Трансфузиология. Трансфузиология (3)-17.02. Медицинское образованиекафедра общей хирургииА. В. Перцев, А. В. Гурина, Ю. А. Пахмутова
 Скачать 1.9 Mb.
|
Наличие агглютинации в капле указывает на резус-положитель- ную принадлежность крови. При отсутствии агглютинации в капле — кровь резус-отрицательна (рис. 8). Рис. 8. Результаты определения резус-фактора с помощью цоликлонов. Слева — резус-положительный образец, справа — резус-отрицательный. Ошибки при определении группы крови и резус-фактора Ошибки при определении группы крови возможны в ситуациях, когда при фактическом наличии агглютинации она не выявляется или наоборот. Все ошибки можно разделить на три группы: — низкое качество реагентов; — технические ошибки (особенности исследуемой крови); — и ошибка персонала. ПРИЧИНЫ ОШИБОК ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ Технические ошибки Ошибки в типировании антигенов эритроцитов системы АВ0 мо- гут быть обусловлены техническими погрешностями, недостаточно 24 высоким качеством применяемых реактивов и индивидуальными особенностями исследуемой крови. Наиболее частой причиной технических ошибок является: — неправильная маркировка пробирок с кровью, взятой на исследо- вание (перепутывание пробирок от различных реципиентов); — ошибочный порядок нанесения агглютинирующих сывороток и цоликлонов, неправильная регистрация результатов исследова- ния; — нарушение техники исследования: • неправильное соотношение сыворотки и исследуемых эритро- цитов; • использование сывороток с истекшим сроком годности; • сокращение времени наблюдения за реакцией; • проведение исследования при температуре окружающей среды выше 25 °С может приводить к ложноотрицательной реакции. ОШИБКИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НЕДОСТАТОЧНО ВЫСОКИМ КАЧЕСТВОМ РЕАКТИВОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ Низкая активность антител изогемагглютинирующих сывороток в отношении антигенов может приводить к ложноотрицательному результату при выявлении антигенов и неправильному заключению о групповой принадлежности, исследуемой крови. Кроме того, узкий спектр специфичности αантител в некоторых сериях цоликлонов и изогемагглютинирующих сыворотках, взаимодействующих не со все- ми вариантами антигена А, обусловливает отсутствие агглютинации с некоторыми образцами исследуемых эритроцитов, содержащих ан- тиген А. Требования к качеству типирующих реактивов изложены в инструкциях по их изготовлению, а также дополнены и рассмотрены ниже. Причины ошибок при исследовании резус-принадлежности При исследовании резус-принадлежности крови наблюдаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Ложноположительные результаты наблюдаются: • Ошибочное использование реактива другой специфичности. • В реактиве, используемом для определения резус-принадлежно- сти содержатся антитела дополнительной специфичности (на- пример, анти-К, -С, -Fya и т. д.). • На исследуемых эритроцитах присутствуют аутоантитела. 25 • Полиагглютинабельность исследуемых эритроцитов. • Бактериальное загрязнение крови. • Ложноотрицательные результаты наблюдаются: • Ошибочное использование другого реактива. • Недостаточно высокое качество используемого реактива. • Ослабление активности антигенов при заболеваниях. • Использование реактива антирезус для метода исследования, ко- торый не указан на этикетке. • Реактив антирезус не добавлен в исследуемый образец. • Чрезмерно-интенсивное перемешивание взвеси эритроцитов и реактива при проведении исследования, что приводит к распаду мелких агглютинатов. • Срок годности используемого реактива истек. 5. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ С ПОМОЩЬЮ ГЕЛЕВЫХ КАРТ Принцип гелевой методики основан на реакции агглютинации эритроцитов. Агглютинация происходит тогда, когда антигены эри- троцитов вступают в контакт с соответствующими антителами, при- сутствующими в реагенте либо в образце сыворотки или плазмы кро- ви. В ходе центрифугирования и в зависимости от размера агглютина- тов, агглютинированные эритроциты улавливаются на поверхности либо вдоль колонки с гелем. Неагглютинированные эритроциты осе- дают на дно микропробирки. Каждая микропробирка содержит гелевый раствор, смешанный с различными реагентами (антитела, античеловеческий глобулин или буфер). Для определения группы крови реципиента достаточ- но определения антигенов А, В, D и наличия 1 контрольной микро- пробирки, т. е. стандартная 8-пробирочная гелевая карта позволяет проводить определение группы крови сразу 2 пациентов. Кровь до- норов же обследуется более подробно, для выявления точного фе- нотипа по АВ0 и Rh-Hr и стандартная карта позволяет обследовать только 1 образец. С помощью этой технологии возможно выявление иммунных ан- тител в крови, наличие которых может привести к осложнениям при гемотрансфузии. 