Местные расстройства кровообращения
 Скачать 272.12 Kb.
|
|
Местные расстройства кровообращения. Местные расстройства кровообращения возникают в результате заболевания артерий, вен и лимфатических сосудов. Этот процесс может возникнуть внезапно или протекать постепенно. В этой связи выделяют острую артериальную недоста- точность и хроническую; острую венозную недостаточность и хроническую. Как правило, последствия острого процесса во многих случаях являются причиной хронических заболеваний. Только поражение лимфатической системы протекает как хронический процесс. Острая артериальная недостаточность понятие собирательное, полиэтиологи- ческое. В это понятие входят тромбозы, эмболии, ранения артерий, сдавление их. Патогенез этих патологических состояний близок между собой. Их объединяет од- но внезапное неадаптированное нарушение питание тканей и органов в результате уменьшения или полного прекращения кровотока в магистральных или перифери- ческих артериях. В зависимости от развития коллатерального кровообращения, тя- жести первичного спазма артерий, протяженности их поражения, тяжесть и глуби- на нарушения при острой артериальной недостаточности может быть различной. Различают три степени тяжести острого расстройства артериального крово- снабжения (И.Н. Гришин, А.Н. Савченко, 1980 г.). 1. Абсолютная ишемия (декомпенсация кровоснабжения) – представляет наиболее тяжелую форму поражения. При этом виде ишемии, если не предприняты радикальные методы лечения, т.е. не восстановлен кровоток по магистральной артерии, наступают необратимые изменения в тканях. Абсолютная ишемия в своем развитии проходит три фазы: - фаза обратимых изменений – период абсолютной ишемии, когда восста- новление кровоснабжения может привести к полному восстановлению функций тканей и органов. Для конечностей период этой фазы равен 2-3 часам; - фаза нарастания необратимых изменений – этот период приблизительно равен 6-8 часам. Восстановление кровоснабжения в этот период приводит к частичному восстановлению функций неоднородных по структуре тка- ней конечности. При этом возникает тяжелая интоксикация организма в результате всасывания в кровь продуктов распада из погибших или поги- бающих участков ткани или извращенного обмена веществ. Эндотоксикоз может привести к анурии и тяжелым гемодинамическим сдвигам. - Фаза необратимых изменений – состояние биологической смерти тканей. 2 Восстановление кровоснабжения по магистральным артериям приводит всегда к тяжелой интоксикации, поэтому оно противопоказано. В эту фазу по неотложным показаниям выполняют операцию – удаление пораженно- го органа или ампутацию конечности. 2. Субкомпенсированное расстройство кровоснабжения – состояние ише- мии, при котором кровоснабжение сохраняется на критически низком уровне, недостаточном для сохранения полноценности функций поражен- ных тканей и органов. По своему клиническому течению субкомпенсированная ишемия близка к хронической артериальной недостаточности. Наиболее тяжелые изменения отме- чаются при этом виде острой ишемии в начальной стадии процесса, когда к орга- ническому препятствию кровотоку в артериях присоединяется первичный ангиос- пазм. В последующем он исчезает, и отмечается некоторое улучшение всех показа- телей кровообращения. При субкомпенсированной ишемии фактор времени не яв- ляется решающим в течение патологического процесса. 3. Компенсированная ишемия – характеризуется тем, что несмотря на пре- кращение кровотока по магистральным артериям и наличии первичного ангиоспазма, быстро развивается коллатеральный кровоток, и все призна- ки ишемии исчезают. Обычно функция органа или конечности полностью восстанавливается без каких-либо последствий. Приведенные расстройства кровообращения не следует считать периодами или стадиями одного процесса. С момента развития острой артериальной недоста- точности ишемия исходно может принять характер абсолютной ишемии, субком- пенсации или компенсации. Тем не менее возможны переходы из более тяжелой по форме ишемии в более легкую: абсолютная ишемия после интенсивного консерва- тивного лечения, особенно после снятия спазма коллатеральных сосудов, может перейти в субкомпенсировнную. И наоборот, в результате нарастания тромбоза и закупорки рядом расположенных бифуркаций компенсированная ишемия может перейти в субкомпенсированную или абсолютную (декомпенсированную). Из представленной закономерности вытекают два основных положения кон- сервативного лечения острой артериальной недостаточности: 1. Лечебные мероприятия должны быть направлены на перевод тяжелого расстройства (степени) кровоснабжения в более легкое. 