КНИГА Хирургические методы лечения заболеваний пародонта. А.И. Грудянов, А.И. Ерохин 2006. КНИГА Хирургические методы лечения заболеваний пародонта. А.И. Медицинское информационное агентство
 Скачать 1.95 Mb.
|
|
Рис. 137. Ill класс. Рецессия II класса сочетается с поражением седних зубов (А). Подкласс В: с вовлечением соседних зубов (Б). Прогноз: невозможно закрытие корня на 100 %  Рис. 138. IV класс. Потеря десны и кости в межзубных промежутках — циркулярная. Подкласс А: у ограниченного количества зубов (А). Подкласс В: генерализованная горизонтальная потеря десны (Б). Прогноз: закрытие корня невозможно Б А  в некоторых случаях. Так, при отсутствии выраженного экватора у коронок зубов его необходимо искусственно воспроизвести с помощью светоотверждаемого материала или виниров; наличие деформации эмали в пришеечной области предполагает их удаление сошлифовыванием или полированием. Одними из важнейших показателей возможности или целесообразности проведения этих операций являются толщина слизистой оболочки и интенсивность ее кровообращения. Если слизистая оболочка крайне истончена, на ней легко просматриваются редкие и тонкие сосуды, то следует сразу отказаться от методов «конверта» и свободной пересадки слизистых лоскутов. Эти вмешательства изначально обречены на провал: во-первых, нельзя будет расслоить собственную слизистую оболочку и тем более обеспечить кровоснабжение (т. е. прорастание сосудов) в соединительнотканном лоскуте; во-вторых, по причине невозможности сопоставить края ложа и слизистого лоскута — обеспечить его трофику. Очень сомнительная возможность гарантированного результата и при проведении, казалось бы, самой «не-противопокзланной" операции коронарниго смешения лоскута. Причиной .этого является последующее сморщивание мягких тканей, которое особенно велико в тонких лоскутах. Поэтому в таких случаях мы рекомендуем перед проведением операций проводить стимуляцию слизистой оболочки и надкостницы и области вмешательства методом прокола обычной иньекционной иглой (под ин-фильтрационной анестезией). Следует провести не менее 3 процедур с 2-недельными интервалами (проколы наносятся каждый раз на расстоянии 3-4 мм по всему гюлю вмешательства). Если после итого удается достичь утолщения слизистой оболочки (толщина слизистой определяется также методом проколов), то только тог да можно решить вопрос о вмешательстве. Если нет, то разумнее отказаться от операции и ограничиться только расширением зоны прикрепленной десны и устранением всех возможных причинных, в частности травмирующих, факторов с целью замедления (а если повезет, то и приостановления) прогрессировали)] рецессии. При выборе любой из методик следует соблюдать основные правила подготовки воспринимающего ложа, а именно: проводить тщательное снятие зубных отложений, сглаживание и полирование корней зубов с последующей их биомодификсщией. При этом желательно, чтобы толщина слизисто-надкостничного лоскута в области вмешательства была не менее 1,5 мм. Коронарно смещенный лоскут [1976] Коронарно смещенный лоскут — одна из самых технически простых манипуляций. Показания являются общими для всех операций подобного рода: закрытие оголенных корней с целью устранения косметического дефекта, по возможности — формирование пришеечного контура десны. Реже преследуется цель устранения гиперчувствительности-обнаженных шеек зубов. Необходимым условием проведения этой операции является наличие зоны прикрепленной десны шириной не менее 5 мм. С помощью этой методики можно устранить как одиночные, так и множественные рецессии. В силу достаточной простоты технического исполнения эта методика наиболее распространена. Как и при других методиках, ни в коем случае нельзя перфорировать лоскут! Это приведет к его некрозу и к утяжелению проблемы. При отсутствии адекватной зоны кератинизированной десны предварительно следует провести вестибулопластику.  Рис. 139. В области 1-3 и 1-4 рецессия II класса по Миллеру. Ширина прикрепленной десны глубиной 7-8 мм. Ранее проведена вестибулопластика по Кларку Техника операции. После анестезии (рис. 139) проводят два параллельных вертикальных разреза, для их объединения — фестончатый околобороздковый скошенный разрез. После этого лоскут отслаивают и мобилизуют, надсекая у основания лоскута надкостницу (рис. 140).  