Вильцер. ст ЭНМТРеценз (1). Медикосоциальный портрет детей, рожденных с экстремально низкой массой тела

• Название: Медикосоциальный портрет детей, рожденных с экстремально низкой массой тела
• Дата: 21.09.2022
• Размер: 36.22 Kb.
• Имя файла: Вильцер. ст ЭНМТРеценз (1).docx
• Тип: Документы; #689218

УДК

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРТРЕТ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
MEDICAL AND SOCIAL PORTRAIT OF CHILDREN BORN WITH EXTREME BODY WEIGHT
Вильцер А. С.

Vilcer A. S.
ФГБУ ДПО СПбИУВЭК Минтруда России

Ординатор первого года обучения кафедры педиатрии, МСЭ и реабилитации детей – инвалидов

Россия, 194044, Санкт-Петербург,Б. Сампсоневский проспект, дом 11/12

Тел. [phone]

E-mail: [e-mail]

Руководитель: Непомнящая С.А., Nepomnyashchaya S.A.

ДПО СПбИУВЭК Минтруда России Россия,194044, Санкт-Петербург, Б. Самсониевский проспект, дом 11/12

Ассистент кафедры педиатрии, МСЭ и реабилитации детей – инвалидов

Тел. [phone]

E-mail: [e-mail]

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова,

Минздрава России, Санкт-Петербург

Калиничева Е.О.

Kalinicheva E. O.

к.м.н., доцент кафедры педиатрии и неонатологии

Ключевые слова: недоношенные с экстремально низкой массой тела, условия проживания, характеристика семьи, социально-бытовые удобства, отягощенное течение беременности, задержка моторно-речевых функций, задержка физического развития, перинатальное поражение ЦНС, органическое поражение головного мозга, нейросенсорная тугоухость, ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия, врожденные пороки сердца, некротический энтероколит, аганглиоз толстой кишки.

Key words:

Abstract.

Текст статьи:

В современном мире технологии выхаживания глубоко недоношенных младенцев шагнули далеко вперёд, что обеспечивает максимальную выживаемость ещё недозревшим младенцам, среди которых особое место занимают дети, родившиеся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Они представляют особую группу детей, требующих на первом году жизни особого внимания участкового педиатра и других специалистов, так как, чаще всего, имеют тяжелые осложнения со стороны центральной нервной системы, а также сенсорные нарушения, могут выявляться расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой систем (в виде бронхо-легочной дисплазии и врожденных пороков сердца), желудочно-кишечного тракта (некротический энтероколит, аганглиоз толстой кишки) и др. Кроме того, младенцы данной категории имеют низкие показатели нервно-психического и физического развития.

Глубоконедоношенные дети в дальнейшем составляют группу риска по формированию инвалидности. Однако имеющиеся в литературные данные, касающиеся частоты и структуры инвалидности данной категории детей, разрознены и противоречивы. Так, частота встречаемости детей инвалидов раннего возраста в нашей стране варьирует от 18 до 42% (7). Недостаточно данных о процентом соотношений частоты встречаемости различных патологических состояний, приводящих в будущем к формированию стойких нарушений функций организма. Недостаточно оценено влияние биологической терапии на прогноз формирования инвалидности у детей с ЭНМТ.

Недоношенные дети, перенесшие интенсивную терапию и реанимацию в неонатальном периоде, имеют ряд особенностей развития на первом году жизни, которые необходимо учитывать при планировании дальнейшей реабилитации. Однако, в настоящее время существует значительный разрыв между высокими технологиями выхаживания недоношенных детей в специализированных стационарах и последующим наблюдением и реабилитацией их в амбулаторно-поликлинической сети. Отсутствие преемственности, единого научно обоснованного подхода к ведению таких пациентов зачастую приводит к назначению диаметрально противоположных схем лечения и реабилитации. В связи с этим разработка медико-социального портрета детей с ЭНМТ является весьма актуальной и своевременной.

Нами было проведено исследование, целью которого было изучение особенностей условий быта семей, чьи дети входили в группу, оценить их физическое и психическое развитие на момент проведения освидетельствования, изучение анамнеза жизни и состояние соматического здоровья детей, родившихся с ЭНМТ.

