по меннинигиту реферат. реферат по менингиту из интернета. Менингококковый менингит 1 Симптомы менингококкового менингита 2 Эпидемиология. Патогенез
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
ГЛАВА 2. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В УХОДЕ ЗА БОЛЬНЫМ 2.1 Методы и методики исследования Выявление больных менингококковым менингитом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, оздоровительных и других организаций, независимо от организационно-правовой формы, врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью, при всех видах оказания медицинской помощи, в том числе при обращении населения за медицинской помощью, при оказании медицинской помощи на дому и при приеме у врачей, занимающихся частной практикой. Медицинская помощь оказывается в виде: первичной медицинской помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, реанимационной медицинской помощи.Медицинская помощь больным менингококковым менингитом может оказываться в следующих условиях: амбулаторно, вызов врача на дом (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); при транспортировке в машине скорой медицинской помощи стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Первичная медико-санитарная помощь больным предусматривает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь. Первичная медико-санитарная помощь больным оказывается в амбулаторных условиях при вызове врача на дом. Первичная доврачебная медицинская помощь больным в амбулаторных условиях осуществляется во всех медицинских учреждениях и учреждениях, где предусмотрены медицинские пункты. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи. Так же первичная врачебная медицинская помощь осуществляется участковым врачом, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. При подозрении или выявлении у больного менингококкового менингита требуется немедленная госпитализация для лечения в условиях специализированного стационара. Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (поликлиника). менингит медицинский сестра санитарный Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Лечение больных менингококковым менингитом осуществляется в условиях специализированного стационара по направлению участкового врача, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников бригады скорой неотложной помощи, выявивших инфекционное заболевание, врачей стационаров любого профиля. Люмбальная пункция осуществляется квалифицированным врачом с присутствием медицинской сестры. Медсестра: подготавливает набор для спинномозговой пункции (он состоит из стерильной ваты, йодного раствора 3-процентного, 0.5—процентного раствора новокаина, специальной иглы, спирта, перчаток стерильных, пробирок); осуществляет подготовку пациента к процедуре; оказывает помощь врачу в процессе проведении манипуляций; осуществляет необходимый уход за пациентом по окончании процедуры. Подготовка пациента. Перед началом осуществления люмбальной пункции, пациент должен уведомить лечащего врача: об употреблении каких-либо лекарственных препаратов; о наличии аллергических реакций; о наличии (отсутствии) беременности; о возможных нарушениях в свертываемости крови. Подготовка пациента производится с соблюдением определенных условий: Перед началом процедуры у пациента мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен. Когда люмбальная пункция — это часть рентгенологического обследования, пациенту необходимо очистить кишечник для исключения наслоение газов (кишечного содержимого) при изображении позвоночника. Транспортировка пациента в палатное помещение производится на каталке в его горизонтальном положении (на животе). В палате пациента размещают в сидячее состояние и нагибают вперед либо размещают в положение «на боку», при котором колени согнуты к животу. Далее производится кожная анестезия и осуществляется сама операция. Как правило, спинномозговая пункция осуществляется в стационарных условиях следующим образом: Определяется зона пункции. Она находится между , 3-4 или 4-5 позвонками поясницы. Близлежащая область обрабатывается 3-ех процентным йодом и 70-ти процентным этиловым спиртом (от центра — к периферии). Вводится