Хирургические методы лечения заболеваний пародонта (2006). Медицинское информационное агентство

• Название: Медицинское информационное агентство
• Дата: 16.06.2021
• Размер: 1.94 Mb.
• Имя файла: Хирургические методы лечения заболеваний пародонта (2006).doc
• Тип: Документы; #217915
• страница: 4 из 5

Вестибулопластика по Кларку [1976]

Следует сразу оговориться, что эту методику целесообраз­но использовать преимущественно на верхней челюсти.

Техника операции. После анестезий (рис. 99) скаль­пелем проводят разрез по переходной складке на глубину слизистой оболочки (рис. 100).



Рис. 99. Состояние преддверия перед операцией. Положитель­ный симптом ишемизации при оттягивании губы

Ножницами отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к губе приблизительно на 10 мм (рис. 101).

Комплекс подслизистых тканей — мышцы, сухожи­лия — так же, как и по методике Эдлана—Мейхера, пере­мещают вдоль надкостницы на глубину 10 мм во фрон­тальном отделе и на 6-7 мм — в боковых (рис. 102), а также удаляют одиночные волокна тяжей и мышц.



Рис. 100. После анестезии проводят разрез по переходной складке на глубину слизистой оболочки без затрагивания над­костницы



Рис. 101. Мобилизация слизистого лоскута ножницами для предотвращения сужения красной каймы губ



Рис. 102. Перемещение распатором комплекса подслизистых тканей вдоль надкостницы на новую глубину



Рис. 103. Фиксация слизистого лоскута к надкостнице швами из кетгута в глубине преддверия

Слизистый лоскут фиксируют к надкостнице швами из кетгута в глубине сформированного преддверия. При этом остается достаточно обширный раневой дефект на альвеолярном отростке (рис. 103), который закрывают за­щитной повязкой (рис. 104), в настоящее время — дипле-новой пленкой, как и в предыдущей методике.



Рис. 104. Наложение защитной пленки «Диплен-Дента» на раневую поверхность

Срок заживления при этой методике также около 14 сут (рис. 105 и 106). Раневой дефект составляет око­ло 8-12 см². Операция оптимальна для верхней челюсти в силу того, что на нижней челюсти мощные мышцы и сухожилия зачастую могут в последующем существенно нивелировать первоначально полученные результаты.

Туннельная вестибулопластика

Методика разработана с целью минимизировать травма-тичность вмешательства за счет существенного умень-



Рис. 105. Состояние тканей на 7-е сутки после операции



Рис. 106. Заживление на 15-е сутки после операции

шения площади послеоперационного дефекта [Грудя-нов А. И., Ерохин А. И., 2001].

Техника операции. После инфильтрационной ане­стезии (рис. 107-109) проводят вертикальный разрез вдоль центральной уздечки преддверия полости рта на всю ее длину (от места ее фиксации на прикрепленной десне и до места ее фиксации на губе — приблизитель­но 20-25 мм). В области премоляров проводят горизон­тальные разрезы вдоль переходной складки длиной около 20 мм (рис. 110).



Рис. 107. Состояние перед операцией. После инфильтрационной анестезии по типу гидросепарации выявляется истинная глубина

преддверия

Тупым путем с помощью распатора или широкой гла­дилки отслаивают слизистую оболочку от комплекса под-слизистых тканей на всю длину оперируемого участка (рис. 111, И2).

Подслизистые ткани, мышечные тяжи снова с помо­щью распатора отделяют от надкостницы на запланиро­ванную глубину внутритуннельным доступом. Визуально и инструментально определяют, не осталось ли прикре­пленных к надкостнице мышечных тяжей (рис. ИЗ).