Исследование выполнено по данным бюро медико-социальной экспертизы № 45 ФКУ «ГБ МСЭ по Санкт – Петербургу» Минтруда России. Проанализировали протоколы проведенной в 2016-2017 гг. медико-социальной экспертизы 150 детей, из них 96 (64%) детей составили девочки и 54 (36%) мальчиков. Возраст исследуемых составил от 5 месяцев до 6 лет, в среднем - 1 г. 7 мес. (±12 мес.). За первичным освидетельствованием обратились 138 детей (92%), повторное освидетельствование проходили 12 детей (8%). Состояние здоровья оценивали на основании указанных в протоколах сведений из имеющейся у пациентов медицинской документации, а также на основании экспертных заключений педиатра (в том числе, с указанием роста и массы тела исследуемых), невролога и хирурга. Детально оценивались по данным историй болезни нозологии, приводившие к стойким нарушениям функций организма, эффективность проводимых абилитационных/ реабилитационных мероприятий. Диагноз устанавливался по МКБ-10. Подробно анализировались такие параметры как: состав семьи, бытовые условия, срок гестации, количество беременностей, акушерско-гинекологический анамнез, отягощающие течение беременности данные анамнеза, вид родоразрешения, масса и длина тела ребенка при рождении, оценка по шкале Апгар. Также анализировались антропометрические показатели физического развития и нутриционного статуса на момент освидетельстования.

Математическая обработка результатов исследования произведена с помощью пакета прикладных программ CCS Statistica for Windows v.6.0.437.0. Достоверность исследуемых параметров определяли по непараметрический критерию Уилкоксона.

В результате проведенного исследования было выявлено, что дети с ЭНМТ были рождены от 1-11 (в среднем, от 2±2) беременности, на сроках гестации 26 ± 1 неделя. У всех женщин имело место отягощенное течение беременности; у 44% - в виде акушерско-гинекологической патологии (у 21% из них беременность протекала на фоне урогенитального инфицирования), у 10% - в виде ОРВИ; 11% женщин курили и принимали алкоголь, у 8% - установлен диагноз хронический вирусный гепатит С, у 6% - установлена анемия во время беременности. 45% детей родились путем кесарева сечения по экстренным показаниям. Средняя масса тела при рождении составила 780 ±150 г, длина тела – 31,5 ±3,2 см. 36 детей (24%) родились с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). Продолжительность пребывания на ИВЛ после рождения составила от 11 до 143 суток, в среднем - 43±32 суток. В стационаре, после их перевода из родильного дома, дети находились, в среднем, в течение 235 ± 52 дней. Анализируя социальную среду развития таких детей, путём статистического анализа заключений бюро МСЭ выявлено, что 96% детей имеют полноценные семьи, 1% - семья не полная, 2% сироты, 1% - ребенок, оставшийся без попечения родителей. Чаще всего в семья 3-4 члена семьи, в которых раннее детей-инвалидов не было. Жилищные условия у них различные: 88,5% проживают в отдельной квартире, 7,5% проживают в жилом помещении в учреждении (социального обслуживания, образования, здравоохранения), 4% проживают в коммунальной квартире. Жилищные условия в основном, были благоприятными: горячая и холодная вода, ванная или душ; центральное отопление и электричество имеется у 100%, канализация у 91%, лифт имеется у 73%, мусоропровод в 73%, интернет у 82%, газ, телефон и балкон у 64%.

На момент освидетельствования в бюро МСЭ у детей оценивались антропометрические данные, анализ которых показал, что у 68% детей имела место выраженная задержка роста, с его отклонением от медианных значений, соответствующих их постнатальному возрасту, на 4,6±1,2σ, дисгармоничное физическое развитие имеет 67%. У 89% обследованных отмечена белково-энергетичекая недостаточность, из которых – 1 степень имеют 21%, 2 степень – 23%, 3 степень – 36% детей.

В результате детальной оценки состояния церебральных структур у таких пациентов были получены следующие данные. Из 104 детей первого года жизни патология центральной нервной системы зафиксирована у 83 (80%): у 48 (58%) - в виде перинатального поражения центральной нервной системы, у 26 (31%) - органического поражения головного мозга, у 9 (11%) – гидроцефалии. Из 46 детей старше года патология центральной нервной системы зафиксирована у 34 (74%): у 22 (80%) – в виде ДЦП (указанный диагноз, как правило, устанавливают в возрасте после года), у 10 (40 %) - органического поражения головного мозга, у 2 (6 %) – гидроцефалии. Ретинопатия недоношенных зафиксирована у 24% детей с ЭНМТ. Нейросенсорная тугоухость 4 степени выявлена у 24 (16%) обследованных (14 из них – первого года жизни).