26 Рис. 9. Центрифуга для определения группы крови с помощью гелевых карт. Оснащение: — гелевые карты с различным набором реагентов; — специальная центрифуга. Режим центрифугирования (частота вращения барабана и время процесса) в аппарате запрограммирова- ны, что исключает возможность технической ошибки (рис. 9). — центрифуга может быть частьюкомплекса, способного вносить в карты образцы крови, считывать результаты исследования и сохра- нять их в базе данных в автоматическом режиме (рис. 10, 11). Стои- мость оборудования в данном случае составит не менее 8 миллионов рублей, что является объективным препятствием для развития мето- дики, в которой полностью исключен «человеческий фактор». Рис. 10. Определение группы крови с помощью гелевых карт: слева в образце выявлены антигены А и D (группа А(II)Rh(+)), справа — только анти- ген В (группа В(III)Rh(-)). 27 6. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ ЭФФЕКТЫ ТРАНСФУЗИИ Процедура переливание компонентов крови классифицируется как трансфузиологическая операция. Переливание цельной крови в настоящее время практически не используется. Трансфузия компо- нентов крови обладает рядом лечебных эффектов: Заместительный эффект — заключается в возмещении утрачен- ной организмом части крови. Эритроциты донора восстанавливают объем крови и ее газотранспортную функцию. Лейкоциты повышают иммунные способности организма. Тромбоциты корригируют систе- му свертывания крови. Вводимые вместе с кровью питательные веще- ства включаются в цепь биохимических реакций. Иммуноглобулины плазмы крови создают пассивный иммунитет. Рис. 11. Гелевые карты для определения различных генотипов крови. Буквами обозначены определяемые в соответствующей микропробирке антигены. Ctl. — контрольная пробирка без реагентов. 28 Гемодинамический эффект — происходит стойкое увеличе- ние ОЦК, увеличение венозного притока к правым отделам серд- ца, повышается минутный объем сердца. Оживляется микроцир- куляция. В течение суток после переливания у реципиента начи- нается усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное русло, в результате прирост ОЦК иногда превосходит объем перелитой крови. Иммунологический эффект — гемотрансфузия усиливает им- мунологические свойства реципиента. Вводятся макрофаги, гра- нулоциты, иммуноглобулины, цитокины, различные антитела и т. д. Гемостатический эффект — достигается переливанием либо цельной крови, либо ее препаратов (тромбоцитарная масса, свеже- замороженная или сухая плазма), либо изолированных и концен- трированных факторов свертывания крови, содержащихся в плазме крови. Стимулирующий эффект — после переливания крови в организ- ме развиваются изменения, аналогичные стрессу. Происходит сти- муляция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Показания к гемотрансфузии: — острая кровопотеря средней степени тяжести и более (более 30% ОЦК); — хроническая анемия тяжелой степени (уровень гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрит — ниже 21%). Абсолютных противопоказаний к гемотрансфузии в настоящее время не выделяют, а относительные, как правило, связаны с наличи- ем у пациента каких-либо выраженных органных нарушений. Виды переливания крови По данному признаку все гемотрансфузии делятся на 2 группы: 1) переливание собственной крови (аутогемотрансфузия): А) трансфузия собственной заранее заготовленной крови; Б) реинфузия крови. 2) переливание донорской крови. Трансфузия собственной заранее заготовленной крови Применяется для подготовки к плановым операциям, сопрово- ждающимися выраженной кровопотерей. Используют либо одно- кратный метод забора крови, либо ступенчато-поэтапный (метод «прыгающей лягушки»). Метод «прыгающей лягушки» предусма- тривает эксфузию и консервацию крови. Эксфузию крови наиболее 29 целесообразно проводить не менее чем за 4–6 дней до операции, так как за этот период достигается восстановление кровопотери, а взятая кровь хорошо сохраняет свои свойства. В восстановлении кровопотери играет роль не только перемещение межтканевой жидкости в кровяное русло, как это имеет место при любой кро- вопотере, но и стимулирующее действие взятия крови на кровет- ворение. При таком способе заготовки крови объем ее не превы- шает 500 мл. При поэтапной заготовке крови, которую проводят при длительной подготовке к операции, возможно заготовить до 1000 мл за 