Трансфузиология. Трансфузиология (3)-17.02. Медицинское образованиекафедра общей хирургииА. В. Перцев, А. В. Гурина, Ю. А. Пахмутова
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
ДРУГИЕ ИСТОЧНИКИ КРОВИ Важный источник крови сам больной, у которого в предопераци- онном периоде производится изъятие ее, с последующим консервиро- ванием и переливанием ему же во время операции — аутогемотранс- фузия. Заготовка аутокрови целесообразна, если ожидаемая крово- потеря составляет более 10 % ОЦК. Допустимо накопление до 2,5 л аутоплазмы и до 1,0 л эритроцитов. Возможно использование крови, излившейся в серозные полости (плевральную, брюшную) — ауто- кровь. Это разновидность аутогемотрансфузии — реинфузия. ГРУППЫ КРОВИ Группы крови — нормальные иммуногенетические признаки крови людей, представляющие собой определенные сочетания групповых изоантигенов (агглютиногенов) в форменных элементах (наиболее значимые — в эритроцитах) и белках плазмы крови с соответствую- щими им антителами в плазме крови. Это наследственные признаки крови, которые формируются в период эмбриогенеза и не изменяются в течение жизни человека. Антигены (АГ) являются структурными образованиями, располо- женными на внешней поверхности клеточной мембраны. (АГ) облада- ют способностью взаимодействовать с соответствующими антитела- ми (ат) в плазме крови и образовывать комплекс (АГ)-(ат). При попадании в организм антигена, который отсутствует у инди- видуума, создаются предпосылки для выработки антител и развития аллосенсибилизации. Свойство антигенов — взаимодействовать со специфическими ан- тителами — используется для диагностики (АГ) и (ат) in vitro. В настоящее время известно более 500 антигенов крови, которые образуют 40 различных антигенных систем. Число же возможных групп крови по этим системам превышает число жителей Земли, т. е. у каждого человека она строго индивидуальна. Переливание крови возможно в виду того, что абсолютное большин- ство антигенов не могут вызвать при взаимодействии с соответствую- щими антителами какого-либо физиологически значимого процесса. Для трансфузиологии имеют значение клеточные, а точнее — эри- троцитарные (АГ). Из них наибольшее клиническое значение имеют 3 системы: АВ0, Резус и Келл. Принадлежность крови к тому или ино- му варианту по системам Лютеран, Кидд, Диего и другим при транс- фузии можно пренебречь. У человека одновременно в эритроцитах присутствуют АГ разных систем. 14 СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ АВ0 Антигены системы А и В были описаны Карлом Ландштейнером в 1901 году. По наличию или отсутствию в эритроцитах этих антигенов Ландштейнер разделил человечество на три группы: 0 — не содер- жащую ни антигена А, ни антигена В; А — в эритроцитах которой присутствует только антиген А; В — в которой содержится только антиген В. Группа АВ, в которой присутствуют одновременно оба антигена, была открыта спустя некоторое время после описания первых трех групп и рассматривалась как отклонение от схемы Ландштейнера. Как самостоятельная группа системы АВ0 она стала известна только после того, как опубликовал свою работу Jansky (1907). В системе АВ0 в строгой зависимости от наличия или отсутствия в эритроцитах групповых антигенов А и В сыворотки крови содержат групповые антитела α и β, которые называют также изоагглютинина- ми, или групповыми агглютининами. Таким образом, по системе АВ0 кровь человека разделяется на че- тыре основные группы: 0αβ (I); Aβ (II); Bα (III); AB0 (IV). Группы кро- ви системы АВ0 распространены среди населения различных частей света неравномерно. (табл. 1). Таблица 1 Распространенность групп крови среди населения различных частей света Страны и части света Группы крови 0 (I) А (II) В (III) АВ (IV) США 45,0 42,0 10,0 3,0 Бразилия 70,7 21,0 7,3 1 Австралия (коренное население) 57,0 — 43,0 — Индия (Бенгалия) 39,09 22,23 31,28 7,4 Африка (Запад) 52,3 22,7 22,8 2,2 Франция (Марсель) 43,6 44,9 8,1 3,4 Германия (Ср. Рейн) 35,8 46,9 11,1 6,2 Россия (Москва) 33,5 37,8 20,5 8,2 Белоруссия 35,9 37,0 19,7 7,4 ЗНАЧИМЫЕ ПОДГРУППЫ ПО СИСТЕМЕ АВ0 Антиген А не единообразен и разделяется на ряд подгрупп, из ко- торых практическое значение имеют A 1 и A 2 . При определении груп- 15 пы крови подгруппа A 1 дает более четкую и значительно быстрее на- ступающую реакцию агглютинации, чем A 2 . Следовательно, группы крови, в состав которых входит антиген