2. Предупреждение усугубления патологического процесса – переход легкой степени ишемии в тяжелую. 3 Перевод более тяжелой степени ишемии в более легкую является основной предпосылкой благоприятного исхода при последующем хирургическом лечении. Диагностика. Каждая степень ишемии имеет характерную клиническую картину. Тем не менее кардинальным симптомом острой артериальной недоста- точности является исчезновение пульса на магистральных или периферических ар- териях. Клиническая характеристика различных степеней ишемии при острой арте- риальной недостаточности Фаза обратимых измене- ний Фаза нарастания необра- тимых изменений Необратимые изменения. Декомпенсированная ишемия Болевая реакция сменяет- ся полным исчезновением боли. Исчезает тактильная чувствительность. Кож- ные покровы бледные. Температура кожи снижа- ется. Движения в суставах пассивные, «вялые». Глу- бокая чувствительность нарушена. «Капиллярный пульс» отсутствует. Ос- циллограмма и реовазо- графия – прямые линии Болевая чувствительность в пораженной конечности отсутствует. Больной спо- коен. Выражены симпто- мы интоксикации. Кож- ные покровы холодные на ощупь, бледные. «Капил- лярный пульс» отсутству- ет. Осциллограмма и рео- грамма – прямая линия. Появляется тугоподвиж- ность в суставах. Болевая чувствительность в пораженной конечности отсутствует. Тактильная и глубокая чувствитель- ность исчезают. Выраже- ны симптомы токсикоза: неустойчивая гемодина- мика, учащение пульса. Выражена мышечная кон- трактура, на коже циано- тичные пятна (трупные пятна) Субкомпенсированная ишемия Больные беспокойны. Резко выражена болевая реакция в пораженной конечности. Все виды чувствительности сохранены. Движения в суставах активные. Кожные покровы бледные, снижена кожная температура. На осциллограмме – прямая ли- ния. На реовазограмме – снижение индекса кровенаполнения. «Капиллярный пульс» снижен Компенсированная ишемия Болевая реакция носит кратковременный характер. Постепенно (в течение1,5-2ч) цвет кожи, кожная температура нормализуется. «Капиллярный пульс» не изменен. На осциллограмме – прямая линия (результат отсутствия кровотока по магистраль- ной артерии). На реовазограмме – некоторое снижение индекса кровоснабжения. Важным симптомом в определении степени ишемии является наличие «ка- пиллярного пульса» – исчезновение белого пятна при надавливании пальцем на участок кожи пораженной конечности. Этот симптом наиболее четко выражен при надавливании на ногтевые пластинки пальцев рук и ног. Уровень поражения ко- нечности, локализация препятствия кровотоку в определенной степени ишемии 4 имеет относительное значение. Так, окклюзия бифуркации аорты может привести к субкомпенсированной ишемии. В то же время, закупорка подколенной артерии может стать причиной абсолютной ишемии стопы и голени. Таким образом, харак- тер течения патологического процесса во многом зависит от степени ишемии, а фактор времени играет важное значение только при абсолютной ишемии. Степенью ишемии обусловливается лечебная тактика, которая включает ре- шение организационных вопросов, консервативную терапию и хирургическое ле- чение. Лечение острой артериальной недостаточности, какого бы она ни была про- исхождения, должно быть направлено на снятие коллатерального спазма артерий и стабилизацию гемодинамики. Последнее особенно важно при ранении кровенос- ных сосудов и предусматривает возмещение кровопотери, назначение сердечных средств. При абсолютной ишемии в случае неэффективности консервативного лече- ния (в первые 1-2 часа от начала развития острой артериальной недостаточности) на первый план встают организационные вопросы: целесообразность вызова спе- циализированной бригады, транспортировка больного в специализированное