Нозологическая структура детей с ЭНМТ включала в себя патологию бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта. Так, у 112 (74%) детей была диагностирована бронхо-легочная дисплазия (БЛД), у 105 из них (94%) - в виде новой формы, у 7 (6%) – в виде классической формы. У 67 ребенка (44%) выявлены врожденные пороки сердца (ВПС): у 61 (91%)- в виде открытого артериального протока (у всех проведено его клипирование), у 4 ребенка (6%) диагностировали тетраду Фалло с атрезией легочной артерии (проведена установка системно-легочного шунта слева), у 2 (3%) ребенка – дефект межпредсердной перегородки с его последующей оперативной коррекцией.

20 детям (13%) в первые недели жизни была наложена энтеростома (с её закрытием в дальнейшем): 14 (70%) – в связи с парезом толстой кишки вследствие аганглиоза (с оперативной коррекцией в последующем), 6 (30%) - вследствие перфорации кишечника, обусловленной некротическим энтероколитом. При проведении им медико-социальной экспертизы (в возрасте от 5 месяцев до 7 лет) нарушение функции желудочно-кишечного тракта отмечено только у 1 ребенка 10 месяцев с ранее диагностированным аганглиозом толстой кишки.

Таким образом, у детей с ЭНМТ наблюдаются множественные патологические состояния со стороны органов и систем. И в первую очередь страдают структуры организма с наиболее высоким уровнем метаболических процессов. Наблюдаются различной выраженности церебральные нарушения, патология сенсорных функций, расстройство дыхательной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время доказано, что у недоношенных новорождённых (при сроке гестации менее 35 нед) гипоксемия приводит к повышению кровотока в стволе головного мозга и перивентрикулярных областях белого вещества. У доношенных новорождённых при поддержании системного АД на нормальном уровне гипоксемия вызывает усиление кровотока во всех областях мозга, но более всего в области ствола, глубоких отделов больших полушарий и базальных ганглиев, как структур, обеспечивающих жизненно важные функции и рефлекторно-двигательные реакции. Дефицит кровоснабжения мозга приводит к ишемическому поражению зон пограничного или коллатерального кровоснабжения бассейнов мозговых артерий, имеющих различное расположение в зависимости от гестационного возраста. Причинами столь частой инвалидизации при массивных ВЖК являются ишемические повреждения перивентрикулярной ткани стенками резко расширенного желудочка с развитием отека мозговой ткани, острым развитием внутричерепной гипертензии. С другой стороны, длительно сохраняющаяся постгеморрагическая вентрикуломегалия пролонгирует дальнейшую ишемизацию мозговой паренхимы [6]. Большое значение в возникновении повреждений перивентрикулярного белого вещества отводится системной воспалительной реакции, формирующейся в ответ на внутриутробно активированный синтез цитокинов у матерей с инфекционными осложнениями течения беременности [3,4].

Также в связи с совершенствованием техники респираторной терапии и выхаживания увеличилось количество выживших глубоко недоношенных детей и повсеместно стали регистрироваться случаи развития БЛД у младенцев, не нуждавшихся в высоких концентрациях кислорода, длительной оксигенотерапии, искусственной вентиляции и не имевших РДС. Это послужило основанием для выделения «новой» БЛД, развивающейся у детей с очень низкой массой тела, гестационньгм возрастом менее 32 нед при рождении, в том числе после применения сурфактанта. При «новой» БЛД происходит нарушение роста и развития альвеол, сосудов малого круга кровообращения, уменьшение количества альвеол с истончёнными септами, при минимально выраженном фиброзе[5].

Одним из этиологических факторов развития бронхолегочной дисплазии является поражение свободными радикалами кислорода, избыточно образующимися при реоксигенации в процессе реанимации и интенсивной терапии и недостаточностью антиоксидантной системы.

Комбинированное воздействие первичного респираторного заболевания, агрессивной интенсивной терапии и системной воспалительной реакции на незрелые лёгкие недоношенного ребёнка нарушает процесс формирования и роста альвеол происходит повреждение всех структурных компонентов лёгкого. Некроз эпителия дыхательных путей, воспаление и интерстициальный отёк переходят в облитерирующий бронхиолит и перибронхиальный фиброз.

