ![]() ![]() Лоскутная операция {по Видманну—Нейманну, 1974) проводится при глубине карманов более 6 мм. Для улучшения обзора и доступа к корням и костным карманам, возможности их лучшей обработки на границах лоскута делают два вертикальных разреза, после этого лоскуты отслаивают и откидывают. При условии их мобилизации возможно последующее проведение коронарной репозиции лоскута, что позволяет иногда избежать, а чаще — уменьшить послеоперационную рецессию. |