Медико-генетическое консультирование (МГК). Генетика МГК Карпов АП 217 гр. Медикогенетическое консультирование (мгк)
 Скачать 28.01 Kb.
|
|
Медико-генетическое консультирование (МГК) – специализированный вид медицинской помощи, направленный на выявление и профилактику врожденной и наследственной патологии. Показания для МГК: Бесплодие. Невынашивание беременности. Две и более неудачные попытки ЭКО. Нарушения сперматогенеза (снижение количества сперматозоидов в эякуляте или их полное отсутствие, тератозооспермия - увеличение количества сперматозоидов с аномальной морфологией). Аномалии кариотипа у супругов. Возраст женщины старше 35 лет (в связи с увеличением риска хромосомной аномалии плода). Патология плода, выявленная в результате пренатального скрининга. Наличие в семье родственников с установленным наследственным заболеванием. Наличие в семье родственников с умственной отсталостью и/или врожденными пороками развития. Наличие в семье 2-х и более случаев рака молочной железы и яичников у ближайших родственников. Кариотип – это количественный и качественный анализ хромосомного набора организма. Хромосомы - структурные элементы, содержащие ДНК, в которой заключена наследственная информация организма. Всего в организме человека 23 пары хромосом. 22 пары абсолютно одинаковые у представителей обоего пола. Мужчины и женщины отличаются только половыми хромосомами (23-я пара), XY - у мужчин, у женщин - ХХ. Таким образом, нормальный женский кариотип обозначается как 46, ХХ, а нормальный мужской 46, XY. Этапы медико-генетического консультирования. Консультирование должно состоять из нескольких этапов для того, чтобы врач-генетик мог дать обоснованную рекомендацию и подготовить людей к правильному восприятию советов. При этом перед врачом возникают не только генетические, но и моральноэтические вопросы. Медико-генетическая консультация состоит из четырех этапов: диагноз, прогноз, вывод, совет. При этом необходимо откровенное и доброжелательное общение врачагенетика с семьей больного. Первый этап консультирования начинается с уточнения диагноза болезни. Это требует близкого контакта между генетиком и врачом-специалистом в области той патологии, что является предметом консультирования (акушер, педиатр, невропатолог и др.) Начальным моментом диагностики является клинический диагноз. В медико-генетических консультациях диагноз уточняют с помощью генетического анализа (что и отличает врача-генетика от других специалистов), широко используют генеалогический и цитогенетический методы, а также специфические методы биохимической генетики, которые специально разработаны для диагностики наследственных болезней и не часто применяются в клинической практике. На втором этапе консультирование задача врача-генетика заключается в определении риска рождения больного ребенка. Начальным моментом является родословная обследуемой семьи. Генетический риск выражает вероятность появления определенной аномалии у обследуемого или его потомков. Он определяется двумя способами: либо путем теоретических расчетов, основанных на генетических закономерностях, либо с помощью эмпирических данных. На третьем этапе консультирования врач-генетик должен сделать вывод о риске возникновения болезни у обследуемых детей и дать им соответствующие рекомендации. Составляя заключение, врач учитывает тяжесть семейной патологии, величину риска рождения больного ребенка и морально-этическую сторону вопроса. Заключительный этап консультирования (совет врача генетика) требует самого внимательного отношения. Как отмечают некоторые авторы, многие обследуемые не готовы к восприятию генетической информации. Все лица, обращающиеся в консультацию, хотят иметь ребенка и ждут от консультантов положительного ответа. Нередко их запросы нереальны, поскольку они не знают о возможностях консультанта-генетика и ожидают от него практической помощи. Пренатальная диагностика – это способ выявления проблем развития плода. Ее основными методами остаются амниоцентез и биопсия хориона, которые позволяют выявить генетические нарушения еще до рождения ребенка. Показаниями к амниоцентезу являются: возраст родителей 35 лет и выше; наличие негативных результатов скрининг-теста; опыт рождения детей с синдромом Дауна, расщеплением позвоночника и другими расстройствами; присутствие у одного из родителей