отде- ление, транспортабельность больного по общему состоянию. Всякое промедление с организацией хирургического вмешательства при абсолютной ишемии приводит к непоправимым последствиям. В случае невозможности оказания специализирован- ной хирургической помощи в указанные сроки развития абсолютной ишемии ле- чащему хирургу предоставляется право по жизненным показаниям произвести хи- рургическое вмешательство с целью ликвидации острой артериальной недостаточ- ности. Именно этим и обосновывается необходимость знания всем практическим врачам хирургам основ хирургии сосудов. Консервативное лечение включает в себя назначение спазмолитиков (папаве- рина, никотиновой кислоты, внутривенное вливание новокаина), проведение ново- каиновых блокад: паранефральной или футлярной, воздействие на реологические свойства крови (введение реополиглюкина, полиглюкина). Все спазмолитики целе- сообразнее назначать внутривенно в виде смесей новокаина (0,5% - 200 мл), реопо- лиглюкина, никотиновой кислоты, но-шпы или папаверина. Хирургическим вмешательством предусматривается устранение причины острой артериальной недостаточности. При субкомпенсированной ишемии в первую очередь проводят консерватив- ное лечение, затем решают вопрос о транспортировке больного в специализиро- 5 ванное отделение (в случае транспортабельности) или вызове специализирован- ной ангиохирургической бригады. При компенсированной ишемии проводят комплекс консервативным меро- приятий. Вопрос об обязательности хирургического лечения в настоящее время дискутируется. В определении степени ишемии имеют значение функциональные и специ- альные методы исследования. Электротермометрия – определение кожной температуры. Измерение кожной температуры в динамике позволяет судить о течении патологического процесса. Термография – осуществляется с помощью «Тепловизора». Этот аппарат уже имеется во многих специализированных отделениях. Уменьшение теплоизлучения регистрируется на специальной бумаге, его исчезновение свидетельствует о разви- тии декомпенсации. Капилляроскопию проводят с помощью отечественного капилляроскопа М- 70А. Исчезновение, побледнение петель кровеносных сосудов на лимбах пальцев указывает на развитие ишемии. Осциллография дает информацию о состоянии магистрального кровотока. При последовательном ее проведении можно судить только об уровне закупорки артерий или сужении ее. О степени ишемии по этому методу судить трудно. Реография – наиболее точный метод регистрации ишемии. С ее помощью удается определить не только степень развития ишемии (увеличение или уменьше- ние электрического сопротивления тканей по мере поступления крови), но и ее уровень. Ангиография – введение контрастных веществ в артериальное русло при ус- ловии пульсации артерий. Данное исследование может провести хирург, владею- щий соответствующими навыками, в условиях, где имеется рентгеноустановка. С помощью ангиографии можно установить уровень окклюзии, степень развития коллатерального кровотока и предвидеть возможность реконструктивной опера- ции, провести дифференциальную диагностику между тромбозом и эмболией. На- личие склеротических изменений в стенке артерии наводит на мысль о тромбозе. Флоуметрия – определение объемного кровотока в артериях. Этот метод яв- ляется решающим в оценке эффективности проведенного хирургического вмеша- тельства. Основными причинами острой артериальной недостаточности являются эм- болия и тромбоз. 6 Под эмболией понимается острая закупорка артерий, аорты (чаще всего в какой-либо бифуркации) в результате заноса током крови тромбов или других ма- териальных частиц. Острый тромбоз артерий связан в основном с непосредственным поражением каким-либо патологическим процессом стенки кровеносного сосуда (атеросклероз, неспецифический артериит, ранение, сосудистый шов и сужение просвета арте- рии). Эмболии в 80-95% случаев наблюдаются при заболеваниях сердца с наруше- нием сократительной способности и сердечного ритма (пороки, инфаркт миокарда, острая и хроническая постинфарктная аневризма сердца, септический эндокардит). Образованию тромбов кроме нарушения центральной или периферической гемо- динамики способствует нарушение химизма