обезболивающий раствор (достаточно 5-6 мл). В качестве анестезии чаще применяется новокаин. Между отростками осистыми, придерживаясь средней линии, вводится игла «Бира» с небольшим уклоном. Игла должна попасть в подпаутинную область (ощущается провал иглы на глубине 5-6 см). Когда извлекается мандер, ликвор должен истекать. Это подтверждает правильность осуществления процедуры. Для точного анализа необходимо собрать около 120 мл ликвора. Собрав ликвор, необходимо измерить давление у пациента. Место вкола обрабатывается антисептическим раствором. Накладывается стерильная повязка. Продолжительность процедуры составляет около получаса. По завершению спинномозговой пункции пациентам: прописывается постельный режим на протяжение течение суток (иногда постельный режим прописывается до 3-ех дней — если в субарахноидальную область вводятся определенные лекарственные препараты). необходимо принять горизонтальное положение и лежать на животе; требуется создать условия покоя, предоставить обильное питье (не холодное); ввести внутривенно плазмозаменители (при необходимости). Цель осуществления люмбальной пункции – получение спинномозговой жидкости и ее последующего исследования. По результатам спинномозговой пункции исследуется ликвор, который может быть представлен в одном из четырех вариантов: Кровяной: свидетельствует о наличии процессов геморрагического характера (начальная стадия субарахноидального кровоизлияния). Желтоватый цвет: обусловлен давностью процессов геморрагического характера (гематомы хронические, карциноматоз мозговых оболочек, блокада ликворной циркуляции в субарахноидальной области). Серовато–зеленый цвет: часто свидетельствует о наличии опухолей головного мозга; Прозрачный ликвор — это норма. Норма и патология. Спинномозговая жидкость подвергается полному исследованию: измеряется давление ликвора; производится оценка жидкости макроскопическим способом; определяется объем белка, сахара; исследуются клеточные морфологии. Измерение давления в СМЖ. Давление СМЖ в норме составляет 150 ± 33 мм вод.ст.; в 95 % случаев оно колеблется между 94 и 216 мм вод.ст. У больных с бактериальным менингитом оно имеет тенденцию к повышению (в среднем 307 мм вод.ст.; колебания от 50 до 600 мм вод.ст. у 106 наблюдавшихся больных), хотя отек соска зрительного нерва отмечается редко. У 1/3 больных с повышенным давлением оно нормализуется в первые 48 ч, а у остальных — в течение 6 дней. При наличии отека соска зрительного нерва или очагового неврологического дефицита эмпирически назначаются антибиотики и проводится срочное КТ-сканирование головы до люмбальной пункции. Если отек соска зрительного нерва отсутствует, но ликворное давление значительно повышено, то для исследования можно взять лишь небольшое количество СМЖ и удалить пункционную иглу (так как повреждение мозга, вероятно, уже произошло); следует предпринять меры для снижения внутричерепного давления (интубация, гипервентиляция, введение маннитола). Проявлением тенториального грыжевого ущемления могут быть фиксированные расширенные зрачки, поза децеребрации или декортикации, дыхание Чейна—Стокса или нарушение функций черепных нервов. При первом же появлении этих признаков во время выполнения люмбальной пункции следует немедленно предпринять необходимые меры для снижения внутричерепного давления. Определение белка . Нормальное содержание белка в СМЖ составляет 38 ± 10 мг/дл (у 95 % обследуемых оно колеблется между 18 и 58 мг/дл). При вирусном менингите содержание белка обычно бывает ниже 100 мг/дл, а при бактериальном — чаще всего превышает 150 мг/дл, хотя отмечается значительное "наложение" значений. Белок может быть повышенным и при менингите, вызванном токсико-химическими агентами. Нормальные значения для младенцев до 6 мес могут быть иногда более высокими (в среднем 90 мг/дл), что связано с незрелостью гематоэнцефалического барьера. При наличии примеси крови в СМЖ (травматизирующая люмбальная пункция или субарахноидальное кровоизлияние) содержание белка в ней увеличивается на 1 мг/дл на каждые 1000 эритроцитов. Некоторые медикаменты, в том числе этанол и фенитоин, могут повысить уровень белка в ликворе. Белок и