А, могут существовать в виде двух подгрупп каждая. Это вторая и четвертая группы, соот- ветственно в вариантах А(II) (подстрочная «1» обычно не пишется, что не является ошибкой) и А 2 (II); AB(IV) и A 2 B(IV) СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ RH-HR ИЛИ «РЕЗУС» В настоящее время открыто 50 определенных антигенов группы крови по этой системе, среди которых 6 антигенов D, Dw, C, с, E, e являются наиболее важными. Антиген D в 95 % случаев является причиной гемолитической болезни новорожденных при несовме- стимости матери и плода, а также причиной тяжелых посттранс- фузионных осложнений. У 85 % людей в эритроцитах содержится Rh-антиген D, и этих людей считают резус положительными. Если в кровь резус отрицательного человека попадает D антиген (при переливании резус положительной крови или беременности резус отрицательной женщины, резус положительным плодом), то в его организме вырабатываются антитела к Rh-фактору. При повторном попадании D антигена в кровь уже сенсибилизированного человека (переливание крови или беременность) развивается иммунный кон- фликт. Антигены D w , C и E так же учитываются при переливании кро- ви. Если они (вместе или каждый в отдельности) выявлены в крови донора, то она расценивается как «резус-положительная», а реци- пиент же будет «резус-отрицательным». Именно этот факт породил среди населения слух о возможности «изменения резус-фактора у человека». ГРУППОВАЯ СИСТЕМА КЕЛЛ (KELL) Система состоит из 2 антигенов, образующих 3 варианта геноти- пов: (К—К (Келл-положительный), К—k (Келл-положительный), k—k (Келл-отрицательный)). Антигены системы Келл могут вызвать сен- сибилизацию при беременности, переливании крови; служат причи- ной гемолитической болезни новорождённых и гемотрансфузионных осложнений. Если в крови реципиента и донорской крови встречаются одно- именные антигены, находящиеся в эритроцитах, и антитела, находя- щиеся в плазме крови, то наступает агглютинация (необратимое скле- ивание) эритроцитов. 16 Для такой реакции должен быть достаточный титр антител в сыво- ротке крови. Правило Оттенберга гласит — агглютинируются эритроци- ты переливаемой донорской крови, так как агглютинины последней раз- водятся кровью реципиента и их концентрация (титр) не достигает уров- ня, при котором они могут агглютинировать эритроциты реципиента. По правилу Оттенберга можно переливать кровь по экстренным показаниям (за исключением детей), эритроциты которой не могут быть агглютинированы сывороткой реципиента. Таким образом, возможно переливание не только одногруппной крови (рис. 3). Рис. 3. Варианты переливания иногруппной крови согласно правила Оттенберга. НАСЛЕДОВАНИЕ ГРУПП КРОВИ Наследование групп крови подчиняется основным законам гене- тики. Варианты генотипов групп крови у детей в зависимости от тако- вых у родителей показаны в таблице на примере антигенов по системе АВ0 (табл. 2). Таблица 2 Варианты генотипов групп крови у детей в зависимости от таковых у родителей Группа крови матери Группа крови отца 0(I) А(II) В(III) АВ(IV) 0(I) 0(I) 0(I) А(II) 0(I) В(III) А(II) В(III) А(II) 0(I) А(II) 0(I) А(II) 0(I) А(II) В(III) АВ(IV) А(II) В(III) АВ(IV) 17 В(III) 0(I) В(III) 0(I) А(II) В(III) АВ(IV) 0(I) В(III) А(II) В(III) АВ(IV) АВ(IV) А(II) В(III) А(II) В(III) АВ(IV) А(II) В(III) АВ(IV) А(II) В(III) АВ(IV) 4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ Группы крови определяют с использованием: — стандартных сывороток; — одновременно стандартных сывороток и стандартных эритроци- тов (перекрёстный способ); — моноклональных антител (цоликлоны анти-А, анти-В и анти-D). ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ Врач определяет группу крови по АВ0 и резус-фактору с помощью стандартных сывороток или цоликлонов → отправляет в серологиче- скую лабораторию → проверка перекрёстным методом и типирование по системе Келл → получение подтверждения → возможность перели- вать кровь и её компоненты. Группа крови считается определенной только тогда, когда лабора- тория подтвердит данные, полученные врачом стационара. Определение группы крови по системе АВО ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ С ПОМОЩЬЮ СТАНДАРТНЫХ СЫВОРОТОК Этот способ в настоящее время используется все меньше в клини- ческой и лабораторной практике, уступая лидирующую позицию цо- ликлонам. Определение проводят в помещении с хорошим освещением и при температуре от 