Рис. 140. После анестезии отслоен трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, мобилизован. Корневые поверхности сглажены, проводится биомодификация  Рис. 141. Лоскут смещают коронарно. Швы накладывают на 1-2 мм выше эмалево-цементного соединения с целью профилактики послеоперационной ретракции  Рис. 142. Состояние в области 1-3 и 1-4 через 6 мес. после операции Обнаженные поверхности корней обрабатывают механически и химически (биомодификация ТГХ). Лоскут смещают с таким расчетом, чтобы край его был выше на 1 мм эмалево-цементной границы (рис. 141), и в таком положении фиксируют швами (рис. 142). Методика латерально смещенного лоскута [1964] Методика латерально смещенного лоскута также является не очень сложной. Предназначена для закрытия одиночных узких рецессии, преимущественно средней ширины. В других случаях ее не следует использовать. Техника операции. После анестезии (рис. 143) проводят V-образный разрез вокруг оголенного корня, иссекая краевой эпителий и соединительную ткань (рис. 144). При планировании донорского лоскута следует учитывать, что он должен быть в 2-4 раза шире принимающего ложа. Проводят фестончатый парасулькулярный скошенный разрез, соединенный с одной стороны с гранью V-об-разного разреза, с другой — с вертикальным разрезом на донорском участке.  Рис. 143. Состояние до операции. Рецессия ИВ класса в области 23 и I класса в области 24  Рис. 144. Проведен V-образный разрез вокруг оголенного корня 23, иссечены краевой эпителий и соединительная ткань. Разрез продлен до 26 с сохранением у него десневого «воротника» Лоскут расщепляют так, чтобы его дистальная часть состояла только из слизистой, а часть, закрывающая рецессию, была полнослойной, т. е. состояла из слизистой вместе с надкостницей (рис. 145, 146). Этим предупреждается послеоперационная рецессия в донорском участке и обеспечивается его большая механическая устойчивость.  Рис. 145. Отслоен и мобилизован лоскут таким образом, чтобы медиальная часть лоскута была слизисто-надкостничная, а дистальная — только слизистая (в целях профилактики рецессии в донорском участке) Обнаженную корневую поверхность обрабатывают механически (рис. 147) и химически модифицируют (рис. 148). Отсеченные эпителий и соединительную ткань удаляют. Лоскут мобилизуют, перемещают, укладывают на обнаженную поверхность корня, перекрывая край коронки зуба на 1,5-2,0 мм, и фиксируют швами (5-0 или 6-0) (рис. 149). Желательно наложение защитной повязки на первые 7 суток (рис. 150). Швы снимают на 14-е сутки (рис. 151, 152).  Рис. 146. Проверяется отсутствие натяжения при укладывании лоскута на оголенный корень  Рис. 147. Сглаживание и полирование корневых поверхностей пародонтологическими борами  Рис. 148. Биомодификация корневых поверхностей ТГХ в течение 5 мин  Рис. 149. После антисептической обработки ушивают вертикальный, а затем и горизонтальный разрез  Рис. 150. Поверх операционной раны зафиксирована прозрачная пародонтальная светоотверждаемая повязка Barricade  Рис. 151. Состояние тканей на 14-е сутки после операции перед снятием швов  Р  ис. 152. Состояние через 6 мес. после вмешательства«Конвертная» методика с использованием субэпителиального нёбного лоскута «Конвертная» методика с использованием субэпителиального нёбного лоскута [1985] показана для закрытия широких рецессии. Следует указать, что методика этой операции технически сложна, а потому ее выполнение требует наличия достаточного опыта у врача. К ее преимуществам относится то, что выкроенный лоскут можно использовать для одновременного закрытия нескольких рецессии. И хотя травма нёба при этой методике незначительная, кровотечение может быть весьма серьезным. Кроме того, необходимо, чтобы десна по краям рецессии была толщиной не менее 1,5 мм, чтобы ее можно было рассечь и в это пространство поместить лоскут. Поэтому главным противопоказанием является истонченная десна. Необходимо учитывать и особенности строения донорского участка: при широком и мелком нёбе существует риск повреждения нёбной артерии.  |