глюкоза обычно определяются во второй пробирке полученного ликвора. Определение глюкозы. Нормальное соотношение глюкозы в СМЖ и в сыворотке в стабильном состоянии составляет примерно 0,6. Проникновение глюкозы в СМЖ, как и ее выход, определяются способностью к диффузии тех или иных переносчиков глюкозы. У младенцев в возрасте до 6 мес это соотношение в среднем составляет 0,81, что обусловлено незрелостью системы носителей. В случае резкого изменения уровня глюкозы в крови для уравновешивания содержания глюкозы в СМЖ требуется примерно 2—4 ч. Так как степень насыщения переносчиков глюкозы изменчива, нормальное соотношение снижается при более высоком уровне глюкозы в крови; при сывороточном уровне в 700 мг/дл это соотношение составляет примерно 0,4. При асептическом менингите, вирусном энцефалите, абсцессах мозга и субдуральных эмпиемах уровень глюкозы в СМЖ, как правило, бывает нормальным. При бактериальном, грибковом и туберкулезном менингите его значения часто определяются ниже 40 (соотношение СМЖ/сыворотка составляет 0,4). На поздних стадиях этих заболеваний содержание глюкозы в СМЖ может быть резко сниженным (менее 20 мг/дл). Гипогликорахия наблюдается и у 15—20 % больных с субарахноидальным кровоизлиянием; наиболее низкий уровень глюкозы отмечается в период между 1-м и 8-м днем после геморрагии. Биохимический механизм этого явления неясен. Клеточность СМЖ . Нормальная клеточность СМЖ у взрослых — от 0 до 5 мононуклеаров в 1 мм³. У новорожденных она составляет 30 клеток в 1 мм³ (60 % — полиморфно-ядерные лейкоциты и 40 % — мононуклеары). При травматическом повреждении или после субарахноидального кровоизлияния из общего числа лейкоцитов в СМЖ вычитают 1 лейкоцит на каждую 1000 эритроцитов. Классически у больных с бактериальным менингитом определяется более 500 лейкоцитов в 1 мм³ с преобладанием полиморфно-ядерных клеток, а у больных с вирусным менингитом — менее 100 лейкоцитов в 1 мм³ с преобладанием мононуклеаров; к сожалению, у пациентов, поступающих в ОНП, эта классическая картина часто нарушается. Около 10 % больных с бактериальным менингитом имеют менее 50 % полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ), тогда как у 10 % больных вирусным менингитом обнаруживается более 90 % ПЯЛ, а у 30—40 % больных — свыше 50 %. При первой люмбальной пункции у больных с вирусным менингитом ПЯЛ нередко преобладают, но уже в первые 12 ч заболевания почти у 90 % больных отмечается лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров. Очень низкая клеточность может наблюдаться на ранних стадиях менингита, вызванного нейссерией или гемофильной палочкой инфлюэнцы, а также при пневмококковом менингите. Как правило, ПЯЛ преобладают не только при бактериальном менингите, но и при субдуральных эмпиемах, прорывах мозговых абсцессов и менингитах, вызванных химическими агентами. Лейкоцитоз СМЖ с преобладанием мононуклеарных клеток обычно отмечается при вирусном и туберкулезном менингите, параменингеальном остеомиелите, коллагенозах с поражением ЦНС, сифилитическом менингите, вирусном энцефалите, менингеальных неоплазмах (и при карциноматозе), а также при криптококковом и других грибковых менингитах. Присутствие эритроцитов в СМЖ прежде всего может быть связано с травматической люмбальной пункцией или с субарахноидальным кровоизлиянием. Количество клеток определяется в первой и в четвертой пробирках; примерно одинаковое количество эритроцитов в обеих порциях четко указывает на субарахноидальное кровоизлияние. В некоторых случаях супернатант центрифугированной СМЖ может быть ксантохромным, т. е. с характерной розовой или желтой окраской. Это связано с присутствием в ликворе трех красящих пигментов (оксигемоглобин, билирубин и метгемоглобин), образующихся в процессе распада эритроцита на составляющие его компоненты. Следовательно, свежая СМЖ, полученная при травматической пункции, не должна быть ксантохромной. Оксигемоглобин, высвобождающийся в процессе лизиса эритроцитов и имеющий розовую окраску, появляется примерно через 4 ч после травмы и исчезает из ликвора через 8—10 дней. Метгемоглобин имеет желтовато-коричневую окраску и образуется из крови, инкапсулированной в