генетического заболевания, например, муковисцидоза. Методы пренатальной диагностики: Просеивающие (массовое обследование). Неинвазивные методы: ультразвуковое исследование (10-14, 19-22, 32-34 недели); биохимический пренатальный скрининг; ХГЧ; эстриол (на сроке 11-14 недель); альфафетопротеин (16-18 недель). Инвазивные методы (есть риск прерывания беременности): хорионбиопсия (10-14 недель); плацентоцентез и амниоцентез (с 14 по 20 недель); кордоцентез (кровь из пуповины плода после 20 недель); фетоскопия; биопсия тканей плода. Скрининговые тесты Проводятся всем без исключения беременным женщинам для выявления группы риска по хромосомным заболеваниям. Биохимический скрининг Первый тест – двойной. Проводится на 11-13 неделе беременности. Исследуются белки РАРР-А и β-ХГЧ. Второй тест – тройной. Проводится на 16-20 неделе беременности. Исследуются белки АФП (его повышение свидетельствует о дефекте нервной трубки), β-ХГЧ, эстриол. На значение этих показателей очень сильно влияют такие факторы как национальность, наличие гормональных заболеваний, избыточного веса, многоплодной беременности, прием гормональных препаратов и т.д. Поэтому с учетом всех данных, коэффициенты пересчитываются. УЗИ-скрининг Обладает более высокой точностью, чем биохимический скрининг. Рекомендуется к проведению у специалистов экспертного уровня. Первый скрининг в 11-13,6 недель Оценивается анатомия плода, толщина воротникового пространства (ТВП) и визуализация носовой кости. В этом сроке выявляются такие пороки развития, как акрания, spinа bifida, лицевые расщелины (фолатзависимые пороки). Утолщение ТВП более 2,5 мм является грозным признаком и требует обязательной консультации генетика и проведения УЗИ экспертного уровня. У 32% детей с ТВП более 2,5 мм обнаруживаются хромосомные патологии. У 7% при нормальном кариотипе, после 20 недели обнаруживаются пороки развития. Также при нормальном кариотипе в 1,3% случаев плод погибает. Чем больше толщина ТВП, тем выше риск гибели плода и развития патологии. Так, например, при ТВП 6,5, риск гибели плода почти 20% независимо от кариотипа. Если носовая кость не визуализируются, риск возрастает на 47%. Стоит отметить нехромосомные синдромы, ассоциированные также с расширенным ТВП (около 50): Анемия Фанкони, с-м Корнелии де Ланге и другие. Поэтому необходимо такой пациентке предложить микроматричный анализ. Второй скрининг – в 20-21 недель. Детальная оценка анатомии плода (выявление пороков развития и маркеров хромосомных патологий). Третий скрининг – в 30-34 недели. Выявляется внутриутробная задержка роста плода и пороки развития с поздним проявлением. Инвазивные методы При выявлении на УЗИ пороков развития у плода необходимо предложить родителям пройти пренатальное кариотипирование либо микроматричное исследование для исключения хромосомных нарушений, которые практически всегда сопряжены с задержкой интеллекта. Медико-генетическое консультирование при пороках развития у старших детей Цели – установление причины неправильной закладки органов и расчет риска повторения. Если это изолированный порок развития, риск повторения составляет 3-5%. При носительстве сбалансированных хромосомных перестроек — 9-30%. При моногенных синдромах с рецессивным типом наследования — 25%. 11 недель — критический срок. Если выявлено расширенное ТВП, то такой пациентке необходимо сразу предложить биопсию хориона, которое позволит выявить хромосомные аномалии, а также микроделеции с микродупликациями. При нормальном ТВП, проводится дальнейший биохимический скрининг. Инвазивные методы пренатальной диагностики Биопсия хориона проводиться с 10 до 21 недель. Плацентоцентез — с 14 до 18 недель. Амниоцентез — с 16 до 20 недель. Кордоцентез — с 20 до 21 недель. Показания для инвазивной пренатальной диагностики Индивидуальный риск патологии плода 1:100 (возраст + ТВП + БС). Пороки развития или УЗ-маркеры хромосомных патологий плода. Хромосомные аберрации у одного из супругов. Риск моногенного заболевания для плода (гемофилия, муковисцидоз, поликистоз почек инфантильного типа и другие). Все инвазивные методы проводятся под контролем УЗИ, без обезболивания при помощи тонкой одноразовой иглы. Также мы используем такие методы молекулярно-генетических исследований как флюоресцентная гибридизация in situ и микроматричный анализ для выявления генетических