Отслоенные слизистые лоскуты на уровне линии от­слаивания мышечных тяжей фиксируют через слизистую оболочку к надкостнице на расстоянии 10-12 мм от аль-



Рис. 108. Состояние перед операцией. Прозрачная слизистая оболочка альвеолярного отростка, генерализованные рецессии



Рис. 109. После проведения инфильтрационной анестезии по

типу гидросепарации, или «ползущего» инфильтрата, выявляется

истинная глубина преддверия полости рта



Р ис. 110. После проведения разрезов (центрального и двух косых в области премоляров) формируют подслизистый туннель



Р ис. 111. После перемещения комплекса подслизистых тканей

и удаления резидуальных соединительнотканных и мышечных

волокон слизистую оболочку фиксируют к надкостнице в глубине

сформированного преддверия

веолярного края (см. рис. 111, 114). Вертикальный разрез ушивают, фиксируя слизистую к надкостнице на заданной глубине. Слизистую оболочку в области горизонтальных разрезов подшивают к надкостнице на расстоянии 5-8 мм (т. е. тоже на уровне отсепарированных мышечных пучков и тяжей) от десневого края (рис. 115,116). На оставшиеся раневые участки (общей площадью 1,5-2,0 см²) наклады­вают защитную пленку «Диплен-Дента».



Рис. 112. После проведения центрального и двух боковых разрезов формируют подслизистый туннель



Рис. 113. Через внутритуннельный доступ с помощью распато­ра смещают комплекс подслизистых тканей вдоль надкостницы, полностью рассекая прикрепленные к надкостнице волокна



Рис. 114. Фиксация слизистого туннеля швами из кетгута к надкостнице



Р ис. 115. Центральный разрез ушивают, слизистую фиксиру­ют к надкостнице. В области боковых разрезов проводят то же, оставляя незначительные раневые дефекты для предотвращения выраженных отеков (при мобилизации щечной слизистой можно ушить наглухо)



Рис. 116. Центральный разрез ушит наглухо, в боковых участках оставлены незначительные раневые дефекты

Рис. 117. Состояние тканей через 2 нед. после операции

Срок заживления при этой методике — 9-11 сут (рис. 117, 118). Боли в послеоперационном периоде прак­тически отсутствуют за счет минимизации раневого дефек­та. Операция одинаково эффективна на обеих челюстях.





Рис. 118. Состояние преддверия через 6 мес. после вестибулопластики







На сегодня наиболее признана классификация рецессии десны по Миллеру [1985] с прогнозом лечения (рис. 135— 138).



Что касается самих методик хирургического лечения, то их на сегодня известно значительное количество, одна­ко нами широко используются три методики, описанные ниже. Перед проведением всех методик необходимо устра­нить факторы, которые могли быть причиной рецессии

Рис. 135. I класс. Рецессия в пределах свободной десны (на­ходится коронарнее прикрепленной кератинизированной десны). Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая (А). Подкласс В: широкая (Б). Прогноз: возмож­но закрытие на 100 %





А

Б

Рис. 136. II класс. Рецессия в пределах прикрепленной (кера-тинизированной) десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая (А). Подкласс В: ши­рокая (Б). Прогноз: возможно закрытие на 100 %

А

Б

Рис. 137. Ill класс. Рецессия II класса сочетается с поражением седних зубов (А). Подкласс В: с вовлечением соседних зубов (Б). Прогноз: невозможно закрытие корня на 100 %

Рис. 138. IV класс. Потеря десны и кости в межзубных промежут­ках — циркулярная. Подкласс А: у ограниченного количества зубов (А). Подкласс В: генерализованная гори­зонтальная потеря десны (Б). Про­гноз: закрытие корня невозможно

Б

А



в некоторых случаях. Так, при отсутствии выраженного экватора у коронок зубов его необходимо искусственно воспроизвести с помощью светоотверждаемого материала или виниров; наличие деформации эмали в пришеечной области предполагает их удаление сошлифовыванием или полированием.