крови, срывы равновесия в сверты- вающей и антисвертывающей системах крови. Тромботические массы могут обра- зоваться в предсердиях, желудочках сердца или непосредственно в магистральных сосудах. Продвигаясь с током крови, они закупоривают более узкие места артерий. Частота закупорки той или иной артерии зависит от ее диаметра и угла, под кото- рым отходит одна из магистралей. Более прямой угол отхождения в какой-то мере исключает тромбирование развилки. По этой причине можно объяснить то, что ре- же тромб задерживается в развилках отхождения почечных, мезентериальных, сонных артерий, артерий верхних кончностей. Почти в 70-80% случаев вклинива- ние тромба наступает в бифуркацию аорты и артерий нижних конечностей. Патоморфологией эмбола объясняется тяжесть клинического течения и срав- нительное наступление тяжелой степени ишемии. Закупоривая бифуркацию и нарушая гемодинамику дистальнее закупорки, тромб удлиняется, в периферических артериях – растут «хвосты», которые при- крывают возможные коллатеральные пути кровоснабжения. Поэтому в эмболе и различают тело эмбола и, как правило, два хвоста. Оставление последних во время операции служит причиной отрыва их и повторной эмболии, но только в более дистальном русле. При эмболии развиваются признаки различных степеней и уровней ишемии, довольно характерны для определенной локализации закупорки. Этот важный при- знак является основным в первичном или предположительном диагнозе эмболии той или иной развилки. С накоплением опыта диагностики и лечении эмболий усо- вершенствовался принцип точной или топической диагностики. В настоящее время установление локализации эмбола, кроме характерной ишемии конечностей, стро- 7 ится на логическом заключении. Еще используют, хотя и редко, ангиографиче- ские методы исследования. Функциональные методы направлены больше на уста- новление степени ишемии, нежели на локализацию тромба. Логический метод установления локализации закупорки строится на четком знании всех бифуркаций аорты и ее магистральных ветвей, доступным пальпации. Определение пульсации в двух смежных бифуркациях позволяет установить лока- лизацию эмбола. Например, имеется ишемия левой ноги (признак эмболизации). Установлено, что пульс ниже паховой связки сохранен и усилен, а на 5-6 см ниже паховой связки (место отхождения глубокой бедренной артерии) не определяется. Это же подтверждается отсутствием пульса на подколенной артерии. Данное со- поставление дает возможность логически установить диагноз эмболии бифуркации общей бедренной артерии, той или иной степени ишемии. В сомнительных случаях приходится применять ангиографию. Эмболия любой локализации в отличие от тромбоза всегда носит внезапный острый и наиболее тяжелый характер развития артериальной недостаточности. Тромбозы – развиваются в местах сужения просвета артерий каким-либо па- тологическим процессом, в большинстве случаев на почве атеросклероза. Поэтому контингент больных с тромбозом преимущественно пожилого и старческого воз- раста. В отличии от эмболии при тромбозах имеются предвестники ишемии: пере- межающаяся хромота, боли в конечностях. Как правило, многие больные длитель- ное время проводят то или иное лечение, что позволяет развиться коллатералям. Поэтому при наступлении острого тромбоза интенсивное консервативное лечение приводит к выраженной компенсации кровоснабжения конечностей или полному исчезновению признаков ишемии. Развитие абсолютной ишемии наблюдается ред- ко. Лечение эмболии и тромбозов имеет много общего. Как только устанавлива- ют острый тромбоз или эмболию, назначают комплекс консервативных мероприя- тий, прежде всего для перевода ишемии более тяжелой степени в легкую (принци- пы лечения острой артериальной недостаточности). В настоящее время современ- ным методом лечения эмболии является своевременное хирургическое вмешатель- ство с целью восстановления кровотока в пораженной артерии. Противопоказани- ем к такой операции являются необратимые изменения в конечности (третья фаза абсолютной ишемии). Удаление эмбола можно проводить путем непосредственного вскрытия про- 8 света артерии над телом эмбола (прямая эмболэктомия) или путем низведения его