15 дней и даже 1500 мл крови за 25 дней. При таком спо- собе заготовки аутокрови у больного берут 300–400 мл крови, а за- тем каждые 4–5 дней кровь больному возвращают, а берут на 200– 250 мл больше. Такой способ позволяет заготовить достаточно большое количе- ство крови, а аутокровь сохраняет свои качества, так как срок хране- ния ее не превышает 4–5 дней. Реинфузия крови Метод заключается в переливании пациенту его собственной крови, излившейся в полости или в рану. Распространённый ра- нее способ фильтрации аутокрови через многослойный марлевый фильтр в настоящее время категорически запрещен Законом (рис. 12). Единственный возможный путь реинфузии — использование автоматической системы для возврата аутологичной крови Cell Saver (рис. 13). Излившаяся кровь собирается отсосом, затем смешивается с антикоагулянтом и поступает в резервуар, где отфильтровываются мелкие кусочки тканей, сгустки крови и другие макроструктуры. Из резервуара с помощью перистальтического насоса кровь попадает во вращающийся колокол. Эритроциты связываются в центрифуге центробежными силами, в то время как плазма выносится из коло- кола, вымывая свободный гемоглобин, антикоагулянт, активиро- ванный фактор свертывания, активизированные тромбоциты. Как только гематокрит крови, содержащийся в колоколе достигает 65 %, туда начинает поступать изотонический (физиологический) раствор натрия хлорида, промывая эритроциты. Эффективность промывки составляет более 95%, количество эритроцитов — более 98 % от со- бранных. Аппарат имеет высокую скорость работы. Распространению дан- ной методики реинфузии препятствует высокая стоимость расходных материалов. 30 Рис. 12. Реинфузия с фильтрацией крови через марлевый фильтр запрещена. Рис. 13. Автоматическая система для реинфузии Cellsaver. 31 Переливание донорской крови Различают прямое, непрямое и обменное переливание крови. Прямое переливание — метод переливания непосредственно от донора больному, без стабилизации и консервантов (рис. 14). В насто- ящее время запрещен. Непрямое переливание — это основной метод гемотрансфузии. Заготовленные компоненты крови хранятся на станциях перелива- ния крови в особых условиях и составляют банк крови. Обменное переливание — частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным объемом донорской крови. Основная цель — удаление вместе с кровью вредных для организма продуктов гемолиза, антител, ядов и т.д. Рис. 14.. Прямое переливание крови в настоящее время запрещено. Основные способы переливания крови • Внутривенное переливание крови — основной путь вливания крови. Для переливания используют специальную систему для в/в переливания крови. • Внутриартериальное переливание крови применяется при мас- сивной кровопотере в состоянии клинической смерти больного, 32 тяжелого травматического шока с длительным снижением си- столического АД. Лечебный эффект внутриартериального пере- ливания определяется рефлекторной стимуляции сердечно-со- судистой деятельности и восстановления кровотока по венечным сосудам. Кровь вводят со скоростью 200–250 мл за 1,5–2 мин под давлением 200 мм рт. ст. • Внутриаортальное переливание крови проводят через катетеры, проведенные в аорту из периферических артерий (бедренной, плечевой). • Внутрикостное введение трансфузионных сред в настоящее вре- мя не применяется. Порядок действия врача при переливании компонентов крови 1. Определить показания к гемотрансфузии, собрать трансфузио- логический анамнез. 2. Определить группу крови по АВ0 и резус-фактор реципиента. 3. Макроскопически оценить годность полученных компонентов крови. 4. Перепроверить группу крови донора по системе АВ0. 5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВ0. 6. Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус- фактору. 7. Провести биологическую пробу. 8. Произвести гемотрансфузию. 9. Заполнить документацию. 10. Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии. Макроскопическая оценка годности крови Упаковка должна быть герметична, недопустимо малейшее нару- шение ее целостности. Проверяется правильность паспортизации (номер, даты, принад- лежность, номер донора и т. д.): — Номер трансфузионной среды. — Дата заготовки, срок годности. — Группа крови и резус-принадлежность. — Наименование консерванта. — Наименование учреждения-заготовителя. — Данные о проверке на зараженность сифилисом, гепатитами В и С, ВИЧ-1, ВИЧ-2. Плазма должна быть прозрачной, не содержать пленок и хлопьев, а также сгустков, не иметь красной окраски (гемолиз). 