Одними из важнейших показателей возможности или целесообразности проведения этих операций являются толщина слизистой оболочки и интенсивность ее крово­обращения. Если слизистая оболочка крайне истончена, на ней легко просматриваются редкие и тонкие сосуды, то следует сразу отказаться от методов «конверта» и свободной пересадки слизистых лоскутов. Эти вмешательства изначально обречены на провал: во-первых, нельзя будет расслоить собственную слизистую оболочку и тем более обеспечить кровоснабжение (т. е. прорастание сосудов) в

соединительнотканном лоскуте; во-вторых, по причине невозможности сопоставить края ложа и слизистого ло­скута — обеспечить его трофику.

Очень сомнительная возможность гарантированного результата и при проведении, казалось бы, самой «не-противопокзланной" операции коронарниго смешения лоскута. Причиной .этого является последующее сморщи­вание мягких тканей, которое особенно велико в тонких лоскутах.

Поэтому в таких случаях мы рекомендуем перед про­ведением операций проводить стимуляцию слизистой оболочки и надкостницы и области вмешательства ме­тодом прокола обычной иньекционной иглой (под ин-фильтрационной анестезией). Следует провести не ме­нее 3 процедур с 2-недельными интервалами (проколы наносятся каждый раз на расстоянии 3-4 мм по всему гюлю вмешательства). Если после итого удается достичь утолщения слизистой оболочки (толщина слизистой определяется также методом проколов), то только тог да можно решить вопрос о вмешательстве. Если нет, то разумнее отказаться от операции и ограничиться только расширением зоны прикрепленной десны и устранением всех возможных причинных, в частности травмирующих, факторов с целью замедления (а если повезет, то и при­остановления) прогрессировали)] рецессии.

При выборе любой из методик следует соблюдать основные правила подготовки воспринимающего ложа, а именно: проводить тщательное снятие зубных отложений, сглаживание и полирование корней зубов с последующей их биомодификсщией. При этом желательно, чтобы тол­щина слизисто-надкостничного лоскута в области вмеша­тельства была не менее 1,5 мм.
Коронарно смещенный лоскут [1976]

Коронарно смещенный лоскут — одна из самых техниче­ски простых манипуляций.

Показания являются общими для всех операций по­добного рода: закрытие оголенных корней с целью устра­нения косметического дефекта, по возможности — фор­мирование пришеечного контура десны. Реже преследу­ется цель устранения гиперчувствительности-обнаженных шеек зубов.

Необходимым условием проведения этой операции является наличие зоны прикрепленной десны шириной не менее 5 мм. С помощью этой методики можно устранить как одиночные, так и множественные рецессии. В силу достаточной простоты технического исполнения эта ме­тодика наиболее распространена.

Как и при других методиках, ни в коем случае нельзя перфорировать лоскут! Это приведет к его некрозу и к утяжелению проблемы.

При отсутствии адекватной зоны кератинизированной десны предварительно следует провести вестибулопластику.



Рис. 139. В области 1-3 и 1-4 рецессия II класса по Миллеру.

Ширина прикрепленной десны глубиной 7-8 мм. Ранее проведена вестибулопластика по Кларку

Техника операции. После анестезии (рис. 139) про­водят два параллельных вертикальных разреза, для их объединения — фестончатый околобороздковый скошен­ный разрез.

После этого лоскут отслаивают и мобилизуют, надсе­кая у основания лоскута надкостницу (рис. 140).



Рис. 140. После анестезии отслоен трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, мобилизован. Корневые поверхности сгла­жены, проводится биомодификация


Рис. 141. Лоскут смещают коронарно. Швы накладывают на 1-2 мм выше эмалево-цементного соединения с целью профилак­тики послеоперационной ретракции


Рис. 142. Состояние в области 1-3 и 1-4 через 6 мес. после операции

Обнаженные поверхности корней обрабатывают меха­нически и химически (биомодификация ТГХ).

Лоскут смещают с таким расчетом, чтобы край его был выше на 1 мм эмалево-цементной границы (рис. 141), и в таком положении фиксируют швами (рис. 142).