в более мелкие по диаметру артерии. Например, низведение эмбола из бифуркаций аорты в бедренную артерию. В настоящее время низведение эмбола осуществляют при помощи катетера Фогарти (балончиковый катетер). Операцию можно выпол- нять не только под общим, но и под местным обезболиванием. При этом чем про- ксимальнее находится эмбол, тем более показанным является применение местного обезболивания. С помощью катетера Фргарти можно произвести прямое или дис- тальное низведение эмбола и непрямое или проксимальное низведение тромба. Прямое низведение эмбола заключается в том, что в более дистальном отделе артерии в поперечном направлении производят артериотомию. Катетером Фогарти в проксимальном направлении пробуравливают тромб. Баллончик раздувает и лег- ким потягиванием в дистальном направлении эмбол смещают, размельчают и из- влекают через артериотомическое отверстие. Артерию промывают 0,5% раствором новокаина с гепарином (из расчета 5 тыс. ед. на 0,5 л. раствора новокаина), по 200- 300 мл в проксимальном и дистальном направлениях. Хорошая пульсация прокси- мального кровотока и наличие ретроградного тока крови – залог успеха эмболэк- томии. На артериотомическое отверстие накладывают обвивной шов атравматиче- ской сосудостой иглой. Непрямая эмболэктомия в отличие от предыдущей заключается в том, что ка- тетер Фогарти проводят в дистальном направлении, где вклинился тромб, и извле- кают последний путем проведения его в проксимальном направлении. Естествен- но, что эффективность такой эмболэктомии снижена. И тем не менее такой метод является наилучшим. Появление хорошего ретроградного кровотока свидетельст- вует о полном удалении «хвостов» эмбола и освобождении бифуркации артерии и ее ветвей. Подобные операции приходится проводить на бифуркациях подколен- ной и плечевой артерий. С появлением микрокатетеров Фогарти уменьшилось чис- ло манипуляций «низведения» эмбола в проксимальном направлении. Хирургическое лечение тромбозов – проблема более сложная. Это обуслов- лено повреждением стенки артерии, гиповолемией при травмах кровеносных сосу- дов в результате кровотечения, изменением химизма крови. Все эти факторы при- ходится учитывать при хирургическом лечении тромбозов. Хирургическим лечением тромбоза предусматривается попытка низведения тромба с помощью катетера Фогарти с целью раскрытия просвета артерии и пере- вода ишемии тяжелой степени в более легкую. В последующем решается вопрос о реконструктивной операции на артериях (имеется в виду возможность проведения 9 реконструкции, общее состояние больного, возраст и другие факторы). В случае неудачи низведения тромба часто приходится выполнять реконст- руктивные операции с эксплантацией, аутотрансплантацией, эндартерэктомию. Ес- тественно, исходы этих операций значительно хуже, чем только низведение тром- ба. К острой артериальной недостаточности могут привести разнообразные ра- нения периферических артерий, сопровождающиеся кровотечением либо контузи- ей стенки сосуда, что приводит к ишемии органов и тканей. Выраженность ишемии зависит от локализации повреждения и его распространенности. Хроническая артериальная недостаточность понятие широкое, объеди- няющее целый ряд самых различных заболеваний, различающихся по локализации и своему клиническому течению. Среди них лидирующее место занимают ишеми- ческая болезнь сердца и тромбоблитерирующие заболевания артерий нижних ко- нечностей. В этиологии хронической артериальной недостаточности нижних ко- нечностей преволируют облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндар- териит, болезнь Рейно. Различают три типа поражения артериального русла при хронической арте- риальной недостаточности: центральный, дистальный и тотальный (или смешан- ный). При центральном типе отмечается сегментарное поражение магистральных сосудов. При этом различают сужение просвета – стеноз их или полную обтурацию (окклюзию). Ведущим патогенетическим звеном в развитии хронической артериальной недостаточности при атеросклерозе и эндартериите является постепенная обтура- ция просвета артерии патологическим субстратом – атеросклеротическими бляш- ками при атеросклерозе; при эндартериите – разросшейся, утолщенной интимой сосуда. Патогенез облитерирующих атеросклероза и эндартериита в настоящее время изучены хорошо, однако этиология обоих заболеваний пока не выявлена. Остается непонятной причина возникновения их первых звеньев – отложения холестерина в стенке артерий и возникновения продуктивного воспаления. Клиническое течение облитерирующего атеросклероза и эндартериита также имеет свои особенности. Для облитерирующего атеросклероза типично начало за- болевания после 40-45 лет, характерен медленный прогрессирующий тип течения. В ранних стадиях заболевания больные отмечают хороший, хотя достаточно крат- 10 ковременный эффект от консервативного лечения. Для облитерирующего эндартериита характерен более молодой возраст паци- ентов (20-40лет). Заболевание нередко начинается после перенесенных инфекций, на фоне хронических воспалительных заболеваний. Типично рецидивирующее те- чение с периодами обострения и временной ремиссии. Сроки временного благопо- лучия между обострениями сравнительно быстро укорачиваются, и нередко насту- пает декомпенсация кровоснабжения конечности. В ряде случаев облитерирующий эндартериит может поражать артерии верхних конечностей, нередким является со- четание эндартериита с тромбангиитом вен нижних конечностей (болезнь Бюрге- ра). Симптоматика хронической артериальной недостаточности нижних конечно- стей независимо от уровня поражения артериального русла обусловлена той или иной стадией нарушения кровообращения. Выделяют три стадии ишемии: относи- тельная компенсация, субкомпенсация и декомпенсация. Отличительной особенностью стадии ишемии при хронической артериальной недостаточности от степени ишемии при остром нарушении артериального крово- обращения является переход одной стадии в другую по мере прогрессирования за- болевания, так стадия компенсации может перейти в субкомпенсацию, а в даль- нейшем в декомпенсацию, которая может длиться в течении нескольких лет. Дифференцировать стадии ишемии конечности при ХАН позволяют жалобы, данные осмотра конечности, данные функциональных методов кровообращения. В стадии относительной компенсации жалобы больного непостоянны, в ос- новном сводятся к повышенной утомляемости при ходьбе, чувство холода, онеме- ние в стопах. При осмотре определяется умеренная бледность конечности на сто- роне поражения, пораженная стопа холоднее здоровой на ощупь, определяется потливость ее после незначительной физической нагрузки. Данные функциональных методов исследования (осциллография, сфигмо- графия, реовазография) свидетельствуют о снижении основных показателей крово- тока до 30%. В стадии субкомпенсации кровотока появляется симптом перемежающейся хромоты – внезапные боли в икроножной мышце после прохождения расстояния (100 метров и более). Все ранее приведенные симптомы, характерные для стадии компенсации усугубляются и резко выражены. Данные функциональных методов обследования выявляют снижение показа- телей кровотока на 50-70%. 11 При декомпенсации появляются боли в покое. В начале они возникают пе- риодически, по мере прогрессирования заболевания болевой синдром становится постоянным, носит характер «нестерпимых» болей и заставляет больных спускать пораженную конечность с кровати, истощает больных. При осмотре конечность имеет бледную окраску, появляется цианоз пальцев стоп, мраморность, синюшность кожи. По мере прогрессирования заболевания появляются отек пальцев, стопы, трофические расстройства мягких тканей в виде язв и гангрены. Капиллярный пульс вялый, нередко не определяется вообще. Данные реова- зографии, сфигмографии, осциллографии и других функциональных методов сви- детельствуют о резко выраженном нарушении кровоснабжения (до 80-90%). Часто функциональные кривые носят характер прямой линии. Лечение тромбооблитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей включает в себя использование сосудорасширяющих средств, препаратов, улуч- шающих реологические свойства крови, физиотерапевтическое, санаторно- курортное лечение. При окклюзиях магистральных артерий осуществляют восстановительные операции на сосудах (эндартерэктомию, шунтирование, протезирование); при раз- вившейся гангрене – ампутация. |