патологий при нормальном кариотипе. Молекулярное кариотипирование или сравнительная геномная гибридизация с использованием микрочипов Позволяет одновременно анализировать более 1000 функциональнозначимых генов по всем хромосомам и определять несколько сотен генетических синдромов. Позволяет определять трисомии и моносомии. Показания к молекулярному кариотипированию у детей с нормальным кариотипом Задержка психомоторного развития. Дизморфии и малые аномалии развития. Судорожные состояния. Пороки развития. Аутизм. Этот анализ позволяет определять такие редкие синдромы, как например, дупликация 20 р хромосомы (описано всего 38 случаев в мире), при которой есть очень маленький дефект хромосомы и нормальный кариотип. Но при этом наблюдаются: пороки почек, сердца, половых органов, аномалии скелета и позвоночника, широкие 1 пальцы, задержка речевого развития, умственная отсталость. Показания к молекулярному кариотипированию в пренатальной диагностике Пороки развития и УЗ-маркеры хромосомных патологий плода, выявленные пренатально. Исследование при неразвивающейся беременности, особенно при привычном невынашивании. Магнитно-резонансная томография. Показания: Пороки развития ЦНС. Вентрикуломегалия. Арахноидальные кисты. Объемные образования. Противопоказания Искусственный водитель ритма. Ферромагнитные инородные тела. Дозаторы инсулина. Выраженная клаустрофобия. Метод безопасен после 16 недели беременности и помогает уточнить целый ряд диагнозов. Преимущества Хорошая визуализация при: Маловодии. Ожирении пациентки. Многоплодной беременности. Неудобном положении плода. Большом сроке беременности. Новые направления пренатальной диагностики: Анализ фетальной ДНК — неинвазивный метод В 1995 году была обнаружена внеклеточная ДНК плода, циркулирующая в крови матери с 5 недель беременности. Используется два подхода по выделению внеклеточной ДНК: Количественный. Проводится идентификация каждой молекулы путем сравнения с нормальным геномом человека. То есть не отделяется фетальная ДНК от ДНК матери. SNP-тест. Определение числа копий хромосом путем поиска 195000 специальных районов в ДНК в аллельных изменениях, которые позволяют отделить фрагменты ДКН плода от ДНК матери. Результаты интерпретируются при помощи цифровой техники. Исследование выявляет до 95% хромосомных аномалий (наиболее часто — аномалии по половым хромосомам, трисомии по 13, 18, 21 паре хромосом, триплоидии). Неинвазивный пренатальный тест Может быть выполнен, начиная с 9 недель одноплодной беременности. Для анализа требуется 16 мл крови матери. Исследуется слюна биологического отца. Результат известен спустя 10-12 дней. Является альтернативой биохимическому скринингу Ограничения для неинвазивного пренатального теста Многоплодная беременность. Неразвивающаяся беременность. Донорские программы или суррогатное материнство. Пересадка костного мозги или стволовых клеток. Носительство супругами сбалансированных хромосомных аномалий. ТВП более 2,5 мм. Противопоказания для проведения неинвазивного пренатального теста УЗ-маркеры хромосомных патологий (ТВП больше 2,5 мм). Пороки развития плода. Носительство хромосомных аномалий одним из родителей. В этих случаях рекомендуется проведение пренатального кариотипирования плода. Схема пренатальной диагностики УЗИ в 11 недель. При обнаружении УЗ- маркеров ТВП больше 2,5 мм и риске больше, чем 1:100 рекомендуется проведение инвазивной пренатальной диагностики. При хороших результатах УЗИ, но пороговом риске по биохимическому скринингу 1:100 – 1:1000, рекомендуется проведение неинвазивного теста, который с вероятностью 99% позволит определить наличие ХА. При положительном результате неинвазивного теста рекомендуется проведение инвазивной пренатальной диагностики. При хороших результатах УЗИ и риску меньше, чем 1:1000 по биохимическому скринингу, женщина наблюдается дальше в ЖК. Новые возможности неинвазивного теста – определение микроделеций С. делеции 1р36 (1 на 5000). С. Кошачьего крика 5р- (1 на 20 000). С. Прадера-Вилли 15 q-pat (1 на 10 000). С. Ангельмана 15q-mat (1 на 12 000). С. Ди Джоржи 22q (1 на 2000). Риск этих микроделяционных синдромов не зависит от возраста матери и с одинаковой частотой может встречаться как в 24, так и в 40 лет. Тест также требует верификации при помощи FISH анализа либо молекулярного кариотипирования. |