15 до 25 ºС. Оснащение: — 2 комплекта (разные серии) стандартных изогемагглютинирую- щих сывороток группы крови 0 αβ (I), группы крови А β (II), группы крови В α (III), один комплект сыворотки группы крови АВ (IV); — раствор натрия хлорида 0,9 %; — планшет со смачиваемой поверхностью; — пипетки; 18 — стеклянные или пластмассовые палочки. Каждая ампула стандартной сыворотки должна иметь этикетку с указанием группы крови, номера серии, титра, срока годности, места изготовления. Ампулы имеют определенную цветовую маркировку: — 0 αβ (I) — бесцветная; — A β (II) — две голубые полоски; — B α (III) — три красные полоски; — AB (IV) – четыре желтые полоски. Сыворотки хранят при температуре 4–8 ºС. Сыворотка должна быть прозрачной, ампула сохранной. Титр сыворотки должен быть не менее 1 : 32, активность — высокая, первые признаки агглютинации должны появляться не позднее 30 секунд. Порядок проведения исследования 1. Промаркировать планшет, для чего указать Ф.И.О. лица, у которо- го определяют группу крови, и подписать лунки планшета в поряд- ке нанесения сывороток(если такая маркировка отсутствует). 2. Нанести по одной большой капле (0,1 мл) стандартной сыворотки соответствующей группы. Для исследования используют по две серии сывороток каждой группы. 3. Рядом со стандартными сыворотками поместить маленькую ка- плю (0,01 мл) исследуемой крови. 4. Капли перемешать индивидуальными палочками, либо покачи- ванием планшета и наблюдать за ходом реакции, продолжая по- качивать планшет. Агглютинация обычно наступает на первой минуте, но результат оценивают через 5 минут. Перед чтением результата в капли, где наступила агглютинация, добавить 0,05 мл раствора натрия хлорида. Реакция агглютинации в каждой капле может быть положитель- ной или отрицательной. При положительной реакции — в смеси появ- ляются видимые агглютинаты из склеившихся эритроцитов, не рас- ползаются при добавлении изотонического раствора натрия хлорида и перемешивании. При отрицательной реакции — смесь остается рав- номерно окрашенной в красный цвет без присутствия агглютинатов. Трактовка результатов: 1. Все три сыворотки в обеих сериях не дают агглютинацию — кровь 0 αβ (I) группы. 2. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой A β (II) группы обеих серий и положительная с сывороткой 0 αβ (I) и B α (III) обеих серий — кровь A β (II) группы. 19 3. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой B α (III) группы обеих серий и положительная с сывороткой 0 αβ (I) и A β (II) обеих серий — кровь B α (III) группы. 4. Сыворотки 0 αβ (I), A β (II), B α (III) групп дают положительную ре- акцию в обеих сериях. Кровь принадлежит к AB (IV) группе. Но прежде чем дать такое заключение, необходимо провести реак- цию изогемагглютинации со стандартной сывороткой AB (IV) группы, по той же методике. Реакция изогемагглютинации долж- на быть отрицательной. Выявление других комбинаций свидетельствует о неправильном определении групповой принадлеж- ности крови больного. Сведения о группе крови больно- го заносят в историю болезни и де- лают соответствующую отметку на титульном листе за подписью врача, проводившего исследование, с ука- занием даты исследования. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУ ППЫ КРОВИ С ПОМОЩЬЮ СТАНДАРТНЫХ СЫВОРОТОК И СТАНДАРТНЫХ ЭРИТРОЦИТОВ (ПЕРЕКРЕСТНЫЙ СПОСОБ) Способ, как правило, используют в изосерологических (иммуногемато- логических) лабораториях. Суть ме- тода — в определении наличия или отсутствия в исследуемой крови груп- повых антигенов А и В с помощью стандартных изогемагглютинирую- щих сывороток и групповых антител анти-А и анти-В с помощью стандарт- ных эритроцитов. Реакция со стан- дартными сыворотками проводится по описанному выше способу (рис. 4). Реакция со стандартными эри- троцитами проводится следующим образом. Рис. 4. Определение группы крови стандартными сыворотками. 20 Оснащение Стандартные эритроциты трех групп крови 0(I), A(II), B(III). Их приготавливают из крови доноров с заранее известной группой кро- ви, хранят при 4–8 ºС. Порядок проведения исследования 1. Кровь для исследования берут из вены в сухую пробирку, цен- трифугируют в «мягком» режиме или оставляют в покое на 20–30 мин, для получения сыворотки. 2. На маркированную тарелку пипеткой наносят три больших кап- ли (0,1 мл) сыворотки исследуемой крови из пробирки, а рядом с ними — по одной маленькой капле (0,01 мл) стандартных эритро- цитов групп 0(I), A(II), B(III). 