Причины возникновения врожденных пороков сердца (ВПС) до конца не ясны. Известно, что наиболее уязвимым для неблагоприятных воздействий на развивающееся сердце является период со 2-й по 7-ю неделю беременности – период закладки и формирования основных структур сердца. Потенциально опасные для формирования патологии сердечно-сосудистой системы плода факторы риска многочисленны и могут сочетаться. К ним относят врожденные и приобретенные заболевания матери (в анамнезе у 3% детей, рожденных с ЭНМТ, у матерей был диагностирован ВПС) был и плода, а также тератогенные факторы внешней среды. Наиболее важными являются наследственные заболевания (хромосомные аномалии и генные мутации), инфекционные, в первую очередь вирусные заболевания (ОРВИ на разных срок диагностированы у 10% матерей нашей выборки), патология обмена, гормональные нарушения, алкоголизм и прием наркотических веществ, ряд профессиональных вредностей.

Детальное изучение данных патологических состояний, факторов, оказывающих отрицательное влияние на формирование осложнений при комплексной терапии детей с ЭНМТ, на возникновение стойких нарушений функций организма в будущем – весьма важная задача современной медицины. Также известно, что сохранение жизни и здоровья недоношенным новорожденным продолжает оставаться одной из важнейших задач в перинатологии и педиатрии. Изучение проблемы недоношенности приобретает все большую актуальность в связи с введением в Российской Федерации критериев живорожденности согласно рекомендациям ВОЗ.

В 2016-2017 годах демографическая ситуация в городе Санкт-Петербург характеризовалась отрицательной динамикой. Коэффициент рождаемости в регионе в 2016 г. составил 1,32; в 2017 г. - 1,22 родившегося на 1000 детского населения, что ниже среднероссийского уровня (1,62). Отмечалось снижение младенческой смертности на 8% (4,0 на 1000 родившихся живыми в 2013 году, 3,7 на 1000 родившихся живыми в 2017 году). Доля детей, родившихся раньше срока, на протяжении двух лет составляет 19,7-19,2% от всех родившихся, в то время как в Российской Федерации – 6–8%. В настоящее время актуальна проблема выживания и выхаживания этой категории новорожденных с расширением возможных реабилитационных программ в системе ранней помощи для снижения инвалидизации этой категории детей.

Таким образом, представленный медико-социальный портрет детей с ЭНМТ может быть полезен для разработки новых мер профилактики детской инвалидности.

Список литературы:

1. 
   Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22–27 недель/под ред. Д. О. Иванова и соавт., 2016 г., 99 С.
   
2. 
   Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. – М., 2007. – 848 с
   
3. 
   Распоряжение Правительства РФ от 18.12.2021 N 3711-р <Об утверждении Концепции развития в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, на период до 2025 года.
   
4. 
   Филькина О.М., Воробьева Е.А., Долотова Н.В., Матвеева Е.А., Малышкина А.И., Гаджимурадова Н.Д. Факторы риска и алгоритм прогнозирования нарушений здоровья к году жизни у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Анализ риска здоровью 2016; 13(1): 69–76.
   
5. 
   Виноградова И.В., Краснов М.В. Состояние здоровья детей с экстремально низкой массой тела при рождении в отдаленные периоды жизни. Вестник современной клинической медицины 2013; 6(1): 20–25.
   
6. 
   Некрасова Н. В. Медико-социальные аспекты инвалидности у недоношенных детей / Н. В. Некрасова, Е. А. Федянина, О. А. Плотникова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2013. - № 4. - С. 15-17.
   

Spisok literatury:

1. Klinicheskie rekomendacii po okazaniyu medicinskoj pomoshchi detyam, rodivshimsya v srokah gestacii 22–27 nedel'/pod red. D. O. Ivanova i soavt., 2016 g., 99 S.

2. Neonatologiya: nacional'noe rukovodstvo / pod red. N.N. Volodina. – M., 2007. – 848 s

3. Rasporyazhenie Pravitel'stva RF ot 18.12.2021 N 3711-r
4. Fil'kina O.M., Vorob'eva E.A., Dolotova N.V., Matveeva E.A., Malyshkina A.I., Gadzhimuradova N.D. Faktory riska i algoritm prognozirovaniya narushenij zdorov'ya k godu zhizni u detej, rodivshihsya s ochen' nizkoj i ekstremal'no nizkoj massoj tela. Analiz riska zdorov'yu 2016; 13(1): 69–76.

5. Vinogradova I.V., Krasnov M.V. Sostoyanie zdorov'ya detej s ekstremal'no nizkoj massoj tela pri rozhdenii v otdalennye periody zhizni. Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny 2013; 6(1): 20–25.

6. Nekrasova N. V. Mediko-social'nye aspekty invalidnosti u nedonoshennyh detej / N. V. Nekrasova, E. A. Fedyanina, O. A. Plotnikova // Mediko-social'naya ekspertiza i reabilitaciya. – 2013. - № 4. - S. 15-17.