33 Трансфузию препаратов можно проводить только в случае их пол- ного соответствия вышеуказанным нормам. Пробы на индивидуальную совместимость Пробы проводятся в процессе подготовки к гемотрансфузии. Про- водят две реакции — на совместимость по системе АВ0 и по резус- фактору. • Совместимость по АВ0. На планшет или тарелку при температуре 15–25 °C наносят боль- шую каплю сыворотки реципиента (0,1 мл) и маленькую каплю кро- ви донора (0,01мл). Капли смешивают между собой и оценивают ре- зультат через 5 мин. Наличие агглютинации указывает на несовме- стимость крови донора и крови реципиента в пределах системы AB0. • Совместимость по резус-фактору. На дно пробирки вносят две капли сыворотки крови реципиента. Затем в нее добавляют одну каплю исследуемой крови или эритроци- тов, и одну каплю 33% раствора полиглюкина. Круговым вращением пробирки содержимое размазывают по ее внутренней поверхности. Через 3 мин добавляют 3–4 мл изотонического раствора натрия хло- рида и перемешивают путем одно-, двукратного перевертывания про- бирки (без взбалтывания). Наличие агглютинации указывает на несовместимость крови. При гомогенно окрашенной розовой жидкости — кровь донора и реципи- ента совместимы по резус-фактору. Больным, ранее перенесшим гемотрансфузионное осложнение, нуждающимся в массивной гемотрансфузии проводится индивиду- альный подбор донорской крови, что выполняется в специальных ла- бораториях и требует специального оснащения. Биологическая проба и проба Бакстера Существует большое количество второстепенных групповых систем, которые могут стать причиной развития осложнений. Для исключения этой возможности в начале гемотрансфузии прово- дится биологическая проба. Вначале переливают трансфузионную среду со скоростью 40–60 капель в 1 минуту в течение 2 минут, затем капельницу перекрывают и в течение 3 минут наблюдают за состоянием пациента. При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения (боль в пояснице, за грудиной, учаще- ние пульса, дыхания, появления одышки, затруднения дыхания, гиперемии лица и т. д.), повторяют вышеописанный алгоритм еще двукратно. 34 Отсутствие реакции у больного после трехкратной проверки явля- ется признаком совместимости вливаемой крови. Далее проводится гемотрансфузия. Новорожденным при проведении биологической пробы трехкрат- но вводят 1–2 мл крови. При переливании крови под наркозом классическая биологиче- ская проба не проводится. При подозрении на несовместимость кро- ви донора и реципиента в данном случае выполняется проба Баксте- ра. Реципиенту струйно вливают 75 мл крови, через некоторое время забирают 5 мл крови из вены с противоположной стороны, центри- фугируют ее 3 мин при 1500 об./мин и определяют степень гемолиза эритроцитов. Красная окраска плазмы свидетельствует о несовмести- мости переливаемой крови. Осуществление гемотрансфузии Перед трансфузией контейнер с компонентами крови должен быть доведен до температуры 37˚С в подогревателе (размораживание плазмы крови на водяной бане недопустимо!). Переливание прово- дят с помощью одноразовой системы для переливания с фильтром, скорость трансфузии — 40–60 кап. в 1 минуту. После переливания контейнер с остатками трансфузионной среды (10–15 мл) и сыворотка крови реципиента хранятся в течение двух су- ток в холодильнике, чтобы можно было провести анализ гемотранс- фузионных осложнений в случае их развития. Заполнение документации Перед гемотрансфузией врач пишет в истории болезни предтранс- фузионный эпикриз, который должен включать в себя трансфузион- ный и акушерский анамнез, показания к переливанию, наименование и дозу трансфузионной среды. После гемотрансфузии врач записывает в истории болезни прото- кол переливания крови, в котором фиксируются: — показания к трансфузии; — паспортные данные с каждого гемакона; — группа крови и резус-фактор реципиента и донора; — результаты проб на индивидуальную совместимость крови до- нора и реципиента по системе АВ0 и Rh-фактору; — результат биологической пробы; — результат макрооценки первой порции мочи, выделенной после начала трансфузии; — дата, Ф.И.О. врача, переливавшего кровь, подпись. 35 Соответствующую запись с указанием основных данных с истории болезни пациента врач записывает в специальном журнале регистра- ции переливания крови, ее компонентов и препаратов. Наблюдение за больным после гемотрансфузии Реципиент после трансфузии соблюдает постельный режим в тече- ние 2 часов, в течение 3 часов за ним наблюдают, измеряя трехкратно ежечасно температуру тела и АД, фиксируя эти данные в истории бо- лезни. На следующий день обязательно выполнение клинического анали- за крови и общего анализа мочи. |