субдуральной или интрацеребральной гематоме. Билирубин появляется как при распаде эритроцитов, так и вследствие гипербилирубинемии. В первом случае он определяется примерно через 10 ч после попадания крови в ликвор и исчезает через 2—4 нед. Ксантохромия ликвора у недоношенных детей является нормой и свяана с незрелостью гематоэнцефалического барьера. Причиной ксантохромии может быть также гиперкаротинемия или значительное повышение белка в СМЖ (более 150 мг/дл). К бактериоскопическим исследованиям относятся: исследование материала из носоглотки, соскобы с кожного покрова, взятые на границе пораженных и здоровых зон, мазки крови (так называемая толстая капля), пунктаты обнаруженных элементов сыпи. В таких биологических пробах ищут, прежде всего, грамотрицательные кокки и ли же диплококки, которые размещены вне- и внутриклеточно. При этом бактериоскопическое выявление диплококков – это не этиологическое подтверждение диагноза, а только косвенное свидетельство о наличии в организме менингококковой инфекции. Общий анализ крови Посредством данного метода определяются: лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови), нейтрофилез (увеличение количества нейтрофильных гранулоцитов), сдвиг формулы лейкограммы влево, анэозинофилия (или отсутствие в периферической крови эозинофилов), повышенная СОЭ. 2.2 Уход за больными при менингококковой инфекции Больные генерализованными формами менингококковой инфекции нуждаются в постоянном внимании медицинской сестры. При менингококкемии нарушается питание кожи, у больных могут быстро образовываться пролежни. Таким больным медицинская сестра должна ежедневно проводить обтирания тела теплой водой с добавлением спирта. При наличии покраснения кожи ее протирают камфорным спиртом. В случае образования на коже участков некроза на них накладывается стерильная сухая повязка. Больным следует чаще менять белье, на постельном белье не должно быть складок. Нужно чаще менять положение больного в постели. Важен также хороший уход за полостью рта: язык, зубы, десны несколько раз в день протираются ватным тампоном, смоченным слабым дезинфицирующим раствором (например, 1 чайная ложка 2 % раствора гидрокарбоната натрия на стакан воды). У тяжелых больных менингококковой инфекцией развиваются повышенная чувствительность к свету, гиперестезия кожи, поэтому соблюдение охранительного режима в помещениях, где находятся такие больные, особенно важно. Медицинская сестра должна следить за мочеиспусканием, измерять количество мочи у больного, так как при этом заболевании нередко наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания. При уходе за больными менингококковой инфекцией медицинский персонал или ухаживающие родственники больного пользуются маской-респиратором. В период клинических проявлений больному назначается постельный режим. В период выраженных клинических проявлений: заболевания больным назначается лечебная диета № 2, в период выздоровления переходят на диету № 15. Диета №2 На завтрак: овсяная каша на молоке, кусочек сыра, яйцо всмятку, чай. На обед: мясной бульон с лапшой, жареные котлеты без панировки с пюре из моркови, кисель из фруктов. На полдник: настой из шиповника. На ужин: рисовый пудинг с подливой из фруктов, заливная рыба, чай. Перед сном: стакан кефира. Диета № 15 Первый завтрак - овсяная каша, фрукты, бутерброд с сыром и кофе. Второй завтрак - фруктовый салат. Обед - щи с мясом, рыба, тушенная с овощами, компот. Полдник - отвар ромашки, печенье. Ужин - тушеное мясо, картофельное пюре, чай. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Менингит - это тяжелое заболевание с высокой смертностью, которое требует от врача отделения неотложной помощи, умения быстро поставить диагноз и начать адекватное лечение. Течение менингита и исход болезни зависят: От своевременной диагностики на догоспитальном уровне и сроков госпитализации в профильный стационар; Низкое качество догоспитальной помощи обусловлено недостаточной настороженностью врачей первичного звена; Основной задачей в настоящее время является повышение качества последипломной подготовки врачей скорой помощи, поликлиник, приемных отделений непрофильных больниц; |