3. Дальнейшие мероприятия проводятся аналогично методу с ис- пользованием изогемагглютинирующих сывороток (смешивают, покачивают, наблюдают). 4. Учитывают результат по истечении 5 мин. Трактовка результатов Оценивают данные, полученные при обеих реакциях (рис. 3). Осо- бенностью трактовки является то, что эритроциты 0 (I) являются кон- трольными (в них нет антигенов А и В, что делает принципиально невоз- можной специфическую реакцию агглютинации с любой сывороткой). Результат перекрестного способа считается достоверным, только если при оценке результатов реакции со стандартными сыворотками и эри- троцитами — совпадают (рис. 5). В противном случае обе реакции сле- дует переделать. Рис. 5. Перекрестный способ определения группы крови. 21 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУ ППЫ КРОВИ С ПОМОЩЬЮ МОНОК ЛОНА ЛЬНЫХ АНТИТЕЛ (ЦОЛИК ЛОНОВ АНТИ-А И АНТИ-В) Эта методика в стационарах Санкт-Петербурга занимает первое ме- сто по распространённости при определении групп крови. Для опре- деления группы крови используются моноклональные антитела, полу- ченные методом генной инженерии Оснащение: — цоликлон анти-А (красного цвета), цоликлон анти-В (синего цве- та), цоликлон анти-АВ (бесцветный, используется не всегда)); — раствор натрия хлорида 0,9 %; — планшеты со смачиваемой поверхностью; — пипетки, палочки. Порядок проведения исследования: Цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ (если есть в наборе) наносят на белый планшет по одной большой капле (0,1 мл), под соответству- ющими надписями. Рядом с ними наносят по одной маленькой капле исследуемой крови (0,01–0,03 мл). После перемешивания наблюдают за реакцией агглютинации в течение 3 мин. Трактовка результатов Оценка результатов очень проста (рис. 6): — если реакция агглютинации наступила с анти-А, анти-АВ цоли- клонами, то исследуемая кровь относится к группе А (II); — если реакция агглютинации наступила с анти-B, анти-АВ цоли- клонами, то исследуемая кровь относится к группе B (III); — если реакция агглютинации не наступила с анти-А, анти-B, анти- АВ цоликлонами, то исследуемая кровь относится к группе 0 (I); — если реакция агглютинации наступила с анти-А, с анти-B и анти- АВ цоликлонами, и ее нет в контрольной капле с изотоническим раствором, то исследуемая кровь относится к группе AB (IV). результат 0 αβ (I) A β (II) B α (III) AB o (IV) Неспецифическая агглютинация! Рис. 6. Определение группы крови цоликлонами. 22 ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА Так же, как и типирование крови по АВ0, определение резус- принадлежности производится с помощью стандартных сыво- роток (в коллоидной среде) или цоликлонов (цоликлон анти-Д- супер). Экспресс-метод определения резус-фактора стандартным универсальным реагентом в пробирке, без подогрева Для исследования может быть использована свежая кровь, или консервированная кровь или эритроцитарная масса. Оснащение: — стандартный универсальный реагент анти-D (это антирезусная сыворотка АВ (IV); — 33 % раствор полиглюкина; — пробирки объемом не менее 10 мл; — раствор натрия хлорида 0,9 %. Порядок проведения исследования 1. На дно пробирки вносят две капли универсального реагента анти-D, затем в нее добавляют одну каплю исследуемой крови или эритроцитов и 2 капли 33 % раствора полиглюкина. 2. Круговым вращением пробирки содер- жимое размазывают по ее внутренней по- верхности. Через 5 мин добавляют 4–5 мл изотонического раствора натрия хлорида, перемешивают путем одно-двукратного перевертывания пробирки (без взбалты- вания). Трактовка результатов Наличие агглютинации (крупные хло- пья на фоне просветленной жидкости) указывает на резус-положительную при- надлежность крови. При гомогенно окра- шенной розовой жидкости, иногда — с пер- ламутровым «муаром» — кровь резус-отри- цательна (рис. 7). Рис. 7. Определение резус- фактора в пробирке (слева по- ложительный, справа отрица- тельный результат). 23 Экспресс-метод определения резус-фактора на плоскости без подо- грева при помощи цоликлона анти-Д-супер Порядок проведения исследования На лабораторной посуде (планшет, тарелка, пластинка) пишут ФИО, на левом краю пластинки делают надпись «анти-Д-супер». (0,1 мл). Рядом с ней наносят одну маленькую каплю исследуемой крови (0,01–0,03 мл). После перемешивания наблюдают за реакцией агглю- тинации в течение 3 мин. |